潘 靜 馬 威 管競環(huán)

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名老中醫(yī)藥專家管競環(huán)工作室,武漢,430022)

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中醫(yī)內(nèi)科疾病五臟分類的臨床意義

潘 靜 馬 威 管競環(huán)

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名老中醫(yī)藥專家管競環(huán)工作室,武漢,430022)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中絕大部分中醫(yī)內(nèi)科疾病按照五臟體系進行分類論述,而肢體經(jīng)絡(luò)和氣血津液病證則分別按照病變部位和病因病機獨立成篇單獨論述。中醫(yī)內(nèi)科疾病所選代表方劑都是以古代經(jīng)方為主,方中多數(shù)藥物歸經(jīng)均在五臟范圍之內(nèi),將疾病臟腑定位與藥物歸經(jīng)結(jié)合起來,臨床上一旦確定了疾病的臟腑定位,則該疾病治療藥物原則上都在相應(yīng)臟腑歸經(jīng)的范圍內(nèi)進行選擇,可以增強臨床用藥的靶向性。氣血津液疾病根源在于臟腑的功能失調(diào),應(yīng)該也歸屬于五臟分類中,更利于疾病定位歸經(jīng)用藥。

中醫(yī)內(nèi)科病證;五臟分類法;臨床意義

現(xiàn)行教科書《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》根據(jù)臟腑的生理功能和病理變化,將絕大部分中醫(yī)內(nèi)科疾病按照肺系、心系、脾胃系、肝系、腎系的五臟體系進行分類論述,沿用古人臟腑定位分類方法,而肢體經(jīng)絡(luò)和氣血津液病證則分別按照病變部位和病因病機獨立成篇單獨論述。近10年來我們課題組在疾病五臟分類歸經(jīng)方面作了一系列研究,結(jié)合前人理論,發(fā)現(xiàn)內(nèi)科疾病五臟分類意義重大,從而提出《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》疾病五臟分類法的觀點,以供中醫(yī)同仁探討研究。

1 中醫(yī)內(nèi)科疾病五臟分類的歷史淵源

內(nèi)科疾病五臟分類的基礎(chǔ)是藏象學(xué)說,早在春秋戰(zhàn)國時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)就有記載,《內(nèi)經(jīng)》認為五臟六腑是一個整體。人體五臟為五大系統(tǒng):肝系統(tǒng)包括肝、膽、筋、目、爪;心系統(tǒng)包括心、小腸、血脈、舌、面;脾系統(tǒng)包括脾、胃、肉、口、唇;肺系統(tǒng)包括肺、大腸、皮、鼻、毛;腎系統(tǒng)包括腎、膀胱、骨髓、耳、發(fā)。每個系統(tǒng)都有臟與腑與器官體表的表里,即臟腑表里相合,臨床用通大腸而瀉肺中實熱,利小腸而治心火上炎,治脾胃病“實則瀉陽明,虛則補太陰”等法皆是臟腑相合理論的具體運用。五臟間的生克關(guān)系也是整體關(guān)系的體現(xiàn),可以通過調(diào)整某一臟來增損其他的臟腑“虛者補其母,實則瀉其子”,這也是臟腑整體觀的利用。

《素問·至真要大論》中的病機十九條綜合了病因、病位、病性等諸要素,其突出特點是明確了疾病與五臟之間的相互關(guān)系。強調(diào)疾病診治的關(guān)鍵問題,是先“定位”[1]即首先確定疾病所屬五臟(六腑),如“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝;諸寒收引,皆屬于腎;諸氣膹郁,皆屬于肺;諸濕腫滿,皆屬于脾;諸熱瞀瘛,皆屬于心”。分別將具有風(fēng)、寒、氣、濕、熱等性質(zhì)的疾病與肝、腎、肺、脾、心等臟相對應(yīng)。又因肺主氣,司呼吸,主肅降,居上焦,“諸氣膹郁,皆屬于肺”“諸痿喘嘔,皆屬于上”,故上氣咳嗽之病位在肺,后世遵循病機十九條明確的病位,將咳嗽上氣通用藥的歸經(jīng)一并確定為肺(手太陰)[2]病機十九條通過明確疾病的五臟病位,并將臟腑定位作為闡明疾病病機的重要組成部分,為后世認識疾病和指導(dǎo)用藥奠定了理論基礎(chǔ)。

