禹良國 王建國 王崇高 朱乃海 潘峰 胡昇庠

加速康復(fù)外科在普外科常見單病種疾病的應(yīng)用研究

禹良國 王建國 王崇高 朱乃海 潘峰 胡昇庠

目的：探討快速康復(fù)外科在減少普外科常見單病種疾病超支率的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2014年12月至2016年3月行手術(shù)治療的膽石癥、闌尾炎、腹股溝疝三種單病種疾病患者235例，按照隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組（快速康復(fù)外科組）115例，采用快速康復(fù)手段處理；對(duì)照組（常規(guī)治療組）120例，給予傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，比較兩組費(fèi)用超支率、住院總費(fèi)用、腸道排氣時(shí)間、術(shù)后嘔吐及誤吸發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥及再入院率的區(qū)別。結(jié)果：與對(duì)照組相比，治療組費(fèi)用超支率明顯減少，住院總費(fèi)用顯著降低。腸道排氣時(shí)間縮短（P＜0.05），兩組患者術(shù)后嘔吐及誤吸率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論：快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于普外科常見單病種疾病可降低費(fèi)用超支率，減少醫(yī)保開支，加快患者康復(fù)，且安全可行。

快速康復(fù)外科；膽石癥；闌尾炎；腹股溝疝；單病種

單病種是指沒有合并癥的單一疾病，2005年衛(wèi)生部規(guī)定了單病種的診斷、質(zhì)量管理及醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。普外科常見單病種疾病有膽石癥、急性闌尾炎、腹股溝疝，占普外科常見手術(shù)1/2，目前衛(wèi)生部門在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，對(duì)此類疾病實(shí)行限額付費(fèi)政策[2]。如何保證治療過程的高效性并降低超支率是各級(jí)衛(wèi)生主管部門及臨床醫(yī)師值得探討的問題?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是通過術(shù)前宣教、手術(shù)中麻醉選擇、改進(jìn)手術(shù)方式及手術(shù)后護(hù)理等手段，加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間而采取的一系列措施[3]。目前，F(xiàn)TS的理念已廣泛運(yùn)用于外科治療領(lǐng)域。本文對(duì)2014年12月至2016年3月收治單病種疾病患者235例，分別采用常規(guī)方案和快速康復(fù)方案進(jìn)行圍手術(shù)期處理，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2016年3月單病種病例235例，隨機(jī)分成觀察組（快速康復(fù)外科組）115例，對(duì)照組（常規(guī)治療組）120例。觀察組男62例，女53例；年齡(42.1±15.3)歲；其中膽石癥32例，闌尾炎40例，腹股溝疝43例。對(duì)照組男66例，女54例；年齡(41.6±15.3)歲；其中膽石癥35例，闌尾炎41例，腹股溝疝44例。上述患者均為排除其他合并癥的單病種疾病，排除合并嚴(yán)重的心腦肺合并癥、血壓血糖控制不良、術(shù)前進(jìn)行抗凝治療患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組。①術(shù)前準(zhǔn)備與宣教：入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者圍手術(shù)期各階段的醫(yī)護(hù)措施及意義，讓患者能主動(dòng)參與到每一環(huán)節(jié)中，緩解患者的恐懼心理。術(shù)前不置胃管、尿管，不常規(guī)灌腸。禁食6小時(shí)，于術(shù)前2小時(shí)口服10%葡萄糖100ml。②麻醉方式：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)采用全麻；闌尾炎根據(jù)不同術(shù)式采用全麻或硬膜外麻醉，腹腔炎癥局限及BMI＜18.5選擇局部麻醉；Nyhus分型Ⅰ-Ⅲ型腹股溝疝采用“三點(diǎn)法”局部神經(jīng)阻滯麻醉[4]，即麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶中點(diǎn)外側(cè)0.5cm處三點(diǎn)沿腹股溝管方向行扇形注射麻醉，以阻滯髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、第11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)生殖股神經(jīng)的生殖支；Ⅳ型疝采用全麻。③手術(shù)方案的優(yōu)化：腹腔鏡膽囊切除術(shù)根據(jù)手術(shù)難易度采用三孔或四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，8～10mmHg低氣腹壓，手術(shù)后用0.5%羅哌卡因30ml和地塞米松10mg膽囊床噴灑，鞘卡孔用羅哌卡因局部浸潤后皮內(nèi)縫合；急性闌尾炎合并SIRS樣癥狀者術(shù)前快速補(bǔ)充晶體液，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌素。肥胖、育齡期女性及診斷疑問者有行腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)采用右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)2～3.5cm小切口，手術(shù)中常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，如腹腔內(nèi)膿液污染較局限，仔細(xì)清除后，不強(qiáng)求放置腹腔引流管；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，NyhusⅠ-Ⅲ型疝根據(jù)術(shù)中腹股溝管后壁缺損程度采取個(gè)體化修補(bǔ)方案，后壁缺損重者行腹膜前Bard modified Kugul補(bǔ)片修補(bǔ)，缺損較輕者采用李金斯坦式修補(bǔ)，Ⅴ型疝采用TAPP、TEP修補(bǔ)術(shù)。④手術(shù)后處理：腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后早期鼓勵(lì)喝少量糖水，并下床活動(dòng)。術(shù)后第一天進(jìn)流質(zhì)，液體量控制在1000ml左右，術(shù)后第二天起進(jìn)半流質(zhì)，減少補(bǔ)液量。放置腹腔引流管者如少于10ml/日

