李樹(shù)斌 黃彩虹

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一種激素依賴性的子宮間葉源性腫瘤［1.2］，起源于子宮間質(zhì)細(xì)胞或子宮肌層內(nèi)具有分化潛能的原始間葉細(xì)胞，占女性生殖道惡性腫瘤的0.2%，其中約80%為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）［3］，臨床上 LGESS 較容易發(fā)生漏診和誤診。現(xiàn)回顧分析2005年10月至2013年12月我院在術(shù)前及術(shù)中均未能明確診斷的8例LGESS患者的臨床資料，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，以期提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院和江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院2005年10月至2013年12月收治的LGESS患者8例，均有完整的臨床和病理資料。年齡36～53歲，平均46歲。按FIGO臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例。B超或CT檢查示子宮黏膜下、肌壁間占位或下腹部腫塊，術(shù)前診斷為子宮肌瘤或下腹部腫塊?；颊呔凶訉m及雙附件切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為L(zhǎng)GESS，均行孕激素治療。

1.2 方法

8例LGESS組織標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm片厚連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡檢查。免疫組化染色采用SP法，DAB顯色，所用抗體包括 CD10、SMA、desmin、Inhibin、CD34、LCA、HMB45、EMA、ER、PR等，均購(gòu)自福州邁新公司，按照說(shuō)明書(shū)常規(guī)操作，全部設(shè)陰性和陽(yáng)性對(duì)照。以腫瘤細(xì)胞的特定部位染色顯示為深棕色視為陽(yáng)性表達(dá)，其中CD10、CD34、EMA定位于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜為陽(yáng)性表達(dá)，SMA、desmin、Inhibin、HMB45 定位于細(xì)胞質(zhì)為陽(yáng)性表達(dá)，LCA定位于細(xì)胞膜為陽(yáng)性表達(dá)，ER、PR定位于細(xì)胞核為陽(yáng)性表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 眼觀

腫瘤局限于子宮內(nèi)6例，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，其中位于黏膜下2例（浸潤(rùn)子宮肌壁間），肌壁間3例，黏膜下及肌壁間1例。2例位于子宮外，表現(xiàn)為下腹部腫塊，其中位于大網(wǎng)膜和盆腔內(nèi)各1例，分別伴一側(cè)卵巢囊腫和雙側(cè)卵巢腫塊。腫瘤直徑1～6 cm，平均5 cm，腫瘤切面呈灰白色或灰紅色，質(zhì)軟，細(xì)膩，部分伴出血、壞死。

2.2 鏡檢

8例均由卵圓形或短梭形細(xì)胞構(gòu)成（圖1），7例呈不規(guī)則舌狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)子宮壁（圖2），其中4例有突入淋巴管、血管內(nèi)生長(zhǎng)（圖3）。4例中2例可見(jiàn)核分裂，細(xì)胞輕度異形，均見(jiàn)薄壁螺旋狀生長(zhǎng)小血管，周?chē)型膱A樣排列的腫瘤細(xì)胞（圖4）；1例伴平滑肌分化，并見(jiàn)核分裂；1例間質(zhì)見(jiàn)泡沫細(xì)胞巢、玻璃樣變性；1例伴性索樣分化，未見(jiàn)核分裂。

2.3 免疫表型

8例患者腫瘤細(xì)胞CD10均呈彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)（圖5），PR陽(yáng)性8例，ER陽(yáng)性7例。腫瘤局限于子宮內(nèi)的6例中，SMA、desmin局灶陽(yáng)性1例，Inhibin局灶陽(yáng)性1例；8例腫瘤細(xì)胞CD34、EMA、LCA、HMB45均陰性。

