李慈春，謝 堅(jiān)，夏秀宏，王曉瓊，貝立民

經(jīng)驗(yàn)交流

分段縱切不對(duì)稱V字剝?cè)g(shù)治療重度混合痔

李慈春1，謝 堅(jiān)2，夏秀宏1，王曉瓊1，貝立民1

外剝內(nèi)扎術(shù)；縱切術(shù)；重度混合痔

2012年10月—2014年10月，我們采用分段縱切不對(duì)稱V字剝?cè)g(shù)治療外痔為主的重度混合痔，收到較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共122例，按手術(shù)時(shí)間先后順序隨機(jī)分為治療組64例和對(duì)照組58例，治療組男34例，女30例；年齡28～71歲，平均51歲。對(duì)照組男32例，女26例；年齡25～73歲，平均53歲，患者一般資料比較無(wú)顯著差異。兩組均有便血、脫出、肛緣贅物反復(fù)發(fā)作腫痛等癥狀，查體均見(jiàn)外痔部分呈不規(guī)則環(huán)狀相連，或多個(gè)巨大痔核隆起，齒線、肛管皮膚及肛墊環(huán)狀下移甚至脫出，呈外痔表現(xiàn)突出的環(huán)狀混合痔[1]。治療組伴脫垂性內(nèi)痔52例，其中Ⅲ度脫垂39例，Ⅳ度脫垂13例；肛乳頭肥大（瘤）40例；急性嵌頓發(fā)作6例；糖尿病8例。對(duì)照組伴脫垂性內(nèi)痔48例，其中Ⅲ度脫垂38例，Ⅳ度脫垂10例；肛乳頭肥大（瘤）35例；急性嵌頓發(fā)作5例；糖尿病7例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 治療組采用分段縱切不對(duì)稱V字剝?cè)g(shù)。于肛緣外痔核突起明顯處側(cè)方或痔核之間自然凹陷處縱行切開(kāi)，上端達(dá)齒線上0.5 cm，下端達(dá)痔核下緣外約1 cm，深度達(dá)肛墊下層。切開(kāi)后可見(jiàn)皮下痔組織向一側(cè)外翻，提起痔核外翻一側(cè)痔組織及下移肛墊，于皮下潛行分離，剝離至齒線上0.5～1.0 cm。盡量避免損傷肛墊下肌肉組織。同側(cè)皮膚自遠(yuǎn)端切口斜向上細(xì)條形切開(kāi)達(dá)肛緣外，切口角度約15°～30°，形成不對(duì)稱V字形切口。自肛緣完整鉗夾痔核根部，適度調(diào)整皮膚斜切口高度。以鉗夾后下段皮膚拉平而不緊繃為度，7號(hào)絲線自鉗下貫穿，

8字縫扎牢固，切除部分痔體殘端。切口另一側(cè)皮膚不予切除。同法處理其余體積較大痔核。聯(lián)合PPH治療30例。伴肛乳頭肥大（瘤）者同時(shí)予以切除。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，聯(lián)合PPH治療28例[2]。

伴糖尿病者均于空腹血糖為8 mmol/L以下施行手術(shù)。聯(lián)合PPH者先進(jìn)行吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)，再按各組方法處理外痔部分。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1度，輕度疼痛，可忍受，輕度影響睡眠，無(wú)需服用止痛藥物，評(píng)分1分；2度，中度疼痛，表情痛苦，影響睡眠或日常工作，需口服止痛藥，評(píng)分2分；3度，重度疼痛，劇烈疼痛不能忍受，坐臥不寧，嚴(yán)重影響睡眠或日常生活，口服止痛藥無(wú)效，需肌注杜冷丁或酮絡(luò)酸氨丁三醇針，評(píng)分3分。

肛緣水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：肛門周圍無(wú)水腫，評(píng)分1分；肛門周圍水腫范圍不超過(guò)1/4肛周，評(píng)分2分；肛門周圍水腫范圍超過(guò)1/4不超過(guò)1/2肛周，評(píng)分4分。

