王興強(qiáng)程宇琪王維戴南馮大鶯賴愛云徐健

三種教學(xué)法在我國(guó)內(nèi)科臨床教學(xué)中教學(xué)效果比較的網(wǎng)絡(luò)Meta分析

王興強(qiáng)1程宇琪2王維1戴南2馮大鶯1賴愛云1徐健1

目的 研究旨在比較我國(guó)內(nèi)科臨床教學(xué)中PBL、CBL和LBL 3種教學(xué)模式的教學(xué)效果。方法 采用網(wǎng)絡(luò)Meta分析思路，檢索了PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)和CBM數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于3種教學(xué)模式運(yùn)用于臨床教學(xué)的研究成果，按照Cochrane循證工作原則進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果 共檢索獲得了文獻(xiàn)96篇，篩選后納入研究24項(xiàng)研究（涉及1 996名醫(yī)學(xué)生，8個(gè)內(nèi)科學(xué)科室），文獻(xiàn)Jadad為2～4分，收斂性良好，非一致性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CBL和PBL教學(xué)法在提高醫(yī)學(xué)生理論成績(jī)、實(shí)踐操作能力、病歷書寫能力方面均優(yōu)于LBL教學(xué)法，而且CBL教學(xué)法的學(xué)生滿意度高于LBL教學(xué)法；理論成績(jī)和實(shí)踐操作能力的排序概率分析發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)組＞PBL教學(xué)組＞LBL教學(xué)組，但CBL教學(xué)組與PBL教學(xué)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 CBL和PBL教學(xué)法在我國(guó)內(nèi)科臨床教學(xué)中效果優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法，CBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法的教學(xué)效果仍需要更多證據(jù)支持和大樣本頭對(duì)頭研究加以證實(shí)。

PBL；CBL；臨床教學(xué)；網(wǎng)絡(luò)Meta分析

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)生的必修課，是醫(yī)學(xué)生進(jìn)階臨床的銜接課程，其教學(xué)質(zhì)量的好壞與臨床醫(yī)生的基本功息息相關(guān)。20世紀(jì)70年代之后，以問題為中心的教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL）、以案例為中心的教學(xué)模式（Case-based Learning，CBL）等新興教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)[1]。而且近幾年，這些新興教學(xué)模式教學(xué)效果評(píng)估的研究層出不窮，但對(duì)PBL和CBL教學(xué)法的效果進(jìn)行比較的研究較少。隨著統(tǒng)計(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)Meta分析成為了一種研究直接和間接證據(jù)的循證工具。本研究旨在尋找我國(guó)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中PBL、CBL和傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL）直接比較或間接比較的證據(jù)，并通過網(wǎng)絡(luò)Meta分析評(píng)價(jià)3種教學(xué)方法的教學(xué)效果，為今后醫(yī)科院校教學(xué)質(zhì)量提升提過參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）關(guān)于LBL、PBL、CBL直接比較的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials，RCT）；（2）國(guó)內(nèi)以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象的研究；（3）研究數(shù)據(jù)完備，必須包含結(jié)局指標(biāo)的一項(xiàng)以上數(shù)據(jù)；（4）研究是針對(duì)我國(guó)內(nèi)科學(xué)科室進(jìn)行的教學(xué)方法效果比較。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床護(hù)理專業(yè)；（2）研究對(duì)象為外國(guó)留學(xué)生或者規(guī)培生；（3）主要評(píng)價(jià)指標(biāo)缺失或沒有本研究所需的結(jié)局指標(biāo)；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或報(bào)道；（5）未提及基線情況，結(jié)果可比性不確切；（6）混雜因素較多；（7）綜述類文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)和CBM數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)檢索為主，手工檢索為輔。檢索時(shí)間截止至2016年5月，語言限定為中文和英文。中文主要檢索詞包括：傳統(tǒng)教學(xué)法或LBL、案例為中心的教學(xué)或CBL、以問題為中心的教學(xué)或PBL、實(shí)習(xí)、內(nèi)科學(xué)等；英文主要檢索詞為：Case Based Learning，Problem-Based Learning [Mesh] lecture-based Learning，internal medicine，education。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員根據(jù)考克蘭循證工作手冊(cè)獨(dú)立完成數(shù)據(jù)的提取和研究質(zhì)量評(píng)價(jià)，遇到分歧時(shí)提交研究組討論解決；數(shù)據(jù)按照ADDIS操作手冊(cè)錄入[2]。文獻(xiàn)質(zhì)量采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚評(píng)估工具Jadad量表作出評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用drugis官網(wǎng)提供的ADDIS 1.16對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，理論成績(jī)、實(shí)踐/操作考試成績(jī)、病歷書寫成績(jī)采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference， WMD）及其95%置信期間（confidence interval，CI）作為分析統(tǒng)計(jì)量，滿意度則計(jì)算比值比（odds ratio，OR）及其95%CI進(jìn)行合并。先使用節(jié)點(diǎn)分析模型（nodesplitting model）進(jìn)行非一致性檢驗(yàn)，然后采用一致模型（consistency model）進(jìn)行網(wǎng)絡(luò) Meta 分析獲得一致性結(jié)果和概率權(quán)重圖表（Rank probability）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

