謝岱衡

（天津市醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

改良間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持在預(yù)防老年腫瘤患者吸入性肺炎的效果分析

謝岱衡

（天津市醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

目的：探討改良間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持在預(yù)防老年腫瘤患者吸入性肺炎的效果。方法：將92例老年腫瘤患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各46例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組采用改良間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，觀察比較兩組患者鼻飼10 d，30 d和60 d后的反流、嗆咳、誤吸以及吸入性肺炎的發(fā)生情況。結(jié)果：鼻飼10 d、30 d和60 d后,觀察組患者的反流、嗆咳和誤吸發(fā)生次數(shù)低于對(duì)照組，P＜0.05；鼻飼10 d和30 d后，兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻飼60 d后觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：改良間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效的減少患者鼻飼過(guò)程中反流、嗆咳和誤吸發(fā)生次數(shù)，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

鼻胃管；吸入性肺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；老年患者

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年腫瘤患者的危害十分嚴(yán)重，不僅導(dǎo)致患者機(jī)體代謝紊亂、免疫力下降，而且會(huì)引起患者多器官功能衰竭而死亡。為了改善老年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)情況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為其重要的營(yíng)養(yǎng)支持手段，而間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)是臨床上應(yīng)用最為廣泛、方便的一種管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，但是由于傳統(tǒng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)的缺陷和老年患者的胃容量減少、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃分泌功能下降等生理特點(diǎn)導(dǎo)致患者鼻胃管營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中極易出現(xiàn)食物反流、嗆咳、誤吸，致使吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1，2]。吸入性肺炎是腫瘤患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致死率高達(dá) 40%以上[3]，因此，為了降低老年腫瘤患者吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我院對(duì)傳統(tǒng)的間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了改進(jìn)，并取得了良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年5月我院收治的92例老年腫瘤患者，男61例，女31例；年齡61～77歲，平均（63.7±11.6）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.9～23.6，平均（20.3± 1.9）；原發(fā)疾?。鹤訉m癌 3例，鼻咽癌 17例，肝癌 15例，口腔癌17例，腦癌18例，肺癌22例；TNM分期：T2期47例，T3期26例，T4期19例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡≥60歲；②經(jīng)影像學(xué)診斷和活組織檢查確診患者；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且符合應(yīng)用鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④經(jīng)醫(yī)師診斷，需長(zhǎng)期留置鼻胃管患者；⑤患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹患者；②存在呼吸道感染患者；③慢性腸道疾病患者；④食管癌、胰腺癌等消化道腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組和觀察組各46例。兩組患者在性別、年齡、BMI、原發(fā)疾病以及TNM分期等一般資料方面無(wú)明顯差異，具有可比性（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，由專業(yè)護(hù)士按照常規(guī)方法進(jìn)行鼻飼胃管置入和鼻飼。鼻飼方法：將床頭搖高，讓患者取半臥姿勢(shì)（約30～45°），用聽(tīng)診器檢查確定胃管在胃內(nèi)后，用流食注射器反抽胃內(nèi)容物，如果未消化之胃內(nèi)容物超過(guò)50～100 mL，說(shuō)明患者消化不正常，將抽出物打回，并暫停喂食。針對(duì)消化正?；颊?，先用注射器灌入20～30 mL溫水，然后再用灌注器緩慢注入200～300 mL流食。灌注完成后再次用注射器灌入20～30 mL溫水，并讓患者維持原體位45～60 min，以防食物返流。每天鼻飼3～5次，每次間隔時(shí)間不少于2 h。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組傳統(tǒng)間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，主要改良內(nèi)容主要包括3個(gè)部分：改良胃管、增加置入胃管長(zhǎng)度和低容積間歇性灌注。①改良胃管：將傳統(tǒng)胃管的第1個(gè)側(cè)孔由0.5 cm×0.2 cm擴(kuò)大為1.0 cm×0.2 cm，選擇距傳統(tǒng)胃管原有的第2個(gè)側(cè)孔2.5 cm處旋轉(zhuǎn)開(kāi)剪1個(gè)0.5 cm×0.2 cm的橢圓側(cè)孔，然后選擇距新開(kāi)剪胃管2.5 cm處再次旋轉(zhuǎn)開(kāi)剪1個(gè)0.5 cm×0.2 cm的橢圓側(cè)孔。②增加置入胃管長(zhǎng)度：胃管置入長(zhǎng)度測(cè)量采用“眉心-肚臍”的間距長(zhǎng)度，約為55～65 cm。③低容積間歇性灌注：每次流食灌注時(shí)先將100～150 mL的流食緩慢灌入，待灌入完成30 min后將剩余的100～150 mL流食再次灌入。

