張麗冉 王睿 王新國 趙東曼 張新 卜范峰 謝鳳祥 范波濤 祁德波，3

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，占女性最常見惡性腫瘤的第三位，嚴重危害女性的身心健康［1，2］。人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是誘發(fā)子宮頸癌的重要病因?qū)W因素［3］。子宮頸鱗狀上皮細胞感染HPV后可呈現(xiàn)癌前改變，即子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），經(jīng)較長時間發(fā)展可演變?yōu)樽訉m頸癌。de Sanjose等［4］報道，87%的子宮頸鱗癌和62%的子宮頸腺癌與HPV感染有關(guān)。HPV根據(jù)其亞型致癌危險性分為低危型、高危型兩大類。高危型HPV（high risk HPV，hrHPV）包括16型、18型、31型、33型、35型、45型、51型、52型、56型、58型和61型等，這些hrHPV除可引起生殖器疣外，還可誘發(fā)子宮頸癌及外生殖器癌；低危型HPV 包括6型、11型、30型、39型、42型、43型和44型，主要導(dǎo)致肛門和外生殖器等部位的濕疣病變。

hrHPV在大部分子宮頸癌的發(fā)病中扮演重要角色，目前hrHPV檢測作為子宮頸癌篩查的輔助手段已應(yīng)用于臨床［5］。有研究報道HPV特別是hrHPV感染人群的年齡和地區(qū)分布具有不同的分布特征［6，7］，這對子宮頸癌的預(yù)防和篩查具有重要意義。目前山東地區(qū)女性hrHPV感染的流行病學(xué)尚缺乏系統(tǒng)調(diào)查，僅局限于濟南［6，8，9］、青島［10］、東營［11］等少數(shù)地區(qū)，研究群體規(guī)模較小。本研究通過對山東省各地區(qū)門診和常規(guī)體檢女性hrHPV感染狀況進行檢測，分析山東省各地區(qū)、各年齡段女性hrHPV的感染狀況，這將對掌握山東省各地區(qū)女性高危型HPV感染狀況和流行病學(xué)特征及進行子宮頸癌篩查和防治提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2012年1月至2015年8月由濟南金域醫(yī)學(xué)檢驗中心收集來自山東各地共545家醫(yī)院和體檢中心自愿接受生殖道HPV篩查的88 365例女性標(biāo)本進行hrHPV檢測。

1.2 主要試劑和儀器

HPV檢測試劑盒、基因雜交信號擴大儀DML2000均為美國Digene公司生產(chǎn)。HPV檢測試劑盒能同時檢測包括 HPV16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型和 68型hrHPV。

1.3 HPV DNA檢測

采用第二代雜交捕獲法（hybrid captureⅡ，HCⅡ）進行hrHPV DNA檢測?；静襟E：⑴標(biāo)本變性。加裂解液使HPV DNA變性，成為可以雜交的單鏈靶目標(biāo)；⑵與RNA探針雜交。變性后的樣本與RNA探針完成雜交反應(yīng)，形成RNA∶DNA雜合體；⑶捕獲。將雜合體轉(zhuǎn)移到覆蓋特殊RNA即DNA抗體的96孔微量反應(yīng)板上，雜合體被捕獲；⑷偶聯(lián)和清洗。被捕獲的雜合體與堿性磷酸酶發(fā)生偶聯(lián)反應(yīng)；⑸結(jié)果測定。堿性磷酸酶使底物顯色，判讀光的強弱可確定HPV DNA的含量。用DML2000基因信號擴大儀檢測熒光強度。標(biāo)本中檢出的HPV DNA≥1.08 pg/mL，比值＞1即為HPV感染陽性。在操作過程中均設(shè)陰性對照、陽性對照、hrHPV質(zhì)控樣本對照。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

檢測數(shù)據(jù)按山東省17個市（青島、煙臺、濟南、濰坊、淄博、濟寧、臨沂、威海、東營、泰安、德州、聊城、濱州、棗莊、日照、荷澤、萊蕪），以及各年齡組（＜20歲、20～24 歲、25～29 歲、30～34 歲、35～39 歲、40～44 歲、45～49 歲、50～54歲、55～59歲、＞59 歲以及未標(biāo)明年齡）分布進行匯總。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，年齡以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。不同組別的分布差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多組間兩兩比較采用Bonferoni法矯正a值，即a′=2a/k（k-1），k 為樣本分組數(shù)［12］。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本信息

