禹夜 李小毛

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·臨床研究論著·

原發(fā)性腹腔妊娠一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

禹夜 李小毛

目的 探討原發(fā)性腹腔妊娠的臨床特點(diǎn)。方法 報(bào)道1例原發(fā)性腹腔妊娠患者的診治經(jīng)過(guò)，并以“原發(fā)性腹腔妊娠”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集并分析檢索到的原發(fā)性腹腔妊娠患者資料。結(jié)果 該例為33歲女性，因停經(jīng)、腹痛收入院。宮頸舉痛陽(yáng)性，后穹隆穿刺出不凝血12 ml。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白87 g/L，血人絨毛膜促性腺激素(hCG)陽(yáng)性，急診彩色多普勒超聲示右上腹包塊，行腹腔鏡檢查，術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜包裹陳舊性血塊，在其中找到絨毛組織，診斷為原發(fā)性腹腔大網(wǎng)膜妊娠，術(shù)后患者恢復(fù)良好，血hCG及血紅蛋白均恢復(fù)至正常。檢索文獻(xiàn)后收集到已被報(bào)道的原發(fā)性腹腔妊娠46例，所有病例的共同主訴為腹痛，行剖腹探查術(shù)31例、腹腔鏡檢查術(shù)15例，大網(wǎng)膜妊娠36例、腹腔其余部位(子宮直腸凹、子宮骶韌帶、直腸表面)妊娠10例，孕14周以上均為大網(wǎng)膜妊娠，誤診6例，分別誤診為宮內(nèi)妊娠、闌尾炎、腸粘連、梗阻，腸胃炎等。結(jié)論 原發(fā)性腹腔妊娠極其罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不典型, 術(shù)前確診較困難, 手術(shù)是最主要的診斷及治療方式。

原發(fā)性腹腔妊娠；腹腔鏡；治療

原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，臨床極罕見(jiàn)。該病表現(xiàn)不典型，易誤診，病死率高。近年我科診治一例原發(fā)性腹腔妊娠患者，現(xiàn)將病例報(bào)告如下，并以“原發(fā)性腹腔妊娠”為關(guān)鍵詞檢索國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)，旨在分析原發(fā)性腹腔妊娠的診治現(xiàn)狀，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

對(duì)象與方法

一、1例原發(fā)性腹腔妊娠患者的臨床資料收集

我科于2015年8月診治的1例原發(fā)性腹腔妊娠患者，收集并分析其病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、治療、轉(zhuǎn)歸等資料。

二、 文獻(xiàn)檢索

以“原發(fā)性腹腔妊娠”為關(guān)鍵詞，對(duì)1978年至2015年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)收錄的論文進(jìn)行檢索，收集并分析檢索到的原發(fā)性腹腔妊娠患者資料。

結(jié) 果

一、1例原發(fā)性腹腔妊娠患者的病歷資料

1. 病史及體格檢查

患者女，33歲。因停經(jīng)9+3周，陰道流血23 d，腹痛3 d于2015年8月26日14:12入我院?；颊咭鸦?，孕3產(chǎn)2，分別于2007年、2013年順產(chǎn)。既往月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)2015年6月19日。2015年8月3日出現(xiàn)少量陰道流血，以為月經(jīng)來(lái)潮，未予重視。2015年8月24日出現(xiàn)全腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)肛門(mén)墜脹感。2015年8月2日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陰性，2015年8月24日尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。自訴外院彩色多普勒超聲(彩超)提示右上腹包塊。起病以來(lái)，精神、睡眠差，食欲尚可，大小便正常。

入院體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓 120/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。婦科檢查：陰道暢，可見(jiàn)少量血性分泌物，宮頸舉痛陽(yáng)性，雙附件區(qū)未捫及包塊，后穹隆穿刺出不凝血12 ml。

2. 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血紅蛋白87 g/L，血人絨毛膜促性腺激素(hCG) 2 058.2 U/L，孕酮 7.74 nmol/L。肝腎功能、凝血指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。急診彩超示右上腹不均勻低回聲團(tuán)，大小67 mm×66 mm，性質(zhì)待定，子宮不大，內(nèi)膜8 mm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊，雙附件未見(jiàn)明顯腫塊回聲，中至大量腹水。

3. 診治經(jīng)過(guò)