圖1 腫瘤由卵圓形或短梭形細(xì)胞構(gòu)成（SP×40）

圖2 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（SP×40）

圖3 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)脈管（SP×40）

圖4 腫瘤細(xì)胞圍繞小血管呈同心圓樣排列（SP×200）

圖5 腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD10（SP×200）

2.4 隨訪

8例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～8年，中位隨訪時(shí)間為37個(gè)月。1例5年后復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)等治療后隨訪2年，仍生存，其余7例隨訪期間均未復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是女性生殖道少見(jiàn)的惡性腫瘤，占整個(gè)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～4%［4］。WHO（2014年）子宮體、宮頸腫瘤和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病組織學(xué)分類(lèi)［5］將子宮內(nèi)膜間質(zhì)及相關(guān)腫瘤分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（endometrial stromal nodule，ESN）、LGESS、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma，HESS）、未分化子宮肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma，UES）和類(lèi)似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤（uterine tumors resembling ovarian sex cord tumors，UTROSCT）。文獻(xiàn)［3］報(bào)道 LGESS 多見(jiàn)于45～50歲中年女性，惡性程度低，易復(fù)發(fā)。臨床上多數(shù)LGESS發(fā)生于子宮內(nèi)，常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，而少部分可發(fā)生在子宮外，多數(shù)因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診。本組患者年齡36～53歲，平均46歲，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡和主要臨床表現(xiàn)一致。

3.1 病理學(xué)特征

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤起源于子宮間質(zhì)細(xì)胞，可向性索樣、肌纖維母細(xì)胞、平滑肌、橫紋肌、纖維性及骨樣分化，因此病理形態(tài)和免疫表型表達(dá)方式多樣，正確診斷有一定難度。LGESS的病理診斷依據(jù)為腫瘤細(xì)胞呈子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)分化，有豐富的螺旋樣小動(dòng)脈，腫瘤細(xì)胞圍繞其周?chē)释膱A樣排列，核分裂大多數(shù)＜10個(gè)/10HP，腫瘤邊緣不清，呈舌狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)脈管并可見(jiàn)瘤栓。本組6例腫瘤局限于子宮內(nèi)的患者均出現(xiàn)螺旋樣小動(dòng)脈，腫瘤細(xì)胞圍繞其周?chē)释膱A樣排列；2例腫瘤位于子宮外的患者亦出現(xiàn)螺旋樣小動(dòng)脈，但腫瘤細(xì)胞圍繞其周?chē)释膱A樣排列不明顯，螺旋狀小動(dòng)脈與腫瘤細(xì)胞之間有粗大的膠原纖維，無(wú)浸潤(rùn)脈管或瘤栓。文獻(xiàn)［6］報(bào)道CD10在LGESS腫瘤細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)性表達(dá)率為100%，是診斷LGESS的特異性抗體。臨床工作中PR、ER陽(yáng)性表達(dá)提示為L(zhǎng)GESS，而PR、ER陰性則提示為HESS，因此提出了以PR、ER陽(yáng)性區(qū)分低級(jí)別和高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤［7，8］。本組腫瘤細(xì)胞CD10均呈彌漫性陽(yáng)性表達(dá)，PR均陽(yáng)性，除子宮外1例ER陰性，其余均為陽(yáng)性，提示LGESS是一種激素依賴性腫瘤，CD10是較特異的抗體，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。此外，當(dāng)LGESS腫瘤出現(xiàn)平滑肌分化，SMA、desmin可表現(xiàn)為陽(yáng)性，如出現(xiàn)性索樣分化，Inhibin可陽(yáng)性表達(dá)，但腫瘤細(xì)胞均不表達(dá) CD34、LCA、HMB45、EMA。本組1例平滑肌分化者SMA、desmin局灶陽(yáng)性，1例伴性索樣分化者Inhibin局灶陽(yáng)性。