本次研究共收集88 365份標(biāo)本，其中5 548份標(biāo)本未標(biāo)明年齡。受檢者基本信息見表1。

表1 受檢者基本信息

2.2 不同地區(qū)女性hrHPV感染陽性率的比較

所有標(biāo)本中共檢出女性hrHPV感染陽性者19 812例，陽性率為22.4%。hrHPV感染陽性率最高的地區(qū)為萊蕪（36.5%）、淄博（36.5%）和泰安（36.4%），其次是棗莊（33.4%）、濟寧（29.3%）和菏澤（28.8%），繼而為臨沂（25.6%）、濱州（24.8%）、威海（24.5%）、聊城（23.3%）、東營（22.9%）、煙臺（22.6%）、青島（20.5%）、日照（20.2%）、德州（19.5%）、濰坊（19.3%），濟南最低（17.6%）。不同地區(qū)女性hrHPV感染的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=852.409，P＜0.001）。見表 2。

表2 山東省各地區(qū)女性hrHPV感染的分布（n）

2.3 山東省不同年齡女性hrHPV感染陽性率的比較

山東省女性hrHPV感染以＜20歲組的陽性率最高（34.6%），隨后 20～24歲組、25～29歲組和 30～34歲組的陽性率逐漸下降，然后保持平穩(wěn)的陽性率分布，50～54歲組的陽性率最低（20.4%），之后又逐漸升高至55～59歲組和＞59歲組的22.9%和22.0%。各年齡組總體差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=308.31，P＜0.001）。各年齡組間依次比較，20～24歲組與25～29歲組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=121.650，P＜0.001）。見表 3。

表3 山東省女性不同年齡組hrHPV感染的分布（n）

2.4 山東各地區(qū)不同年齡女性hrHPV感染陽性率的比較

各地區(qū)不同年齡組女性hrHPV感染率比較以下地區(qū)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為青島（χ2=173.745，P＜0.001）、煙臺（χ2=159.012，P＜0.001）、威海（χ2=49.364，P＜0.001）、濟南（χ2=159.909，P＜0.001）、濰坊（χ2=113.573，P＜0.001）、臨沂（χ2=24.924，P=0.005）、棗莊（χ2=27.336，P=0.002）、濟寧（χ2=24.771，P=0.006）、聊城（χ2=19.772，P=0.032）、淄博（χ2=31.163，P=0.001）、德州（χ2=20.062，P=0.029）、東營（χ2=21.349，P=0.019）。除聊城（20～24歲組和25～29歲組陽性率最高）和泰安（＜20歲組和25～29歲組陽性率最高）外，其余各地區(qū)最高的HPV陽性率都集中＜20歲組或20～24歲組。另外，威海、青島、濰坊、泰安、濟南、淄博、德州、濱州、東營具有與山東省總體陽性率相似的年齡分布規(guī)律。見表4、表5。

表4 膠東和魯南各地區(qū)不同年齡組女性hrHPV感染陽性的分布情況［n（%）］

表5 魯中和魯西北各地區(qū)不同年齡組女性hrHPV感染陽性的分布情況［n（%）］

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，hrHPV感染宿主細胞后，使細胞具有分化為癌細胞的潛質(zhì)，進而出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，即子宮頸上皮發(fā)生不典型增生，然后部分患者逐漸發(fā)展為CIN，進一步發(fā)展為浸潤癌。這一轉(zhuǎn)變過程一般需要5～10年。高危型HPV的檢測可以作為子宮頸癌篩查的輔助手段［5］。2014年4月，美國食品藥品管理局已批準(zhǔn)羅氏公司的cobas HPV檢測用于子宮頸癌的一線篩查。HPV檢測方法比細胞學(xué)篩查簡單易行，無需細胞學(xué)及病理專業(yè)人員參與。我國子宮頸癌篩查目前缺乏專業(yè)的細胞學(xué)培訓(xùn)機構(gòu)，從業(yè)人員嚴重不足且業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致漏診率較高。將HPV檢測納入子宮頸癌篩查方案的意義如下：⑴將HPV檢測作為子宮頸癌初篩手段比單純采用細胞學(xué)檢查更加有效［13］，兩者聯(lián)合檢測能進一步提高陽性預(yù)測值，并可延長篩查間隔時間；⑵對于不能明確意義非典型鱗狀細胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASC-US）和低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）者，HPV 檢測可為進一步臨床處理進行人群分流，對hrHPV陰性者進行隨訪即可，而陽性者應(yīng)行陰道鏡檢查甚至組織活檢［14］；⑶2014年第三版的Bethesda系統(tǒng)強調(diào)ASC-US hrHPV陽性率的高低，可用來監(jiān)控實驗室內(nèi)和實驗室間診斷的質(zhì)量和一致性［15］。

