王婷婷+唐尤超+王遠(yuǎn)勤

【摘要】 目的 對(duì)上頜前牙區(qū)早期種植修復(fù)的軟組織美學(xué)效果進(jìn)行臨床觀察及分析。方法 12例上頜單顆前牙早期種植修復(fù)的患者， 拔牙后早期植入Zimmer TSV種植體， 術(shù)后6個(gè)月， 氧化鋯全冠永久修復(fù)。修復(fù)后6、12個(gè)月， 評(píng)估種植體存留率， 進(jìn)行粉紅美學(xué)評(píng)分（PES）， 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 隨訪期間， 12顆種植體存留率為100%。修復(fù)6個(gè)月PES總分為（9.20±2.83）分， 12個(gè)月為（8.91±2.90）分， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有4例患者因牙周疾病缺牙， 其修復(fù)后較其他患者近中齦乳頭（P<0.05）及遠(yuǎn)中齦乳頭（P<0.05）更低。薄齦生物型有5例患者， 該類患者修復(fù)后遠(yuǎn)中齦乳頭高度較其他患者更低平（P<0.05）、牙槽骨缺損更嚴(yán)重（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)短期臨床觀察， 上頜前牙區(qū)早期種植能獲得良好的軟組織美學(xué)效果， 但仍需長(zhǎng)期觀察及進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 早期種植；軟組織， 種植修復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.078

隨著種植技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)美觀的需求， 種植修復(fù)逐漸以美學(xué)效果作為成功的關(guān)鍵因素， 尤其在上頜前牙區(qū)。選擇最佳種植時(shí)機(jī)是達(dá)到前牙美學(xué)的必要條件。早期種植， 又稱軟組織愈合早期種植是指種植體植入時(shí)機(jī)為拔牙后4～8周， 拔牙后牙槽窩表面已被愈合的軟組織覆蓋， 但是無明顯骨愈合；與延期種植與即刻種植相比較， 早期種植能程度縮短治療時(shí)間、保存原有軟硬組織量， 且成功率無顯著性差異[1]。然而， 上頜前牙區(qū)早期種植對(duì)軟組織美學(xué)效果尚未明確。本研究對(duì)上頜前牙美學(xué)區(qū)早期種植修復(fù)軟組織效果進(jìn)行回顧性研究， 為臨床上前牙美學(xué)區(qū)種植時(shí)機(jī)的選擇提供參考， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年3月～2014年5月就診12例行早期種植單顆前牙修復(fù)患者， 其中男7例， 女5例， 年齡18～42 歲。12 顆上前牙包括上頜中切牙4顆， 上頜側(cè)切牙5顆， 上頜尖牙3顆。納入標(biāo)準(zhǔn)為患牙牙周無顯著骨吸收， 種植區(qū)軟組織無急性炎癥；根尖區(qū)無明顯炎癥， 無手術(shù)禁忌證， 全身狀況良好。

1. 2 治療過程 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備， 碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉。切開翻瓣， 清除肉芽組織， 生理鹽水沖洗。以修復(fù)為導(dǎo)向選擇種植體植入位置、方向及種植體的直徑、長(zhǎng)度， 在拔牙窩腭側(cè)骨壁定點(diǎn)， 逐級(jí)備洞后植入Zimmer TSV種植體。當(dāng)種植體與唇側(cè)骨壁的間距>2 mm 時(shí)， 需在種植體唇側(cè)間隙植骨， 若唇側(cè)骨板有缺損或骨裂， 但種植體初期穩(wěn)定性良好， 則同期行引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)；種植體與唇側(cè)骨壁的間距<2 mm時(shí)， 則無需特殊處理。所有病例均于種植手術(shù)6 個(gè)月拍攝X 線片確定種植體骨結(jié)合良好后行二期手術(shù)， 使用愈合基臺(tái)進(jìn)行牙齦塑形， 1 個(gè)月后完成永久修復(fù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 隨訪觀察時(shí)間為12～27個(gè)月（平均18個(gè)月）， 采用種植體成功標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算種植體存留率。采用PES評(píng)分評(píng)價(jià)軟組織美學(xué)效果， 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：近中齦乳頭， 遠(yuǎn)中齦乳頭， 唇側(cè)牙齦曲線， 唇側(cè)牙齦高度， 牙槽骨缺損、軟組織顏色和質(zhì)地。每項(xiàng)分值分別為2分、1分和0分， 近、遠(yuǎn)中齦乳頭評(píng)分依據(jù)為完整度， 其他項(xiàng)目評(píng)分依據(jù)為與對(duì)側(cè)同名牙相比時(shí)是否一致。測(cè)量時(shí)間為永久修復(fù)后6個(gè)月及12個(gè)月。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例患者在隨訪期間， 種植體存留率為100%， X線片檢查顯示種植體周圍無明顯透射影及邊緣骨吸收。修復(fù)6個(gè)月PES總分為（9.20±2.83）分， 修復(fù)12個(gè)月PES總分為（8.91±2.90）分， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩時(shí)間點(diǎn)單個(gè)PES評(píng)分點(diǎn)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。唇側(cè)牙齦高度滿分率最高， 為41.7%， 齦乳頭滿分率最低， 為25.0%。PES<8分（軟組織美學(xué)效果欠缺）病例占總病例數(shù)25.0%， PES≥12分（軟組織效果理想）病例占總病例數(shù)16.7%。其中， 有4例患者因牙周疾病缺牙， 其修復(fù)后較其他患者近中齦乳頭（P=0.001<0.05）及遠(yuǎn)中齦乳頭（P=0.002<0.05）更低。薄齦生物型有5例患者， 該類患者修復(fù)后較其他患者遠(yuǎn)中齦乳頭高度更低平（P=0.002<0.05）、牙槽骨缺損更嚴(yán)重（P=0.006<0.05）。