即可拔除，手術(shù)后2～3天出院，年輕患者采用日間手術(shù)制度；闌尾切除術(shù)后，鼓勵(lì)患者早期如廁，闌尾根部處理滿意者術(shù)后8h喝糖水，闌尾根部炎癥重者咀嚼口香糖，以刺激腸蠕動(dòng)。引流管在手術(shù)后48h拔除。如無發(fā)熱腹痛，術(shù)后4～5天出院，門診拆線；疝修補(bǔ)術(shù)后6 h開始協(xié)助下床活動(dòng)、如廁，尿潴留患者盡量采用誘導(dǎo)排尿法，盡量不留置尿管。并膝下墊軟枕減輕切口張力并充分鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)后2～3天出院，門診拆線。手術(shù)后隨訪：術(shù)后1周常規(guī)電話隨訪，了解有無并發(fā)癥及切口愈合情況，并告知主治醫(yī)師聯(lián)系電話，如有不適立即來院就診。

1.2.2 對(duì)照組。術(shù)前12h禁食，6h禁飲，腹腔鏡膽囊切除患者留置尿管；疝手術(shù)患者術(shù)前灌腸一次；手術(shù)后根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)；待肛門排氣后開始流質(zhì)飲食；手術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液；出現(xiàn)尿潴留給予保留導(dǎo)尿；引流管48～72h后拔除；切口拆線后出院。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組費(fèi)用超支率、住院總費(fèi)用、腸道排氣時(shí)間、術(shù)后嘔吐及誤吸發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥及再入院率。其中費(fèi)用超支是指該患者治療費(fèi)用超過醫(yī)保限定的治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用及超支率 觀察組患者住院費(fèi)用超支率為4%，對(duì)照組的超支率為10.8%，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），在平均住院費(fèi)用上，觀察組患者的平均住院費(fèi)用為（5783.2±1114.5）元，對(duì)照組為（7217.6±2008.3）元，觀察組的平均住院費(fèi)用也顯著降低（P＜0.05）。在術(shù)后腸道排氣時(shí)間方面，觀察組為(19.2±6.2)小時(shí)，對(duì)照組為(33.5±8.7)小時(shí)，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 臨床指標(biāo)及再入院率 兩組患者無死亡病例發(fā)生，觀察組術(shù)后發(fā)生闌尾炎切口感染2例，疝術(shù)后陰囊血腫1例，對(duì)照組術(shù)后切口感染2例，疝術(shù)后陰囊血腫1例。因術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的再入院率，治療組4例闌尾炎患者，3例切口感染，1例腹腔殘余感染，對(duì)照組3例闌尾炎切口遲發(fā)性感染，2例不完全性腸梗阻，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及術(shù)后嘔吐誤吸率也無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)的比較