3.2 鑒別診斷

在臨床工作中應(yīng)注意LGESS與以下腫瘤鑒別：⑴子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)。子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)是一種良性病變，結(jié)節(jié)邊緣光滑清楚，呈膨脹樣生長(zhǎng)，無(wú)肌層或脈管浸潤(rùn)，局灶性不規(guī)則突起罕見(jiàn)，深度≤3 mm，數(shù)量＜3個(gè)，無(wú)血管浸潤(rùn)［9，10］，在實(shí)際工作中診刮標(biāo)本取材表淺破碎，區(qū)分難度較大。本組1例腫瘤位于黏膜下，術(shù)前診刮時(shí)由于僅見(jiàn)短梭形腫瘤細(xì)胞，未見(jiàn)明顯浸潤(rùn)生長(zhǎng)，診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，術(shù)后見(jiàn)明顯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此難以鑒別診斷時(shí)，建議使用子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（ESTS）診斷，以免過(guò)度診斷或診斷不足。⑵高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。當(dāng)類(lèi)似低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤樣的組織中部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞變圓，異形程度明顯增加，核分裂＞10個(gè)/10HP，并見(jiàn)壞死，應(yīng)歸入高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。分子遺傳學(xué)檢測(cè)可以證實(shí)HESS起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)［11］，其預(yù)后較LGESS差，但優(yōu)于未分化子宮內(nèi)膜肉瘤。⑶未分化子宮內(nèi)膜肉瘤。該瘤細(xì)胞缺乏子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)細(xì)胞分化，細(xì)胞異形明顯，大多數(shù)核分裂≥10個(gè)/10HP，可見(jiàn)壞死。⑷富于細(xì)胞的平滑肌瘤。平滑肌瘤見(jiàn)有大而厚壁血管，細(xì)胞間見(jiàn)有裂隙、呈梭形、束狀排列，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及壞死，CD10、SMA、desmin 可出現(xiàn)陽(yáng)性，有學(xué)者［9，12］推薦聯(lián)合檢測(cè)h-caldesmon、desmin和OTRs診斷平滑肌腫瘤，并結(jié)合臨床和病理形態(tài)，避免依據(jù)單一標(biāo)志物的染色結(jié)果作出診斷。⑸靜脈內(nèi)平滑肌瘤病。該瘤由細(xì)長(zhǎng)的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，而LGESS由卵圓形的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成，靜脈內(nèi)平滑肌瘤病腫瘤沿血管生長(zhǎng)，常延伸到闊韌帶和子宮血管以及髂靜脈，可達(dá)右心房，LGESS則呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。⑹血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）。PEComa以透明或嗜酸性細(xì)胞為主，表現(xiàn)為邊緣呈舌狀伸入肌層或血管內(nèi)生長(zhǎng)，HMB45、Melan-A陽(yáng)性表達(dá)，部分平滑肌樣分化則CD10呈陽(yáng)性表達(dá)。⑺子宮性索樣腫瘤。如以子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分為主（＞50%），僅有局限性索成分，應(yīng)歸入子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴性索分化。若全部或主要成分（＞50%）為性索成分，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可其為UTROSCT［13］。

3.3 治療與預(yù)后

LGESS一般生長(zhǎng)緩慢，易復(fù)發(fā)，但預(yù)后較好。目前手術(shù)仍是主要的治療方法，術(shù)后常輔以放化療和激素治療。Mizuno等［14］報(bào)道1/3～1/2的LGESS患者可發(fā)生盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間平均為3年。而有報(bào)道LGESS術(shù)后行孕激素治療，10年生存率可達(dá)90%～100%［3］。本組8例患者手術(shù)后均行孕激素治療，1例術(shù)后5年盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后行放化療和激素治療，目前仍生存，其余7例隨訪情況良好。

綜上認(rèn)為，LGESS是臨床上較難正確診斷的腫瘤，無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，主要由組織病理學(xué)確診，但需免疫組織化學(xué)輔助綜合分析。腫瘤細(xì)胞呈子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣分化、有豐富的螺旋樣小血管在其周?chē)释膱A樣排列、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、可見(jiàn)浸潤(rùn)脈管是LGESS主要的診斷依據(jù)，CD10、ER、PR是特異性較強(qiáng)的抗體，可作為L(zhǎng)GESS鑒別診斷的重要標(biāo)志物。

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