入院診斷：停經(jīng)、腹痛查因，異位妊娠？考慮腹腔妊娠可能性大，腹腔內(nèi)出血明確，有手術(shù)指征，請(qǐng)胃腸外科協(xié)助。急診插管全身麻醉下行腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔陳舊性積血約200 ml，子宮大小正常、前位，左側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢未見(jiàn)異常，右側(cè)輸卵管壺腹部較左側(cè)稍膨大。結(jié)腸肝曲處可見(jiàn)大網(wǎng)膜包裹陳舊性血塊(圖1)，形成一包塊大小約8 cm×6 cm×4 cm，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。請(qǐng)胃腸外科醫(yī)師切除部分機(jī)化包裹的大網(wǎng)膜及血塊，在其中找到絨毛組織。再次探查盆腔，擠壓雙側(cè)輸卵管全段，無(wú)血液流出，在右輸卵管壺腹部膨大處切開(kāi)未見(jiàn)輸卵管內(nèi)有妊娠物。雙側(cè)卵巢及盆腹腔均未見(jiàn)明顯贅生物或出血點(diǎn)。術(shù)中出血少，補(bǔ)液700 ml，尿量500 ml。術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液，對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1日復(fù)查血hCG 1 033.3 U/L，術(shù)后第3日復(fù)查血hCG 314.8 U/L。術(shù)后病理回報(bào)：送檢血塊內(nèi)見(jiàn)少量絨毛組織，大網(wǎng)膜送檢為脂肪組織。術(shù)后第3日患者恢復(fù)良好，Ⅱ類切口甲級(jí)愈合，予出院。出院診斷：原發(fā)性腹腔大網(wǎng)膜妊娠。電話隨訪，患者于術(shù)后20余日在外院查血hCG<5 U/L，血紅蛋白上升至正常。

圖1 一例原發(fā)性腹腔妊娠患者的術(shù)中所見(jiàn)

箭頭所示，妊娠物及血塊附著于大網(wǎng)膜上

二、原發(fā)性腹腔妊娠的相關(guān)文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中，以“原發(fā)性腹腔妊娠”為關(guān)鍵詞，搜索1978年至2015年文獻(xiàn)，共收集到46例相關(guān)患者資料，總結(jié)其特點(diǎn)如下：①患者年齡19～38歲，所有病例的共同主訴為腹痛，有 7例無(wú)明顯停經(jīng)史。②行剖腹探查術(shù)31例，行腹腔鏡檢查術(shù)15例。術(shù)中盆腹腔積血<1 000 ml 14例，盆腹腔積血1 000～3 600 ml 32例。③大網(wǎng)膜妊娠36例，腹腔其余部位(子宮直腸凹、子宮骶韌帶、直腸表面)妊娠10例。④大網(wǎng)膜妊娠合并宮內(nèi)妊娠1例。孕14周以內(nèi)37例，孕14周以上8例，其中7例死胎(孕4～7+月)，活產(chǎn)女?huà)?例(孕8+月)，孕14周以上均為大網(wǎng)膜妊娠。⑤誤診6例，分別誤診為宮內(nèi)妊娠、闌尾炎、腸粘連、梗阻、腸胃炎等。誤診為內(nèi)外科疾病的5例患者均在出現(xiàn)內(nèi)出血休克時(shí)才急診剖腹探查，最終得以確診。誤診為宮內(nèi)妊娠的患者孕80 d未做彩超就行藥物流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)失敗后未行其他處理，僅建議患者1個(gè)月后入院行中期妊娠引產(chǎn)，再次入院B超提示宮內(nèi)活胎，行羊膜腔依沙吖啶引產(chǎn)失敗，再次復(fù)查彩超提示宮內(nèi)死胎，并考慮宮內(nèi)感染，行剖腹取胎術(shù)，發(fā)現(xiàn)為原發(fā)性腹腔妊娠，術(shù)中剝離胎盤(pán)時(shí)出血3 000 ml，取出一20 cm男性死嬰。⑥ 9例因考慮腹腔內(nèi)出血(穿刺抽出不凝血)，未行B超就剖腹探查，術(shù)中確診腹腔妊娠(均為2000年以前的病例)，其余術(shù)前均行B超，提示腹腔妊娠可能性大。