術(shù)后創(chuàng)面面積、肛門狹窄、創(chuàng)緣修剪、精細(xì)排便功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面平均面積＜2.0 cm2；2.0～4.0 cm2；＞4.0 cm2。肛門狹窄評(píng)分：肛管直徑不小于2 cm，可容大號(hào)肛門鏡，食指指檢肛管輕微緊張感；肛管直徑1.5～2.0 cm,可容中號(hào)肛門鏡，食指指檢組織牽拉疼痛明顯；肛管直徑＜1.5 cm，容小號(hào)肛門鏡，食指指檢疼痛劇烈，需物理或手術(shù)擴(kuò)肛。創(chuàng)緣修剪評(píng)分：創(chuàng)緣結(jié)締組織輕度增生，無(wú)需修剪，遺留小突起或贅皮；創(chuàng)緣結(jié)締組織增生明顯，需局麻切除或結(jié)扎，否則明顯影響肛門外觀；創(chuàng)緣增生結(jié)締組織嚴(yán)重影響肛門外觀，痔核殘留較大，需再次手術(shù)。肛門精細(xì)排便功能評(píng)分：肛門對(duì)腸氣控制減弱，排氣次數(shù)較術(shù)前明顯增加；肛門對(duì)腸氣、腸液、稀便控制均明顯減弱，頻繁污染內(nèi)褲；肛門對(duì)成形大便不能控制。以上觀察指標(biāo)均分別評(píng)分2分；4分；6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在術(shù)后1、7、14 d疼痛及肛門下墜感等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后肛緣水腫、創(chuàng)面面積、精細(xì)排便功能、肛門狹窄、二次手術(shù)（修剪）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組術(shù)后水腫分值比較（±s）

表1 兩組術(shù)后水腫分值比較（±s）

組別治療組對(duì)照組P值n 64 58術(shù)后第1 d 0.25±0.982 0.586±0.227 0.045術(shù)后第7 d 1.124±0.616 1.517±0.853 0.01術(shù)后第14 d 0.887±0.334 1.448±0.735 0.029

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面面積、肛門狹窄、創(chuàng)緣修剪、精細(xì)排便功能比較（±s）

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面面積、肛門狹窄、創(chuàng)緣修剪、精細(xì)排便功能比較（±s）

組別治療組對(duì)照組P值n 64 58創(chuàng)面面積2.09±1.13 4.21±2.68 0.035肛門狹窄2.13±1.07 3.95±1.56 0.037創(chuàng)緣修剪1.78±0.55 3.17±1.44 0.028精細(xì)排便2.21±1.09 3.34±1.12 0.046

3 討論

3.1 治療組操作要點(diǎn) 手術(shù)切口皮膚切除面積要盡量少，僅沿切口邊緣切除細(xì)長(zhǎng)條形，以鉗夾后無(wú)明顯褶皺為度。結(jié)扎時(shí)先緩慢松開(kāi)血管鉗再逐漸緊線，而非先緊線后松鉗。如此操作能使保留皮膚松緊程度恰好合適，實(shí)際效果可使松弛的皮膚上提拉平。鉗夾時(shí)邊松鉗邊緊線的操作是皮膚平整而不緊繃的關(guān)鍵。該操作有部分肛管下方皮膚被上提結(jié)扎，理論上分析可能會(huì)增加患者的疼痛癥狀，但觀察下來(lái)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析，可能與內(nèi)痔及肛管長(zhǎng)期下移后齒線移行區(qū)下移，組織內(nèi)神經(jīng)分布相應(yīng)發(fā)生改變有關(guān)，即植物神經(jīng)支配區(qū)域下移，致局部疼痛感覺(jué)減輕。所以，即使結(jié)扎到少量肛緣皮膚，也未明顯增加患者疼痛程度。

3.2 切口間皮瓣保留技巧 治療組結(jié)扎痔核切口呈不對(duì)稱V字形，其中較長(zhǎng)縱行切口一側(cè)皮膚組織完整，而另一側(cè)皮膚切除僅達(dá)肛緣外，結(jié)扎后周圍皮膚提拉平整，易于保留，意味著各相鄰切口間皮瓣保留更多。據(jù)肉眼觀察，治療組切除皮膚面積僅為對(duì)照組的1/2～3/5，意味著所保留皮膚面積明顯增加，而切口面積縮小約2/5，術(shù)后可見(jiàn)切口呈細(xì)縫狀或較小V形。

3.3 防止術(shù)后肛門狹窄的技巧 手術(shù)過(guò)程中反復(fù)以食指觸摸探查，對(duì)牽拉明顯的組織輕微縱行離斷皮膚及皮下肛墊，松解至平整再結(jié)扎痔核根部，通常無(wú)需損傷肌肉組織，亦無(wú)需行括約肌離斷。這樣可避免肌肉組織損傷過(guò)大過(guò)深，防止術(shù)后疤痕攣縮導(dǎo)致肛門狹窄，也可避免因操作不當(dāng)使黏膜或肛管皮膚牽拉致術(shù)后肛門表層組織狹窄。邊觸診邊操作的手術(shù)方法，值得肛腸科醫(yī)生細(xì)心體會(huì)和積累經(jīng)驗(yàn)。