3 討論

普外科單病種疾病是廣大基層醫(yī)院普外科日常開展的常見病、多發(fā)病。如何確保治療過程的高效性，降低超支率是值得關(guān)注的問題?？焖倏祻?fù)外科理念是由kehlet首先提出，目前在國內(nèi)得到廣泛推廣[3]，本研究快速康復(fù)理念指導(dǎo)單病種疾病的治療，有效減少醫(yī)療支出，加快患者康復(fù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 重視術(shù)前宣教和患者參與的術(shù)后護(hù)理模式 患者手術(shù)前緊張焦慮的心理問題是影響患者的康復(fù)的不利因素[6]。本研究通過醫(yī)生和護(hù)理人員在工作中互相配合，對(duì)快速康復(fù)組患者進(jìn)行良好的溝通，將手術(shù)前后注意事項(xiàng)、手術(shù)方式及效果詳細(xì)向患者介紹，讓患者了解快速康復(fù)理念的基本原理及圍手術(shù)期的每一個(gè)環(huán)節(jié)，重視患者的心理支持和疏導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，消除恐懼心理，樹立信心。本研究患者均為較為簡單的普外科手術(shù)，手術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是鼓勵(lì)患者的早期下床活動(dòng)，減少尿潴留的發(fā)生[7]。麻醉效果消失后即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)、如廁及咀嚼口香糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決導(dǎo)致患者下床及排尿困難的不利因素，讓患者意識(shí)到患者和醫(yī)護(hù)人員共同努力可加快術(shù)后的康復(fù)，并主動(dòng)參與到快速康復(fù)的護(hù)理模式中。本研究快速康復(fù)組術(shù)后生存質(zhì)量明顯提高，在手術(shù)的生活自理能力、活動(dòng)能力、切口疼痛程度和心理狀況等方面優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，這和詳細(xì)的術(shù)前宣教、患者主動(dòng)參與的術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。且兩組疝手術(shù)患者陰囊血腫的發(fā)生率無明顯差別。

3.2 縮短圍手術(shù)期禁食時(shí)間的意義 術(shù)前禁飲食目的是防止術(shù)中嘔吐造成誤吸，圍手術(shù)期禁飲食造成補(bǔ)液量增快，加重胰島素的抵抗[8]，從而增快治療費(fèi)用和住院時(shí)間。有研究表明術(shù)前2h口服碳水化合物有減輕術(shù)前的口渴、預(yù)防低血糖、減輕術(shù)后胰島素抵抗、促進(jìn)腸功能恢復(fù)的作用，同時(shí)不會(huì)增快誤吸的發(fā)生率[9]。快速康復(fù)組患者術(shù)前2h口服10%葡萄糖100ml，配合

手術(shù)中局部麻醉藥噴灑及良好鎮(zhèn)痛，手術(shù)后補(bǔ)液量明顯減少，圍手術(shù)期嘔吐誤吸發(fā)生率無明顯差別。傳統(tǒng)腹部手術(shù)恢復(fù)飲食是腸鳴音正常,肛門恢復(fù)排氣。有文獻(xiàn)報(bào)道，禁食狀態(tài)下胃腸道蠕動(dòng)變慢，平滑肌收縮波紊亂，而少量進(jìn)食后可提高胃腸道的血流量，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)及吻合口愈合。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎手術(shù)后早期進(jìn)食和肛門排氣后進(jìn)食，術(shù)后30天內(nèi)早期腸梗阻和嘔吐、腹脹等癥狀上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。快速康復(fù)組患者術(shù)后6～8h鼓勵(lì)患者口服葡萄糖液，腸道排氣及住院時(shí)間明顯縮短，住院花費(fèi)少，而兩組手術(shù)后均無膽腸漏發(fā)生，腹腔膿腫發(fā)生率無明顯差別。