討 論

原發(fā)性腹腔妊娠病因不詳，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①雙側(cè)輸卵管和卵巢正常，無(wú)近期妊娠的證據(jù)；②無(wú)子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等的可能性。本例妊娠物在大網(wǎng)膜處，仔細(xì)探查子宮、雙附件及盆腔都沒(méi)有異常，屬于原發(fā)性腹腔妊娠。

從文獻(xiàn)回顧結(jié)果中可見(jiàn)，原發(fā)性腹腔妊娠非常罕見(jiàn)。我國(guó)過(guò)去38年中有文獻(xiàn)報(bào)道的原發(fā)性腹腔妊娠僅46例，原發(fā)性腹腔妊娠在沒(méi)有破裂出血之前是極難發(fā)現(xiàn)的，即使出現(xiàn)破裂出血、腹痛等癥狀也有可能被誤診為其他疾病。大部分腹腔妊娠的患者都有明顯內(nèi)出血癥狀，甚至出現(xiàn)休克體征才考慮緊急手術(shù)治療。本例報(bào)道的患者也是出現(xiàn)腹痛、B超提示腹腔內(nèi)包塊、腹腔積液、血hCG提示妊娠可能，才會(huì)考慮腹腔妊娠，并行急診腹腔鏡探查術(shù)。通過(guò)本例病例報(bào)道及既往文獻(xiàn)回顧，我們要反思以下問(wèn)題：①如何能早期發(fā)現(xiàn)腹腔妊娠； ②如何減少腹腔妊娠的誤診率。只有做到以上2點(diǎn)，才能早期有效地救治腹腔妊娠患者，避免腹腔內(nèi)感染、失血性休克甚至死亡等不良結(jié)局。

最早報(bào)道有關(guān)異位妊娠診治是在19世紀(jì)，當(dāng)時(shí)所有患者的妊娠結(jié)局都不理想[2]。在超聲技術(shù)普遍應(yīng)用前，已破裂的異位妊娠誤診率都非常高，而在異位妊娠包塊未破裂之前幾乎不可能診斷出來(lái)[3]。隨著經(jīng)陰道超聲技術(shù)的發(fā)展，凡是血清hCG超過(guò)2 000 U/L，陰道彩超未提示宮內(nèi)妊娠，均需考慮異位妊娠的可能[4]。在行早期人工流產(chǎn)前必須做B超檢查，不能盲目行藥物流產(chǎn)或負(fù)壓吸引刮宮術(shù)。臨床醫(yī)生在收治有停經(jīng)、腹痛或不規(guī)則陰道流血的患者時(shí)，均應(yīng)高度警惕妊娠可能，及時(shí)行B超以及血清hCG檢查。對(duì)于尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，上腹部疼痛的患者，應(yīng)高度警惕腹腔妊娠可能；如捫及上腹部包塊或上腹部壓痛，亦應(yīng)高度懷疑腹腔妊娠。也有學(xué)者認(rèn)為，在條件允許的情況下, 術(shù)前進(jìn)行 MRI結(jié)合彩超血流檢查，可以發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴(yán)重、與周?chē)K器關(guān)系密切且血流較豐富的病灶，這有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇[5]。