3 討論

依據(jù)拔牙后牙槽窩的形態(tài)、骨量以及組織學(xué)變化， 將種植時(shí)機(jī)分類及定義：①即刻種植， 拔牙后立刻植入種植體；②早期種植（軟組織愈合）， 在拔牙后4～8周， 軟組織覆蓋拔牙窩但無明顯骨愈合；③早期種植（部分骨愈合）， 在拔牙后12～16周， 軟組織覆蓋拔牙窩并伴有部分骨愈合；④延期種植：在拔牙后6個(gè)月， 種植體植于完全愈合的缺牙區(qū)[2]。早期種植最大優(yōu)勢(shì)在于拔牙窩的軟組織已基本愈合且周圍骨壁尚未大量吸收。當(dāng)拔牙窩頂端完成軟組織封閉后， 發(fā)生于拔牙窩底部和內(nèi)側(cè)壁的開始生理性成骨活動(dòng)。早期種植體植入可起到與位點(diǎn)保存類似的作用[3]， 能加速拔牙窩冠方骨性封閉的完成， 有助于更加完整的保存牙槽嵴及軟組織輪廓。由于軟組織形態(tài)是由其下方的骨組織形態(tài)決定的[4]， 而早期種植時(shí)拔牙窩周圍骨壁尚未大量吸收， 在拔牙窩冠方骨性封閉完成時(shí)， 其整體骨吸收量基本一致， 以致其軟組織改變量也基本一致。

本研究各項(xiàng)美學(xué)評(píng)分點(diǎn)中， 齦乳頭滿分率最低， 僅為25.0%， 這可能與接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離、牙間距、患者牙齦生物型、牙周疾病及外科操作等因素有關(guān)。通過本研及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)：①接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離， 指鄰面接觸點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x[4]。當(dāng)其距離≤5 mm時(shí)， 齦乳頭存在的幾率為100%；該距離為6 mm時(shí)， 齦乳頭存在的幾率為56%；該距離≤7 mm時(shí)， 齦乳頭存在的幾率僅為27%[5]， 可見其與齦乳頭的高度存在顯著的相關(guān)性。②牙間距， 指的是牙槽嵴頂處相鄰種植體或者種植體與天然牙之間的水平距離， 其對(duì)于齦乳頭高度的影響最早是由Tarnow[6]提出的：當(dāng)相鄰種植體之間的間距<3.0 mm或種植體與天然牙之間的間距<1.5 mm時(shí)， 齦乳頭喪失的可能性會(huì)顯著增加。③牙齦生物型， 其分類依據(jù)是牙齦的頰舌向?qū)挾龋?可分為厚、薄及中厚型。厚齦生物型含有較為豐富的血管和纖維組織， 因此修復(fù)后厚齦生物型的牙齦不易出現(xiàn)齦緣退縮， 而薄齦生物型含有的纖維組織較少， 容易出現(xiàn)修復(fù)后齦緣退縮的情況[7-9]。在本研究中有5例患者為薄齦生物型， 薄齦生物型與齦乳頭缺失存在顯著的相關(guān)性， 這與Juodzbalys等[10]研究結(jié)果一致， 但本研究樣本量較少， 薄齦生物型與齦乳頭缺失是否存在顯著的相關(guān)性還需要進(jìn)一步的研究。

唇側(cè)牙齦高度受到多種因素影響， 包括了種植體周牙齦生物型、唇側(cè)及鄰面牙槽嵴高度、骨與種植體第一點(diǎn)接觸高度、種植體三維位置等[4]。在Nisapakultorn等[4]研究中， 種植體周牙齦生物型與唇側(cè)牙齦高度有顯著的相關(guān)性， 經(jīng)過logistic回歸分析， 薄齦生物型是導(dǎo)致種植體唇側(cè)齦緣偏向根方的主要因素（OR=18.8， P=0.01<0.05）。因此， 薄齦生物型可被視為唇側(cè)齦緣退縮的高風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究中唇側(cè)牙齦曲線， 唇側(cè)牙齦高度滿分率最高， 為41.7%， 而齦乳頭的影響因素與唇側(cè)牙齦影響因素類似， 滿分率僅為25.0%。其差異可能是由即刻種植或GBR技術(shù)導(dǎo)致的， Jan等[7]認(rèn)為即刻種植、GBR技術(shù)對(duì)唇側(cè)牙齦形態(tài)有著積極的作用， 相關(guān)研究也證實(shí)了這點(diǎn)[8-10]， 而這兩種技術(shù)對(duì)于齦乳頭的影響卻不明確。這可能是導(dǎo)致本研究中唇側(cè)牙齦高度滿分率與齦乳頭滿分率之間差異的主要原因。

綜上述所， 早期種植對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)能獲得較高的軟組織美學(xué)效果， 其主要受患者自身因素影響， 故臨床醫(yī)生需嚴(yán)格掌控適應(yīng)證， 才能獲得理想的美學(xué)效果。

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[收稿日期：2016-08-29]