3.3 精準(zhǔn)的麻醉及手術(shù)方案 精準(zhǔn)的個(gè)體化麻醉和手術(shù)方案可加快患者康復(fù)[11]，快速康復(fù)組患者根據(jù)病情采用個(gè)體化麻醉和手術(shù)方案，對(duì)于膽囊切除者，采用低氣腹壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后用0.5%羅哌卡因30ml和地塞米松10mg膽囊床噴灑，切口局麻藥浸潤；肥胖、育齡期女性及診斷疑問的闌尾切除者采用腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)盡可能采用右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)小切口并常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；疝修補(bǔ)術(shù)根據(jù)術(shù)中腹股溝管后壁缺損程度采取個(gè)體化修補(bǔ)方案，而非籠統(tǒng)的單一手術(shù)方案，以免增加創(chuàng)傷。對(duì)于雙側(cè)疝、巨大疝采用腹腔鏡修補(bǔ)，保證手術(shù)效果。所有患者均根據(jù)術(shù)后疼痛評(píng)分[12]給予1～3天非阿片類鎮(zhèn)痛藥，患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，住院時(shí)間縮短，而手術(shù)后并發(fā)癥及再入院率無明顯差別。

綜上所述，本研究通過快速康復(fù)理念來指導(dǎo)單病種疾病的圍手術(shù)期治療是安全有效的?？杉涌旎颊呖祻?fù)、提高術(shù)后生存質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、減少住院治療費(fèi)用，對(duì)于減少醫(yī)保開支具有較大的應(yīng)用前景。對(duì)于普外科單病種疾病的快速康復(fù)治療需標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，并有序、個(gè)體化、選擇性開展，避免因治療水平所限及患者合并不利因素盲目開展快速康復(fù)治療。

[1]舒展.欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源配置研究[J].中國衛(wèi)生資源,2010,13(5):244-245.

[2]王健生,張明鑫,張佳,等.單病種協(xié)作對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義新農(nóng)村的促進(jìn)作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,8(3):8-10.

[3]黎介壽.對(duì)Fast-track Surgery(快通道外科)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(8):515-517.

[4]彭林,萬進(jìn),王志度.局麻下個(gè)體化無張力疝修補(bǔ)手術(shù)臨床應(yīng)用(附360例對(duì)照研究)[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）,2007,1(2): 107.

[5]萬崇華,羅家洪.癌癥患者生命質(zhì)量測定與應(yīng)用[M].北京:科學(xué)出版社,2007:75.

[6]莊巧瑜,陳耿臻,韓惠,等.不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中臨床療效的單盲對(duì)照研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2014,52(26):139-141.

[7]vail Vugt JL,Reisinger KW,Derikx JP,et a1.Improving the outcomes in oncologlcal colorectal surgery[J].World J Gastroenterol,2014,20(35): 12445-12457.

[8]戈應(yīng)剛,王子衛(wèi).快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(6):751-754.

[9]Vant Sant HP,Weidema WF,Hop WC,et a1.Evaluation of morbidity and mortality after anastomotic leakage following elective colorectal surgery in patients treated with or without mechanical bowel preparation[J].Am J Surg,2011,202(3):321-324.

[10]王剛,高勇,江志偉,等.結(jié)直腸癌患者用快速康復(fù)外科理念行腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(1):3-7.

[11]Nelson G,Kalogera E,Dowdy SC.Enhanced recovery pathways in gyne?cological oneology[J].Gynecol Oncol,2014,135(3):586-594.

[12]Costi R,Gnocehi A,Di Mario F,et a1.Diagnosis and management of eho?ledocholithiasisinthegoldenageofimaging,endoscopyandlapamscopy[J]. World J Gastroenterol,2014,20(37):13382-13401.

A

1004-2725（2016）11-0825-03

南京市科技發(fā)展基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201402061）、南京市衛(wèi)生局面上項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201503669）

210800江蘇 南京，江蘇建康職業(yè)學(xué)院(禹良國)；211800江蘇 南京，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院普外科（王建國、王崇高、朱乃海、潘峰、胡昇庠）

禹良國，E-mail:1791811718@qq.com