按照檢索策略進(jìn)行初步檢索共獲得文獻(xiàn)96篇，通過查重、閱讀文章題目和摘要后初步納入文獻(xiàn)30篇，閱讀全文后排除文章6篇（3篇未提及基線情況，2篇沒有數(shù)據(jù)和1篇規(guī)培生），最終對(duì)納入研究24項(xiàng)[3-22]，共涉及1 996例受試者。研究的基本信息和評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.2 網(wǎng)絡(luò)Meta分析結(jié)果

2.2.1 非一致性檢驗(yàn)及收斂性分析 在節(jié)點(diǎn)分析模型（node-splitting model）下，4個(gè)結(jié)局指標(biāo)的分析結(jié)果顯示，理論成績(jī)、實(shí)踐/操作考試成績(jī)、病歷書寫成績(jī)和學(xué)生的滿意度對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示4個(gè)結(jié)局指標(biāo)一致性良好。而且PSRF均接近1，收斂性良好。

2.2.2 一致性模型下Meta分析結(jié)果 （1）理論成績(jī)：由表2可知，與LBL組相比，PBL教學(xué)組的理論成績(jī)提高了3.12分，95%CI為（0.24，6.06），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CBL教學(xué)組的合并效應(yīng)指標(biāo)及其95%CI為4.70（-0.61，9.93），跨越無效線，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與PBL教學(xué)組相比，CBL教學(xué)組平均成績(jī)高出1.57分，但95%CI為（-4.10，7.17），跨越無效線，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

排序概率表則顯示，三種教學(xué)法對(duì)學(xué)生理論成績(jī)提高的貢獻(xiàn)從大到小分別為：CBL教學(xué)組＞PBL教學(xué)組＞LBL教學(xué)組。

表1 納入研究基本信息表

（2）實(shí)踐/操作考試成績(jī)：以LBL教學(xué)組為基線，CBL組的實(shí)踐或操作考試成績(jī)明顯升高，分?jǐn)?shù)高出6.15分，PBL組也明顯高出5.75分，CBL組和PBL組效應(yīng)指標(biāo)的95%CI分別為（1.43，10.93）和（2.51，8.92），而CBL教學(xué)組與PBL教學(xué)組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，95%CI跨越了無效線。三種教學(xué)法提高實(shí)踐/操作成績(jī)的效能大小分別為：CBL教學(xué)組＞PBL教學(xué)組＞LBL教學(xué)組。

（3）病歷書寫成績(jī)：PBL教學(xué)組與LBL教學(xué)組相比，分?jǐn)?shù)顯著提高了3.00分，95%CI為（1.51，4.59），而且CBL教學(xué)組也比LBL教學(xué)組分?jǐn)?shù)提高了2.97分，然而PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。概率排序表也提示，CBL教學(xué)法和PBL教學(xué)法排行第一的概率分別0.49和0.51，排名第二的概率分別為0.50和0.49，兩者概率差異很小。而網(wǎng)狀關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)法和PBL教學(xué)法直接比較的研究?jī)H僅1篇。

（4）滿意度評(píng)價(jià)：三種教學(xué)法中，滿意度最高的是CBL教學(xué)法，是LBL教學(xué)法的7.14倍（95%CI=3.37，15.36），其次是PBL教學(xué)法，滿意度是LBL教學(xué)法的4.99倍（95%CI=3.33，7.67）。而PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)在一致性模型下的擬合結(jié)果

3 討論

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生僅僅知道所有的診斷指標(biāo)，甚至背誦目前所有的已發(fā)表文獻(xiàn)都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因?yàn)槲墨I(xiàn)復(fù)習(xí)不能替代臨床思維和判斷力，所以作為診斷和治療的實(shí)際能力要比記憶信息的能力更為重要[23-24]。這就需要在臨床教學(xué)中運(yùn)用新興實(shí)用的教學(xué)方法提升醫(yī)學(xué)生的這種能力。

PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法是由西方國(guó)家傳入我國(guó)的教學(xué)模式，是一類需要教師根據(jù)教學(xué)要求有針對(duì)性地提出問題和病例，引導(dǎo)學(xué)生在解決問題和模擬臨床案例診治過程中受益的教學(xué)模式。這與北京協(xié)和醫(yī)院80年不變的大查房有著許多相似之處。

本研究顯示，PBL和CBL教學(xué)法提升醫(yī)學(xué)操作/時(shí)間能力、病歷書寫能力均優(yōu)于LBL教學(xué)法，而且PBL教學(xué)法還能提升學(xué)生理論課學(xué)習(xí)成績(jī)。雖然本研究納入的24項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究整體質(zhì)量不高，CBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法或LBL教學(xué)法直接比較的研究較少，但結(jié)果與國(guó)外的研究相一致，而且這兩種教學(xué)法非常受我國(guó)內(nèi)科科室實(shí)習(xí)生歡迎，值得在臨床教學(xué)中推廣。

[1] Chen J，Li Y，Tang Y，et al. Case-based learning in education of Traditional Chinese Medicine: a systematic review[J]. J Tradit Chin Med，2013，33（5）：692-697.