至漢代張仲景《傷寒雜病論》繼承《內(nèi)經(jīng)》精華,創(chuàng)立六經(jīng)辨證理論體系,成為中醫(yī)辨證論治的診療原則沿用至今,《傷寒論》的辨證論治的物質(zhì)基礎(chǔ)是“六經(jīng)”。六經(jīng)概括了手足十二經(jīng),內(nèi)屬于臟腑,六經(jīng)分證方法,包括了臟腑和八綱的辨證內(nèi)容,用以反映病位、病理、病性、正邪、治療宜忌等一系列問題,其中的經(jīng)證和臟腑證即是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的一部分,疾病分類已經(jīng)明確按臟腑經(jīng)絡(luò)來歸類,與之相應(yīng)的方劑也就有明顯的歸經(jīng)了。其中有大量篇幅描述六經(jīng)的傳經(jīng),“合病”“并病”“直中”,體現(xiàn)了臟腑經(jīng)絡(luò)相互影響作用的中醫(yī)辨證論治臟腑整體觀在臨床病理上的經(jīng)典總結(jié)。后世的八綱辨證、三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證都是在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上創(chuàng)立的。明清以來,臟腑辨證尤為常用,所以藥物的歸經(jīng)也就直接在臟腑名稱后加上“經(jīng)”字,稱為歸心經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)等?，F(xiàn)代的一些中藥書籍,其定位歸經(jīng)則皆以五臟六腑命名[3]。臟腑不但是認識人體生理功能的核心,同時也是辨別疾病的重要依據(jù),所以臟腑可反映疾病受病的部位。雖然歷代醫(yī)家各自從不同的角度認識歸經(jīng),用不同的方法去認識疾病,確定病變的部位,但最終均統(tǒng)一到臟腑辨證中去,因為歸經(jīng)所指的臟腑經(jīng)絡(luò)、部位器官是一個有機聯(lián)系的整體,臟腑的病證也可包括經(jīng)絡(luò)的病證,每個疾病必有所屬臟腑歸經(jīng)[4]。

我們從歷年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材版本的演變也可以看到,臟腑歸經(jīng)理論對中醫(yī)疾病分類的影響:早期版本各論的病名并沒有按六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、臟腑經(jīng)絡(luò)等進行疾病歸類,而是籠統(tǒng)以病因分類為外感疾病和內(nèi)傷雜病,但是都有單獨章節(jié)論述各臟腑病機病證。而從近20年以來的版本中看到,中醫(yī)病名分類逐漸在病因分類的基礎(chǔ)上,強調(diào)根據(jù)疾病病理變化分類,臟腑功能失調(diào)是病理的主要原因,因此目前內(nèi)科疾病主要按臟腑進行分類。如周仲瑛版、吳勉華版以五臟分類為主[5-6],把中醫(yī)內(nèi)科疾病分為五臟系及氣血津液、肢體經(jīng)絡(luò)七大類病證。書中雖沒有對疾病五臟分類理論進行專門的論述,卻在字里行間時有提及?！皟?nèi)傷雜病雖多,但其病理變化始終不離臟腑功能紊亂、經(jīng)絡(luò)通路障礙、氣血津液生成運行輸布失常,故內(nèi)傷雜病的分類則按照不同臟腑生理變化而分為肺系病證、心系病證、脾胃病證、肝系病證、腎系病證、肢體經(jīng)絡(luò)病證、氣血津液病證等”。五臟六腑通過各自所屬經(jīng)絡(luò),將四肢百骸、五官九竅、皮肉筋脈等連接成一個有機整體,臟腑的病證與十二經(jīng)緊密相關(guān),因此臟腑病證應(yīng)聯(lián)系經(jīng)脈循行部位,綜合分析。氣血津液由臟腑化生、輸布,而臟腑又賴之以進行正常生理活動,故二者的病變可以互相影響,所以氣血津液的病變不能離開臟腑病變而孤立存在?？梢娕K腑病證涉及氣血津液,并和所屬經(jīng)絡(luò)相關(guān),臟腑辨證是辨證論治的核心。