腹腔妊娠的病死率是輸卵管妊娠的7.7倍, 是宮內(nèi)妊娠的 89.8 倍，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腹腔大出血、DIC、ARDS、肺水腫、膿毒血癥、 腸梗阻、腹腔空腔臟器穿孔或形成瘺道[6]。大網(wǎng)膜妊娠的腹痛多位于上腹，更容易誤診。一經(jīng)確診腹腔妊娠, 應(yīng)盡快手術(shù)終止妊娠。術(shù)前充分評(píng)估，配血及多專科搶救團(tuán)隊(duì)是必要的。在未廣泛開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)以前，無(wú)法確診的異位妊娠患者多選擇觀察，往往等到病灶破裂出血甚至出現(xiàn)休克體征時(shí)才緊急剖腹探查。腹腔鏡檢查創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可疑異位妊娠的患者均可選擇腹腔鏡探查明確診斷及治療。這樣患者不用經(jīng)歷失血甚至休克的創(chuàng)傷，在異位妊娠包塊未破裂出血前就得以診治。手術(shù)方式可根據(jù)具體的孕期長(zhǎng)短和胎盤(pán)情況而定，胎盤(pán)的處理要謹(jǐn)慎，任意剝離將引起大量出血。腹腔鏡檢查以及剖腹探查各有優(yōu)缺點(diǎn)。Shaw等[7]對(duì)比了11例原發(fā)性腹腔妊娠的治療，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，疑似異位妊娠的患者在臨床癥狀加重、實(shí)驗(yàn)室檢查提示病情加劇或根據(jù)手術(shù)醫(yī)師自身判斷需要手術(shù)干預(yù)時(shí)，首選腹腔鏡檢查[8-9]。但也有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)也有局限性, 如對(duì)盆腹腔粘連緊密的病例操作困難，會(huì)增加臟器損傷、術(shù)中出血較多等風(fēng)險(xiǎn)，不能盲目行腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病情決定[6]。Chetty等[10]認(rèn)為，當(dāng)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞植入腹腔內(nèi)血管時(shí)，腹腔鏡手術(shù)在止血方面可能比較困難。目前大多數(shù)研究均表明，腹腔鏡手術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者建議，腹腔鏡術(shù)后輔以甲氨蝶呤或氟尿嘧啶治療，以殺死殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞[11-12]。除了手術(shù)治療外，也有單獨(dú)用甲氨蝶呤成功治療早期腹腔妊娠的報(bào)道[13]。

綜上所述，原發(fā)性腹腔妊娠很罕見(jiàn)，而且較難于早期診斷，很多患者都是出現(xiàn)失血性休克體征緊急手術(shù)才確診。早期診斷及治療是降低原發(fā)性腹腔妊娠患者病死率的關(guān)鍵。目前主要依靠B超檢查及血清hCG檢測(cè)診斷異位妊娠，腹腔妊娠根據(jù)其部位可能有不同的臨床表現(xiàn)，而原發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠多表現(xiàn)為上腹部疼痛。腹腔妊娠一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，主要采用手術(shù)治療，目前大多數(shù)學(xué)者贊同首選腹腔鏡檢查，根據(jù)個(gè)體差異，必要時(shí)選擇剖腹探查。

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(本文編輯：林燕薇)

Primary abdominal pregnancy: a case report and literature review

YuYe,LiXiaomao.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Objective To investigate the clinical characteristics of patients with primary abdominal pregnancy. Methods The diagnosis and treatment of one case of primary abdominal pregnancy were reported. Literature review was performed using the keyword of primary abdominal pregnancy in the CNKI and Wanfang database. Clinical data of primary abdominal pregnancy patients retrieved from the databases were collected and analyzed. Results A 33-year old female woman was hospitalized due to menopause and abdominal pain. She was positive for cervical compression test. A portion of 12 ml non-coagulant blood was obtained via vaginal posterior fornix puncture. Laboratory examinations revealed a low level of hemoglobin (87 g/L) and positive human chorionic gonadotrophin (hCG). Color Doppler ultrasound at the emergency department demonstrated the sign of masses in the right upper abdomen. Laparoscopy was subsequently performed. Intraoperatively, old blood clot enveloped by the greater omentum was observed and villi tissue was then identified. She was eventually diagnosed with primary abdominal pregnancy located at the greater omentum. After surgery, she was well recovered. The levels of hCG and hemoglobin restored to normal range. A total of 46 cases of primary abdominal pregnancy were retrieved from literature review. All patients reported the chief complaints of abdominal pain. Thirty one cases underwent exploratory laparotomy and 15 received laparoscopy. Thirty six women were diagnosed with the greater omentum pregnancy and 10 with pregnancy at the other sites (recto-uterine pouch, ligamentum uterosacralis and rectal surface). Those with > 14 weeks of pregnant were all diagnosed with the greater omentum pregnancy. Six cases were misdiagnosed with uterine pregnancy, appendicitis, intestinal adhesion and obstruction and enterogastritis, etc. Conclusions Primary abdominal pregnancy is extremely rare with atypical clinical manifestations. It is difficult to confirm the diagnosis before surgery. Surgery remains the primary tool for the diagnosis and treatment of primary abdominal pregnancy.

Primary abdominal pregnancy; Laparoscope; Treatment

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.11.009

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科

2016-04-05)