1.3 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)比較兩組患者鼻飼10 d，30 d和60 d后的反流、嗆咳、誤吸以及吸入性肺炎的發(fā)生情況。①反流[4]：鼻飼過(guò)程中或結(jié)束后，食物經(jīng)賁門、食管由口腔流出。②嗆咳[4]：鼻飼過(guò)程中如果患者連續(xù)咳嗽≥2次，且伴有喘憋癥狀表現(xiàn)。③誤吸[4]：若患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類似流食樣痰。④吸入性肺炎：有明確的誤吸或可疑誤吸史，有咳嗽、嗆咳等癥狀表現(xiàn)，呼吸急促，肺部出現(xiàn)明顯濕羅音，X線胸片提示出現(xiàn)新的進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶，且伴有以下表現(xiàn)任意一項(xiàng)或多項(xiàng)患者：發(fā)熱，體溫≥38℃，或較之前體溫升高1℃；外周血白細(xì)胞或中粒細(xì)胞明顯升高；痰液量增加，且經(jīng)圖片見(jiàn)白細(xì)胞＞25個(gè)/LP[4，5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用確切計(jì)算概率法。

表1 不同時(shí)間兩組患者鼻飼、反流、嗆咳和誤吸次數(shù)情況 （x±s，次）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻飼、反流、嗆咳和誤吸次數(shù)比較 經(jīng)組間比較，兩組患者在鼻飼10 d、30 d和60 d后的鼻飼總次數(shù)差異不明

顯（P＞0.05），但是觀察組患者在反流、嗆咳和誤吸發(fā)生次數(shù)上明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)間兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 鼻飼10 d和3 d，兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鼻飼60 d后觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)60歲以上老年人口逐年增加，導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)病率發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變化[6]。由于老年人消化吸收能力衰退、腫瘤侵犯導(dǎo)致代謝改變、腫瘤細(xì)胞繁殖引起能量消耗增加以及放化療副作用等原因?qū)е吕夏昴[瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腫瘤發(fā)生部位和臨床分期的不同，臨床上約有60%～80%的老年腫瘤患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[7]。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年腫瘤患者的危害十分嚴(yán)重，不僅會(huì)影響放化療的正常進(jìn)行，而且會(huì)大大縮短患者的生存預(yù)期，增加患者的病死率，因此，為了改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，目前多提倡對(duì)患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床上應(yīng)用最普遍的一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，但是臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，老年腫瘤患者因疾病癥狀表現(xiàn)（如咳嗽等）、放化療治療引起的副作用以及胃萎縮等原因，導(dǎo)致其在鼻飼過(guò)程中極易發(fā)生食物反流、嗆咳、誤吸等現(xiàn)象，從而增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，而吸入性肺炎又是臨床中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致死率高達(dá)40%以上，這也致使鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持在老年腫瘤患者中的臨床應(yīng)用受到了一定限制[8]。為了降低鼻胃管營(yíng)養(yǎng)老年腫瘤患者吸入性肺炎的發(fā)生率，提高鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持的安全性，本研究對(duì)傳統(tǒng)的間歇性鼻胃管營(yíng)養(yǎng)的缺陷進(jìn)行了改進(jìn)。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持患者吸入性肺炎的發(fā)生原因與食物反流、嗆咳、誤吸密切相關(guān)，本研究中也發(fā)現(xiàn)反流、嗆咳、誤吸發(fā)生次數(shù)較多的對(duì)照組，其吸入性肺炎發(fā)生率亦高于觀察組，這也間接印證了以上結(jié)論。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，反流、嗆咳、誤吸發(fā)生次數(shù)較多與傳統(tǒng)胃管側(cè)孔較少、置管深度不夠以及單次灌食量偏多密切相關(guān)[5,10]。傳統(tǒng)胃管只有2個(gè)側(cè)孔，導(dǎo)致在胃內(nèi)形成負(fù)壓范圍小，反抽胃內(nèi)容物時(shí)候不易抽出，容易出現(xiàn)誤判而再次灌注流食，從而導(dǎo)致胃內(nèi)容物大量潴留在胃內(nèi)，增加患者食物反流和誤吸的幾率。同時(shí)，人的食管長(zhǎng)度約為25～30 cm，咽部長(zhǎng)度約為12 cm,鼻部長(zhǎng)度約為8 cm，總長(zhǎng)度約為45～50 cm，而傳統(tǒng)置管一般置入長(zhǎng)度約為45～55 cm[10]，導(dǎo)致胃管末端處于胃賁門附近，而側(cè)孔則多位于食管中，導(dǎo)致流食在灌注過(guò)程中從側(cè)孔進(jìn)入食道而增加食物反流、嗆咳和誤吸的發(fā)生率。另外，老年患者的胃萎縮、胃容量減少（一般為120～150 mL)，但是傳統(tǒng)間歇式鼻飼量一般為200～300 mL[11]，也會(huì)導(dǎo)致患者胃內(nèi)壓增加，從而增加食物反流、嗆咳和誤吸的發(fā)生率。