2 內(nèi)科疾病五臟分類的統(tǒng)計研究

2.1 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中五臟系疾病藥物歸經(jīng)統(tǒng)計 課題組馬威等以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中下篇各論中5組中醫(yī)疾病(肺系疾病、脾胃系疾病、肝膽系疾病、心系疾病、腎系疾病)為對象,統(tǒng)計各個病證代表方的藥物歸經(jīng),結(jié)果顯示多數(shù)藥物歸經(jīng)與疾病五臟定位一致,如心系疾病中多數(shù)藥物歸心經(jīng):175(38%)。雖然腎系疾病歸經(jīng)出現(xiàn)反?，F(xiàn)象,以歸心經(jīng)藥物為主(107味,占30%),歸腎經(jīng)藥物只占10%,但大于其他4系疾病中歸腎經(jīng)藥物數(shù)量的2倍以上(第一歸經(jīng)為腎經(jīng)的藥物在五臟歸經(jīng)中最少,推測與歸腎經(jīng)藥物本身的特點和藥物歸經(jīng)強度的差異有關(guān)),提示中醫(yī)疾病按五臟分類與治療藥物歸經(jīng)存在內(nèi)在關(guān)系[7]。方中的藥物歸經(jīng)有主有次、主次分明,這一方面體現(xiàn)了方中選用的藥物有明確的目的性,針對病變部位選擇藥物;另一方面也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體論—各臟腑之間的關(guān)聯(lián)性。人體的五臟六腑各司其職,保持著陰陽平衡,陰平陽秘則身體康健。當其中某一臟腑發(fā)生病變時,與之相應(yīng)的部位也會發(fā)生改變。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中治療疾病的首選代表方均為古代驗方,馬威的這一統(tǒng)計結(jié)果也表明,古人在辨證論治指導(dǎo)下,遣方用藥時,早已把藥物歸經(jīng)與疾病臟腑定位緊密結(jié)合起來,這或許是千年古方久用不衰的妙訣。而五行與五臟的關(guān)系,臟腑之間的表里關(guān)系,古人特別突出了五臟在疾病中的作用,藥物歸經(jīng)也主要以五臟歸經(jīng)為主,結(jié)果顯示各系疾病治療藥物歸經(jīng)絕大多在五臟,更突出了中醫(yī)疾病按五臟分類的重要性。見表1。

2.2 關(guān)于氣血津液和肢體經(jīng)絡(luò)病證 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》根據(jù)臟腑的生理功能和病理變化,將絕大部分中醫(yī)內(nèi)科疾病按照肺系、心系、脾胃系、肝系、腎系的五臟體系進行分類論述,而肢體經(jīng)絡(luò)病證和氣血津液病證則獨立成篇單獨論述。比較教科書中這2個病證與五臟病證的異同我們發(fā)現(xiàn):1)書寫格式一模一樣;2)辨證論治方法都是以臟腑辨證為主;3)代表方都選用古代經(jīng)方;4)代表方中藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果顯示,方中藥物歸經(jīng)絕大多數(shù)均在五臟歸經(jīng)范圍中;5)內(nèi)科疾病是一個完整的系統(tǒng),氣血津液和肢體經(jīng)絡(luò)病證符合五臟分類的規(guī)律,應(yīng)該納入五臟系統(tǒng)病證中。我們對王新月等主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中肢體經(jīng)絡(luò)和氣血津液病證各個證型代表方藥進行了統(tǒng)計歸納,并結(jié)合《中藥學(xué)》對常用藥物的第一歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果如表2所示:治療肢體經(jīng)絡(luò)病證的藥物中,以歸肝經(jīng)者最多,達101味次,占總結(jié)構(gòu)比為39%;具體到每一種疾病,也是歸肝經(jīng)者占首位,其中痹證為20味次,占30%;痿證為19味次,占34%;痙證為15味次,占29%;腰痛為15味次,占48%。其次主要以歸心、脾二經(jīng)為主。

表1 各系疾病用藥歸經(jīng)統(tǒng)計表

注：各類疾病未將三焦等經(jīng)在表中顯示而使得構(gòu)成比之和<100%。與總體比較*P<0.05;與總體比較,**P<0.01。

表2 肢體經(jīng)絡(luò)病證藥物歸經(jīng)統(tǒng)計[次(%)]