3.4 討論 痔瘡手術(shù)的理想目的為徹底切除所有痔組織而不引起術(shù)后并發(fā)癥。不幸的是，這常是不能實(shí)現(xiàn)的目的。失敗的部分原因是因?yàn)楦毓軈^(qū)域的手術(shù)未能在許多普通外科訓(xùn)練中得到優(yōu)先考慮。另一個(gè)因素可能為外科痔切除術(shù)常由缺乏經(jīng)驗(yàn)的新手執(zhí)行[3]。尤其重度或環(huán)狀混合痔手術(shù)難度更大，對(duì)醫(yī)生手術(shù)技巧的要求更高，很多年輕醫(yī)生手術(shù)效果常常不夠理想，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)給病人帶來(lái)新的困擾。因此，想要實(shí)現(xiàn)接近完美的手術(shù)效果，需要臨床醫(yī)生長(zhǎng)期積累經(jīng)驗(yàn)，不斷探索和改進(jìn)術(shù)式。重度混合痔是不可能自行恢復(fù)的病理性肛墊下移及組織增生，從臨床體征來(lái)看多數(shù)有手術(shù)必要，其治療主要以手術(shù)為主，藥物保守治療效果欠佳[4]。長(zhǎng)期以來(lái)公認(rèn)的傳統(tǒng)手術(shù)“外剝內(nèi)扎術(shù)”是較為理想的手術(shù)方法，但該術(shù)式易導(dǎo)致肛管皮膚缺損過(guò)多，術(shù)后疼痛較重，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)肛門功能影響較大，同時(shí)并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。自1975年學(xué)者Thompson首次提出“肛墊下移學(xué)說(shuō)”這一痔的現(xiàn)代概念以來(lái)，針對(duì)痔的治療觀念及方法不斷改進(jìn)[5]。1998年Longo教授在肛墊下移學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上提出痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）治療重度混合痔，該方法能在緩解痔病的的情況下，很好地保留肛墊及肛管移行區(qū)的結(jié)構(gòu)，對(duì)肛門功能有更好的保護(hù)。筆者經(jīng)過(guò)10余年的手術(shù)遠(yuǎn)期觀察，PPH僅對(duì)重度內(nèi)痔為主的混合痔及伴有直腸黏膜脫垂者具有明顯優(yōu)勢(shì)，而對(duì)以外痔為主或肛管皮下靜脈叢嚴(yán)重增生的環(huán)狀或巨大混合痔非理想術(shù)式選擇。對(duì)于該類重度外痔或肛管皮下靜脈叢明顯環(huán)狀曲張的患者，如果手術(shù)切除不完全，則必然導(dǎo)致術(shù)后水腫明顯，痔核殘留。而追求手術(shù)徹底則肛管皮膚損傷及創(chuàng)面面積極大，愈合緩慢，增加患者痛苦，并且容易導(dǎo)致肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。筆者曾在文獻(xiàn)上看到多家醫(yī)院采用分次手術(shù)的方法處理，但這樣會(huì)增加患者身體和精神上的雙重痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低療效滿意度。絕大多數(shù)患者都期望一次手術(shù)徹底解除癥狀，不愿接受痔核殘留或復(fù)發(fā)而二次手術(shù)。手術(shù)后疼痛將對(duì)機(jī)體產(chǎn)生短期和長(zhǎng)期的不利影響，可能引起心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝的改變，導(dǎo)致免疫力下降，甚至產(chǎn)生精神心里改變[6]。通過(guò)改良傳統(tǒng)術(shù)式，采用不對(duì)稱V形皮膚切口及皮下痔核潛行剝離的方法，既有效保留了盡量多的肛管皮膚，又徹底清除了病理肛墊。如果切除的組織過(guò)多，術(shù)后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄[7]。該改良的手術(shù)方法操作原理近似于pph，但位置下移于齒線以下區(qū)域，較好地保護(hù)了肛管皮膚，近似于肛管皮下痔核切除，術(shù)后使脫垂內(nèi)痔及下移肛墊去除，使松弛的肛管及肛緣皮膚向上提拉保留，去除的部分主要是下移的肛墊和病理性增生的內(nèi)痔黏膜，避免了皮膚過(guò)度損傷，使肛管及肛門外緣皮膚保留較多，不僅減輕了手術(shù)對(duì)肛門功能的影響，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥，并且對(duì)肛門外觀有修復(fù)美容的作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科學(xué)雜志，2006,9(5):177-180.

[2]李春雨.實(shí)用肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:149.

[3]Marvin L.Corman（呂厚山主譯）.結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:155-157.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科學(xué)雜志，2006,9(5):177-180.

[5]汪建平，黃美近.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在中國(guó)開(kāi)展的概況[J].中華胃腸外科雜志，2004,7（4）：258-259.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26（3）：66-67.

[7]高原，馬富民.混合痔手術(shù)方式的探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008,4 (5):57-58.

（收稿：2015-08-26 修回：2016-05-06）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+8

A

1007-6948(2016)04-0402-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.030

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)肛腸科（昆明 650101）

2.云南省第一人民醫(yī)院肛腸科（昆明 650032）