[2] Gert van Valkenhoef，Tommi Tervonen，Tijs Zwinkels，et al.ADDIS: A decision support system for evidence-based medicine[J].Decision Support Systems，2013，55（2）：459-475.

[3] 王飛. PBL教學(xué)法在精神科臨床教學(xué)的應(yīng)用[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2016，16（3）：199-200.

[4] 李彥明，何瑞利，程冠昌，等. PBL教學(xué)法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2015，27（8）：111-112.

[5] 王崴，陳策，高成閣. PBL教學(xué)法在七年制醫(yī)學(xué)生精神科臨床教學(xué)中的示范模式分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（6）：58-59.

[6] 達(dá)娜，崔蘊(yùn)文，梁杰. PBL教學(xué)模式在老年心血管科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（16）：7-8.

[7] 陳俊逾，陳耿，徐慶莉. 探討PBL教學(xué)法在精神科臨床教學(xué)的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（24）：154-155.

[8] 張龍，張海濱，甘舜進(jìn). PBL教學(xué)法在心內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015，15（72）：171，112.

[9] 李旭，周紅. 以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法在呼吸科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（23）：107-109.

[10] 楊東偉，劉新葉，池豪，等. PBL教學(xué)法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 科技視界，2016（2）：110.

[11] 吳憂，梁順利，張榮博，等. PBL教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)教學(xué)的實(shí)踐[J]. 浙江醫(yī)學(xué)教育，2016，15（1）：12-14.

[12] 王錦達(dá)，張華巍，陳思，等. 情景式PBL教學(xué)在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用及探索[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（1）：23-25.

[13] 趙美雷，王琳，宋詠梅，等. 基于案例的學(xué)習(xí)模式聯(lián)合知識(shí)傳授

型教學(xué)法在呼吸科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，14（5）：746-747.

[14] 姜綺霞，姚定康，梁春. CBL教學(xué)病例庫(kù)在心內(nèi)科五年制本科教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（5）：108-109.

[15] 唐建東，李清楚，康志強(qiáng). CBL教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中外企業(yè)家，2014（29）：128-129.

[16] 吳迪，李敏，張偉. CBL教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（16）：2460-2461.

[17] 董翔. 不同帶教模式在神經(jīng)內(nèi)科中的應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（22）：6-7.

[18] 張林明，亞金蓉，鐘蓮梅，等. PBL和CBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（22）：115-116.

[19] 關(guān)雪蓮，胡婧，畢勝，等. 神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)方法的效果分析[J]. 微量元素與健康研究，2016，33（2）：15-16.

[20] 劉紅，吳靜，林香春. PBL教學(xué)法對(duì)消化科實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（6）：61-64.

[21] 耿玉榮，李龍斌，古麗松，等. PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，21（15）：23-24.

[22] 李穎. 采用PBL教學(xué)法提高心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)效果[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（11）：17，55.

[23] 徐健，程宇琪，呂昭萍，等. PBL教學(xué)法在風(fēng)濕免疫科臨床教學(xué)中的嘗試及探討[J]. 云南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2013，33（3）：74-78.

[24] 于濤，吳茸茸. 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)模式引入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的可行性：系統(tǒng)綜述與Meta分析[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（5）：1-3.

A Network Meta-analysis of the Effect of Three Kinds of Teaching Strategies in Medical Clinical Education in China

WANG Xingqiang1CHENG Yuqi2WANG Wei1DAI Nan2FENG Daying1LAI Aiyun1XU Jian11 Department of Rheumatology and Immunology, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650032, China, 2 Department of Psychiatry

Objective To compare the effects of Case-based Learning (CBL), Problem-based Learning (PBL) and Lecture-based Learning (LBL) in medical clinical education in china. Methods Based on the methods of network Meta-analysis, we searched the PubMed, CNKI, WanfangDatabase, VIP and CBM database for three kinds of teaching strategies and dealt it with standard way. Results A total of 96 relevant papers were retrieved. There are 24 papers left after screening (including 1 996 students and 8 internal medicine departments). The jadad score is 2 ～ 4 and nodesplitting model is on significant (P ＞ 0.05). CBL and PBL are better than LBL in enhancing medical students' achievement theory, practical ability and the ability to write medical records, and the students' satisfaction of CBL teaching method was higher than that of LBL teaching method. Besides, the rank probabilities of achievement theory and practical ability reveal that CBL teaching group ＞ PBL teaching group ＞ LBL group teaching. But it is no significant compared CBL with PBL (P ＞ 0.05). Conclusion CBL and PBL is better than LBL in medical clinical education in china, and there are no enough evidence to compare CBL to PBL.

Case-based Learning, Problem-based Learning, Clinical education, Network Meta-analysis

R642

A

1674-9308（2016）32-0019-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.010

云南省高等學(xué)校卓越青年教師特殊培養(yǎng)項(xiàng)目（6011418007）

基金項(xiàng)目：昆明醫(yī)科大學(xué)校級(jí)教研教改項(xiàng)目（2014JY-Y-036）

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南 昆明650032；2 精神科

徐健，E-mail：jianxu777@126.com