肢體經(jīng)絡(luò)病證是由于外感或內(nèi)傷等因素,導(dǎo)致機體病變,出現(xiàn)肢體經(jīng)絡(luò)相關(guān)癥狀,甚或肢體功能障礙、結(jié)構(gòu)失常的一類疾病,肝主疏泄,具有調(diào)暢氣機,通利氣血的功能。肢體關(guān)節(jié)運動的能量來源,全賴于肝的藏血充足和調(diào)暢氣血功能的正常。外感風(fēng)寒濕熱之邪,痹阻經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢,則出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)肌肉強直、屈伸不利甚至僵硬變形;臟腑虧虛,氣血化生不足,經(jīng)脈失于濡養(yǎng),則出現(xiàn)肢體麻木、肌肉震顫、瘦削甚至萎弱不用?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際,上循足跗上廉,去內(nèi)踝一寸,上踝八寸,交出太陰之后,上腘內(nèi)廉……屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋……”[7]?！案沃鹘?其華在爪”。肢體經(jīng)絡(luò)病證多以肢體、筋肉、關(guān)節(jié)等部位為主,與肝經(jīng)循行部位相一致。

通過對肢體經(jīng)絡(luò)病證用藥歸經(jīng)的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),治療該類疾病的藥物中,以歸肝經(jīng)者居多,而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中所選用的方劑,大多以傳統(tǒng)經(jīng)方為主,說明古人在治療該類疾病時早已明確了其與肝臟之間的密切關(guān)系,遣方用藥中包含著疾病臟腑定位的思想。據(jù)此,我們提出將肢體經(jīng)絡(luò)病證歸入肝系疾病中,在治療肢體經(jīng)絡(luò)病證時,以辨證論治為基礎(chǔ),臨床選藥組方按歸肝經(jīng)的藥物為主進行選擇[8]。氣血津液各病證治療方藥歸經(jīng)統(tǒng)計見表3。

表3 氣血津液病證用藥第一歸經(jīng)統(tǒng)計[次(%)]

注：各類疾病未將三焦等經(jīng)在表中顯示而使得構(gòu)成比之和<100%,與總體比較*P<0.05。

從表3可見:1)氣血津液疾病不好統(tǒng)一到一個臟一經(jīng),但是總在五臟系中(99%);2)痰飲病代表方藥物歸經(jīng)以肺經(jīng)居多(P<0.05),肥胖病藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)居多(P<0.05);3)除痰飲肥胖病外,其他氣血津液病證藥物歸經(jīng)主要以心、肝經(jīng)居多,肝主疏泄,具有調(diào)暢氣機,通利氣血的功能。心為神之主,脈之宗,其生理功能主要為主血脈和藏神,心主血脈,在體合脈,心、血、脈共同組成循環(huán)全身的系統(tǒng),而心為主導(dǎo)作用,心氣推動血液運行,脈管搏動,以濡養(yǎng)周身,維持生命活動。氣血津液與五臟關(guān)系密切,既是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),又是臟腑功能活動的產(chǎn)物,其生成運行有賴于臟腑的功能活動,可見氣血津液疾病根源在于臟腑的功能失調(diào),氣血津液病證應(yīng)該歸屬于五臟分類中,更利于疾病定位歸經(jīng)用藥。

3 內(nèi)科疾病五臟分類的意義

中醫(yī)內(nèi)科疾病以五臟作為分類標準,則可歸結(jié)為肺系、心系、肝系、脾胃系、腎系等,在書寫格式上更易于統(tǒng)一。其次,絕大部分內(nèi)科疾病辨證論治的方法都屬于臟腑辨證,客觀上為五臟分類方法提供了可能。再次,中醫(yī)內(nèi)科疾病所選代表方劑都是以古代經(jīng)方為主,方中多數(shù)藥物歸經(jīng)均在五臟范圍之內(nèi),將疾病臟腑定位與藥物歸經(jīng)結(jié)合起來,臨床上一旦確定了疾病的臟腑定位,則該疾病所有辨證分型的治療藥物原則上都在相應(yīng)臟腑歸經(jīng)的范圍內(nèi)進行選擇[7],可以增強臨床用藥的靶向性。

如何在中醫(yī)辨證論治原則指導(dǎo)下選擇最佳中藥組成最佳方劑,是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵,也是很多醫(yī)家探索的一個問題。如果疾病臟腑歸經(jīng)與藥物歸經(jīng)一致,就像找到治療的靶點,療效一定會比沒有明確臟腑歸經(jīng)的提高。