子宮頸HPV感染的分布具有地域的不一致性。2010年對194篇報道的100萬余例女性HPV檢測結(jié)果進行Meta分析［16］，結(jié)果顯示撒哈拉以南非洲HPV的感染率為24.0%，東歐為21.4%，拉丁美洲為16.1%，東南亞為14%。2013年、2015年的兩項大型研究［6，17］也顯示國內(nèi)各地區(qū)HPV感染的陽性率為9.9%～31.9%。本研究顯示山東省女性總的hrHPV陽性率為22.4%，各個地區(qū)的陽性率亦有較大差別。例如山東省hrHPV總陽性率明顯低于劉敏等［9］報道的31.4%，青島的陽性率也明顯低于閆麗萍等［10］報道的33.5%～53.6%，濟南的陽性率則明顯高于楊慧麗［8］報道的11.7%，而東營的陽性率與李燕梅等［11］報道的19.6%相仿。造成這一差別的原因一方面可能在于人群選擇的偏差，這些報道的標(biāo)本主要來自各醫(yī)院婦科門診患者，另外檢測的方法和試劑也不盡相同。不同地區(qū)HPV陽性率的差異可能與各地不同的教育水平、患者文化程度和生活習(xí)慣、經(jīng)濟水平及思想開放程度等亦有關(guān)。

研究表明，HPV感染與年齡存在相關(guān)性，年齡是HPV感染的重要影響因素之一。Molano等［18］研究發(fā)現(xiàn)HPV感染有兩個高峰期，一個出現(xiàn)在20歲以下的年輕女性，另一個則是55歲以上的較年長女性。Baseman等［19］對發(fā)展中國家的研究發(fā)現(xiàn)，HPV的感染率隨年齡的增長呈U型分布，25歲及55歲分別為感染的兩個高峰期。本研究顯示山東省HPV感染以20歲以下年輕女性的陽性率最高，隨著年齡增長其陽性率逐漸下降，然后保持平穩(wěn)的陽性率分布，最低陽性率為50～54歲年齡組，而55歲組以后又有所升高。威海、青島、濰坊、泰安、濟南、淄博、德州、濱州、東營等地具有與山東省總陽性率相似的年齡分布規(guī)律。呈現(xiàn)此種分布的主要原因可能在于：第一高峰年齡段為女性性生活活躍期，免疫系統(tǒng)未被致敏，故感染率較高，但病毒則易被清除，此階段HPV感染大部分為暫時性［20］。對于55歲以上的女性，隨著年齡增長，雌激素水平降低，機體抵抗力降低，容易導(dǎo)致HPV感染，同時也容易激活潛伏感染，病毒清除能力下降，導(dǎo)致HPV感染陽性率又有所回升。本研究顯示山東省女性HPV感染的高峰年齡為20歲以下，最小年齡為14歲，這可能與初次性行為的年齡和性生活活躍年齡大幅度提前的趨勢有關(guān)，這也是近年來子宮頸癌發(fā)病年齡日趨年輕化的原因之一。Zhao等［21］的研究顯示，我國進入性活躍期的15～19歲的女性已超過10%，而20～24歲的性活躍女性已達44%。閆麗萍等［10］報道青島女性HPV感染高峰年齡為＜21歲，與本研究青島顯示的數(shù)據(jù)一致。李燕梅等［11］報道東營HPV感染的年齡分布成U型，與本報道相似。而楊慧麗［8］報道濟南hrHPV感染的陽性率有兩個高峰年齡段，第一個為 25～34歲（13.8%），第二個為 45～54歲（13.2%），這與本研究結(jié)果顯示的濟南女性hrHPV感染的兩個高峰年齡段分別為＜20歲和＞54歲不一致。

本檢測分析存在一定的局限性，即沒有設(shè)計和進行嚴謹?shù)牧餍胁W(xué)調(diào)查，只是對山東各地區(qū)收集的標(biāo)本進行hrHPV檢測和分析，研究對象主要來自各地區(qū)的合作醫(yī)院和體檢中心收集的標(biāo)本，人群采樣有一定的偏倚。部分地區(qū)獲得的標(biāo)本較少，缺乏一定的代表性。沒有采集研究對象詳細的基本信息，如研究對象的教育水平、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入等，亦未對其與HPV感染進行相關(guān)性分析。另外，HCⅡ法檢測HPV時不分型，只是采用13種hrHPV雞尾酒式混合，檢測到任何一種即為陽性。而近年來報道中國整體和山東部分HPV顯示不同亞型HPV具有各自分布的特點［6，9］。因此在今后的研究中需進一步了解hrHPV各亞型感染的分布狀況，健全檢測方法，以提高靈敏度。

總之，本研究是目前山東省規(guī)模較大的女性hrHPV感染狀況的檢測，其結(jié)果基本能反映山東省女性hrHPV感染的分布狀況，這對掌握山東省各地區(qū)女性hrHPV感染流行病學(xué)特征，為本地區(qū)子宮頸癌篩查和防治提供了一定的科學(xué)依據(jù)。

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