楊永濤，王明帥，范正洋，張廷龍，任仰光，徐勤利，趙寶林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 脊柱外科,吉林 長春130033)

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*通訊作者

自發(fā)性胸腰段椎管內(nèi)硬膜外血腫1例

楊永濤，王明帥，范正洋，張廷龍，任仰光，徐勤利，趙寶林*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 脊柱外科,吉林 長春130033)

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫 (spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)指病因不明、非醫(yī)源性和創(chuàng)傷因素所致的血液在椎管內(nèi)硬膜外腔非特異性聚集。臨床罕見，多進(jìn)展迅速， 常因?qū)υ摬≌J(rèn)識不足而延誤治療，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，預(yù)后較差，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能的永久性損傷[1]。我院收治1例自發(fā)性胸腰段硬膜外血腫患者，報道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，因“腰背部疼痛伴雙下肢無力4 d”于2014年11月2日由外院轉(zhuǎn)入我院。 患者4 d前無明誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，程度劇烈，無明顯放射痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科就診，行腰椎MRI+增強(qiáng)檢查提示：“T11、T12椎體水平后方脊髓外椎管內(nèi)橢圓形稍長T1稍長T2異常信號影，增強(qiáng)掃描，病灶不均勻強(qiáng)化。椎管內(nèi)脊膜瘤？”(圖1a-b)，給予激素、甘露醇脫水及營養(yǎng)神經(jīng)治療，疼痛有所緩解，但雙下肢較之前活動障礙，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院，患病以來，大小便正常?；颊呒韧姆款潉硬∈罚L期口服華法林，無明顯外傷史及家族遺傳病史。轉(zhuǎn)入我院后查體脊柱正常生理彎曲，腰背部明顯的壓痛、叩擊痛，四肢及軀體感覺正常，未查及軀體感覺平面，四肢肌力均5級，雙下肢肌張力正常，無感覺減退區(qū)域，四肢腱反射正常引出，雙側(cè)的霍夫曼征陰性，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，F(xiàn)rankel神經(jīng)功能E級。入院后診斷為“胸腰段自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫”。化驗?zāi)Ｒ?guī)，結(jié)果：PT、R、INR增高，PA降低。入院后繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，未繼續(xù)使用激素及脫水藥，欲擇期行手術(shù)清除血腫，但入院后3 d，手術(shù)前一天給予復(fù)查腰椎MRI+增強(qiáng)示：T11、T12后方血腫較上次檢查時明顯減小，且由橢圓形變?yōu)殚L條狀(圖2a-b)，且患者感腰背部及雙下肢癥狀較入院時明顯減輕，遂改為繼續(xù)行保守治療。2 d后患者出院，一月后復(fù)查腰椎MRI，T11、T12椎管內(nèi)硬膜外血腫基本消失(圖3a-b)。隨訪1年余，未再出現(xiàn)腰背部及雙下肢癥狀，神經(jīng)功能基本正常。

2 討論

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫是臨床上罕見的疾病，其發(fā)生率 1/100 萬，占椎管內(nèi)占位性疾病的0.3%-0.9%[2]，該病好發(fā)于頸胸段脊髓，腰段脊髓發(fā)病較少見[3]。其起病隱匿，一經(jīng)發(fā)病多進(jìn)展迅速。Jackson于1896年首次報告了該病，一直以來對于該病病因尚無統(tǒng)一定論。筆者認(rèn)為導(dǎo)致該病的原因主要有高血壓 、血管畸形、腫瘤以及抗凝藥物等的使用。該例患者因長期服用華法林，可能是導(dǎo)致本次發(fā)病的主要原因。

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫根據(jù)血腫形成的速度、對脊髓的壓迫程度以及壓迫的位置可出現(xiàn)比較典型的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為血腫出現(xiàn)部位劇烈的根性疼痛，繼而出現(xiàn)病變部位以下的運(yùn)動感覺障礙，最后累及括約肌功能，一般運(yùn)動受累要較感覺出現(xiàn)的早且嚴(yán)重[4]。

MRI平掃+增強(qiáng)是診斷SSEH的確切手段，也有CT診斷SSEH的文獻(xiàn)報道，但與MRI相比缺乏特異性， MRI可清楚的顯示血腫的位置、大小以及相應(yīng)部位的脊髓受壓情況[5]。 根據(jù)出血時間不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的信號變化，以T2WI更具特征性：超急性期(<24 h)：T1加權(quán)像呈等信號，T2加權(quán)像呈高信號；急性期(1-3 d)：T1加權(quán)像呈等信號，T2加權(quán)像呈低信號；亞急性早期(3-7 d)：T1加權(quán)像呈高信號，T2加權(quán)像呈低信號；亞急性晚期(7-14 d)：T1、T2加權(quán)像均為高信號；慢性期(>14 d)：T1、T2加權(quán)像均為高信號，增強(qiáng)掃描還可表現(xiàn)為血腫周邊條帶樣強(qiáng)化[6]。

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫是臨床少見的急癥，血腫壓迫如不及時處理可致脊髓不可逆性損傷。一直以來主流的觀點為，一旦確診就盡快采取積極的手術(shù)干預(yù)，清除血腫以解除對脊髓神經(jīng)的壓迫，發(fā)病后12 h以內(nèi)是行手術(shù)治療的最佳時機(jī)，以期最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能[7]。對于像本例患者這樣血腫明顯但癥狀較輕且神經(jīng)損傷不明顯者應(yīng)復(fù)查MRI+增強(qiáng)，警惕血腫是否較之前吸收變小，避免倉促的依據(jù)發(fā)病時的MRI就行手術(shù)治療，在給患者可能帶來相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥的同時也造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。Priest于1935年第一次報道了SSEH的保守治療，也有學(xué)者陸續(xù)報道了SSEH保守治療的病例。因胸腰段以下椎管內(nèi)徑相對較大，脊髓或馬尾神經(jīng)向前活動的空間較大，結(jié)合本例患者及相應(yīng)的文獻(xiàn)報道，符合以下情況者可試行保守治療：(1)患者癥狀較輕，神經(jīng)功能尚可，F(xiàn)rankel分級為E級；(2)雖然癥狀相對較重，F(xiàn)rankel分級為D級，但神經(jīng)功能正處于逐漸恢復(fù)且MRI示血腫有吸收趨勢者；(3)合并其它方面的疾病，具有明顯手術(shù)禁忌者[8]。SSEH的保守治療主要包括：(1)去除血腫發(fā)生的誘因：因SSEH的發(fā)生主要是因為椎管后方靜脈血管壓力過大破裂所致，所以應(yīng)盡量不做可致胸腹腔壓增高的動作，長期接受抗凝治療的患者可暫停服用抗血小板藥物，本例患者入院后停用抗血小板藥物，一周后凝血常規(guī)恢復(fù)正常，可能與血腫未進(jìn)一步增大有關(guān)。(2)積極的藥物治療：包括激素、脫水藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。亦有學(xué)者報道過高壓氧治療對SSEH患者脊髓神經(jīng)恢復(fù)的作用。(3)康復(fù)治療：對于神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯者，可進(jìn)行積極的神經(jīng)功能康復(fù)治療。在以上保守治療的同時，應(yīng)密切觀察病情變化，提前做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展可及時行血腫清除以避免因一味的觀察、等待而導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損害。

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