我們根據(jù)疾病臟腑歸經(jīng)與藥物歸經(jīng)的一致性這個規(guī)律以辨證論治為組方原則,根據(jù)每種疾病臟腑歸經(jīng),選取同功效歸本經(jīng)的藥物。例如,水腫病按疾病歸經(jīng)歸腎經(jīng),如辨證需用利水滲濕之品,在利水滲濕的31味藥物中,歸腎經(jīng)9味,按疾病歸經(jīng)組方選取歸腎經(jīng)的利水藥物就可以了,如需補氣藥則盡量選用歸腎經(jīng)補氣之品如西洋參,這樣選藥組方更加精準。在此理論指導(dǎo)下,管競環(huán)教授將其臨床治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗方二半湯中藥物,盡量選取性味相似的歸腎經(jīng)藥物替換原方中非腎經(jīng)藥物組成一半湯,同樣方法替換治療腎衰的腎衰合劑藥物組成歸腎經(jīng)的腎衰合劑,臨床觀察歸經(jīng)方均在不同程度上較原方療效提高。筆者根據(jù)痛風(fēng)病因病機臟腑歸經(jīng)以肝經(jīng)為主兼脾腎功能失調(diào)的特點,將治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)方當歸拈痛湯原方藥物進行調(diào)整,除保留方中歸肝、脾、腎經(jīng)藥物外,其余藥物均替換成同功效或具有改善嘌呤代謝作用歸肝經(jīng)的藥物,將此歸經(jīng)方作為治療組而當歸拈痛湯原方為對照組,觀察2組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效,結(jié)果顯示治療后2組總有效率、血尿酸下降程度有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)[9]。

4 內(nèi)科疾病五臟分類的局限性

臟腑辨證體系雖然是內(nèi)科疾病主要辨證方法,有利于疾病五臟定位歸經(jīng)選藥組方,但并不能涵蓋所有疾病辨證論治,一些臨床復(fù)雜的疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,臨床表現(xiàn)多種多樣,可涉及到皮膚、血管、筋膜、五臟六腑等所有器官,很難以單純臟腑定位。其次我們臨床統(tǒng)計歸經(jīng)多以第一歸經(jīng)為主,藥物的療效決定了歸經(jīng)的范圍,藥物治療范圍小者,可只歸一經(jīng);治療范圍多者,可歸幾經(jīng)。同樣復(fù)雜的疾病可累及多個臟腑,臨床用藥不可能僅歸一經(jīng),那么一方中各臟腑歸經(jīng)的分配如何量化值得探討,而方中君臣佐使的藥物歸經(jīng)比例也是一個復(fù)雜的問題。由此可見,疾病臟腑歸經(jīng)理論的發(fā)展需要量化的研究。

中醫(yī)藥要生存發(fā)展,必須將中醫(yī)藥特色理論客觀化、精確化并能應(yīng)用于臨床,這樣才能符合時代發(fā)展的要求,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和優(yōu)勢。我們提出內(nèi)科疾病五臟分類的觀點,就是希望能從中找到一些中醫(yī)辨治更客觀性的規(guī)律應(yīng)用臨床,當然這需要更進一步開展臟腑及藥物歸經(jīng)的量化研究,有學(xué)者提出歸經(jīng)辨量論效是研究歸經(jīng)本質(zhì)規(guī)律的基礎(chǔ)[10],這些疾病臟腑歸經(jīng)量化研究工程巨大,但是相信對歸經(jīng)理論的發(fā)展和臨床應(yīng)用意義深遠,值得我們研究探討。

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(2016-07-26收稿 責任編輯：王明)

The Clinical Significance of Classification of Five Zang Organs in Internal Disease of TCM

Pan Jing, Ma Wei, Guan Jinghuan

(FamousSeniorChineseMedicineExpertsStudioofGuanJinghuan,WuhanIntegrativeMedicineHospital,Wuhan430022,China)

Most of CM internal diseases were illustrated by type according to 5 zang organs system in Chinese Internal Medicine, while meridians and collaterals of limbs and qi, blood and body fluids diseases were introduced by separated chapters according to the etiology and pathogenesis. The prescriptions in it were mostly ancient ones, and attributive channels of most medicine in the prescriptions belonged to the five internal organs. Combining disease orientation in organs with the attributive channels of medicine, once the orientation was targeted clinically, then the medicine should be chosen from those belonged to corresponding channels, in order to enhance the targeting of clinical medicine. Qi, blood and body fluids diseases were rooted in dysfunctional organs so they should also be attributed by this category, more beneficial to medication.

Internal medicine of TCM; Five internal organs classification; Clinical Significance

國家科技支撐項目(編號:2007BAI10B01-060);全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目[編號:國中醫(yī)藥人教發(fā)(2010)59號]

R223.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.066