針對(duì)傳統(tǒng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)的缺陷進(jìn)行改進(jìn)，首先，將傳統(tǒng)胃管的第一個(gè)側(cè)孔擴(kuò)大至1.0 cm×0.2 cm，同時(shí)增加了 2個(gè)0.5 cm×0.2 cm的側(cè)孔，這樣大大增加了胃管內(nèi)的負(fù)壓范圍，使胃內(nèi)容物更易抽出，從而提高對(duì)流食灌注時(shí)機(jī)的判斷準(zhǔn)確性，有效防止食物反流，降低了誤吸發(fā)生次數(shù)。其次，將胃管置入長(zhǎng)度測(cè)量方式由“鼻尖-耳垂-劍突”改變?yōu)椤懊夹?肚臍”，置管長(zhǎng)度延長(zhǎng)至55～65 cm，避免了胃管側(cè)孔處于胃賁門及以上部位，也就避免了食物經(jīng)側(cè)孔流入食管的可能性，從而降低食物反流、嗆咳和誤吸的發(fā)生率。再次，根據(jù)老年患者胃容量特點(diǎn)，將單次流食灌注量分兩次進(jìn)行灌注，每次灌注量約為100～150 mL，使瞬間進(jìn)入胃內(nèi)的食物容積低于傳統(tǒng)間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，從而使胃內(nèi)壓上升的較少，降低了因胃內(nèi)壓增大而導(dǎo)致的食物反流、嗆咳、誤吸的發(fā)生率。本文研究結(jié)果也證實(shí)了改良間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持的有效性。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，觀察組患者反流、嗆咳和誤吸發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組，吸入性肺炎的發(fā)生。

總之，改良間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)間歇式鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持的缺陷，能夠有效的減少患者鼻飼過(guò)程中反流、嗆咳和誤吸發(fā)生次數(shù)，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔1〕劉軍，甄平，李旭升.重組人生長(zhǎng)激素對(duì)老年腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015,23（11）：1588-1590.

〔2〕陳瑋，徐賽嬋，豐青龍，等.兩種空腸營(yíng)養(yǎng)給予途徑下危重病患者吸入性肺炎的發(fā)生情況分析[J].中華消化內(nèi)徑雜志，2014,31（3）：162-163.

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（2015-11-16收稿，2016-05-13修回）

The effectiveness analysis of improved intermittent nasogastric tube nutrition in preventing aspiration pneumonia of elder cancer patients

XIE Dai-heng
（Cancer Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300060）

Objective:To explore the effectiveness of improved intermittent nasogastric tube nutrition in preventing aspiration pneumonia of elder cancer patients.Methods:92 cases of elderly cancer patients were randomly divided into control group and observation group,each group had 46 cases.The control group were used traditional intermittent nasogastric nutritional support,observation group were used the improved intermittent nasogastric tube.The incidence rate of reflux,choking,aspiration and aspiration pneumonia were compared 10d,30d and 60d after feeding.Results:The incidence rate of reflux,choking,aspiration in observation group were lower than that of control group

Nasogastric tube;Aspiration pneumonia;Enteral nutrition;Elder patient

R473.5

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.006

1006-9143（2016）05-0389-03

謝岱衡（1974-），女，護(hù)師，專科

10d,30d and 60d after feeding(P＜0.05).The incidence rate of aspiration pneumonia had no significant difference between two groups 10d, 30d after feeding (P＞0.05),but it was lower in observation group at 60d (P＜0.05).Conclusion:The nutrition by improved intermittent nasogastric tube can reduce the occurrences of reflux,choking and aspiration,and can reduce aspiration pneumonia incidence,so it is worth to be promoted in clinical.