李丹姚嬙

1 臨床資料

患者，女，59歲。因“頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌3個月”于2015年7月29日就診我院。患者2015年4月發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大，于外院行頸部淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，癌細胞呈巢狀或條索狀浸潤，可見腺管樣排列，細胞大小較一致，細胞質(zhì)豐富，細胞核明顯，病理性核分裂可見（圖 1）；免疫組化：CK（+）、EMA（+）、CAM5.2（+）、CK7（+）。術(shù)后患者出現(xiàn)排尿困難，盆腔 MRI檢查顯示：子宮占位，左側(cè)附件區(qū)囊性病變。腫瘤標志物顯示：HE4 857.9 pmol/L，CA125 57.89 U/ml。PET-CT 檢查顯示：子宮底及子宮體腫物，可見放射性濃聚，考慮腫物為惡性；左乳外上象限多發(fā)小結(jié)節(jié)，未見放射性濃聚；左附件區(qū)混雜密度灶，無明顯放射性濃聚。2015年6月21日行全子宮+雙附件+膀胱腫物切除術(shù)。術(shù)畢剖視標本見子宮前壁宮底處有一直徑約8 cm質(zhì)硬包塊，剖面失去漩渦狀結(jié)構(gòu)，局部似魚肉樣，肌層滿布出血后形態(tài)，子宮內(nèi)膜較薄。術(shù)后經(jīng)多家醫(yī)院病理會診考慮為轉(zhuǎn)移性低分化癌，但未明確病理性質(zhì)，病理切片見子宮肌壁間、漿膜均有惡性腫瘤細胞浸潤，形態(tài)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌相同（圖2）；雙附件、膀胱見廣泛低分化癌細胞浸潤；免疫組 化：CK8/18（+）、GCDFP-15（+）、Vimentin（-）、PR（-）、ER（-）、HER-2（-）、Calretinin（-）、Mam-moglobin（-）、WT-1（-）。查體發(fā)現(xiàn)患者頸部、腹股溝可觸及多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，邊界清，活動尚可；左乳腺外上方可觸及片狀增厚，邊界清，質(zhì)韌，活動尚可。乳腺鉬靶檢查顯示：左乳外上限不規(guī)則致密影，邊界欠清。行左乳腺腫物穿刺活檢術(shù)，病理顯示：浸潤性小葉癌，癌細胞散在呈線狀排列，體積小，核分裂相少（圖3）。免疫組化：PR（-）、HER-2（+）、ER（-）、P120（+）、GCDFP-15（+）（圖 4）。最終確診為乳腺浸潤性小葉癌伴多處轉(zhuǎn)移。

圖2 子宮轉(zhuǎn)移灶鏡下表現(xiàn)（HE×200）

圖3 乳腺浸潤性小葉癌（HE×200）

圖4 乳腺腫瘤細胞表達 GCDFP-15（SP×40）

2 討論

乳腺癌的遠處轉(zhuǎn)移常見于肺、肝、骨、腦等，轉(zhuǎn)移至生殖系統(tǒng)，特別是轉(zhuǎn)移至子宮極為少見，僅占女性生殖道轉(zhuǎn)移癌的10%以下［1］。其原因可能與子宮較小，遠端血液循環(huán)量少，加之子宮內(nèi)含豐富的纖維組織，均不利于惡性腫瘤傳播有關［2］。目前，國內(nèi)報道子宮轉(zhuǎn)移的乳腺癌僅有數(shù)例，其中以乳腺浸潤性小葉癌（ILC）為多，其癥狀隱匿，極易漏診。因此需要熟悉ILC的臨床特點及免疫組化檢查結(jié)果，提高診斷率。

ILC在臨床查體時多可觸及乳腺腫塊，好發(fā)于乳腺中央，具有多中心、多灶性特點。但有時不能觸及腫物，只表現(xiàn)為乳腺片狀增厚。X射線檢查表現(xiàn)：典型腫塊影，以不規(guī)則浸潤性邊緣腫塊多見；其次為星芒狀邊緣腫塊，結(jié)構(gòu)扭曲征象，局灶性不對稱致密征象，有時臨床可捫及腫塊，而X射線僅示局灶性不對稱致密影，無腫塊表現(xiàn)，易漏診；不易定性鈣化［3～5］。B超檢查腫塊型主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的低回聲腫塊；非腫塊型表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂，易漏診［4］。病理特點：典型ILC鏡下表現(xiàn)為癌細胞呈單個、散在、彌漫于乳腺小葉外的纖維間質(zhì)中或呈單行線狀排列，亦可圍繞乳腺導管呈同心圓樣靶環(huán)狀排列；癌細胞體積小，大小一致，黏附性差，嗜酸性強。細胞核小，核分裂相少，細胞質(zhì)少，分布于細胞邊緣，內(nèi)含小空泡；細胞間質(zhì)透明或硬化［5～7］。

對于來源部位不明的惡性腫瘤，免疫組化檢查?？商峁┲匾€索，協(xié)助診斷。常見有關轉(zhuǎn)移性乳腺癌的抗體有 GCDFP-15、Mammoglobin、HER-2、P120、E-cadherin 等。GCDFP-15是乳腺囊腫液中一種較大的組成蛋白，是公認的乳腺癌特異性指標。據(jù)報道［8］GCDFP-15的表達與傾向于轉(zhuǎn)移的乳腺癌相關，尤其是生殖道轉(zhuǎn)移。Mammoglobin具有乳腺組織特異性，可作為乳腺癌診斷、預后評估的標志物，其對于乳腺癌的特異度可達99.1%，但靈敏度較低，僅為45%～55%［9，10］。HER-2 是公認的與乳腺癌相關的原癌基因。HER-2過表達的乳腺癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的概率相對較高［11］。P120在乳腺癌中的表達與組織學類型顯著相關，在ILC的異常表達明顯高于浸潤性導管癌（IDC）。E-cadherin表達陽性常提示腫瘤來源于乳腺導管。E-cadherin陰性、P120細胞質(zhì)陽性是ILC的表達模式；而E-cadherin及P120細胞膜陽性則是 IDC 的表達模式［12］。

本病例免疫組化檢查顯示CK和EMA均陽性，提示腫瘤來源于上皮細胞；GCDFP-15陽性，提示乳腺來源的可能性大。經(jīng)再次詳細查體，發(fā)現(xiàn)左乳腺片狀增厚區(qū)中心部質(zhì)硬，果斷行乳腺腫物穿刺取活檢。最終依據(jù)組織學特點及 P120（+）和 HER-2（+），明確了 ILC 的診斷。其診斷的難點在于：ILC的體征不明顯；影像學檢查易漏診；發(fā)生子宮轉(zhuǎn)移極少見且以轉(zhuǎn)移灶癥狀為主要表現(xiàn)。乳腺癌發(fā)生子宮轉(zhuǎn)移預后較差，報道較少，需進一步研究探索最佳治療方案。

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