陳慶蕓，黃奕江

（海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 海口 570311）

氣管切開后氣管食管瘺1例

陳慶蕓，黃奕江

（海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570311）

氣管食管瘺；氣管切開術(shù)

1 臨床資料

患者，男性，82歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20余年，加重2周”收入院。入院時：體溫36℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓141mmHg/71mmHg，SpO296%（鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min）。入院診斷：①肺炎；②慢性阻塞性肺疾??；③慢性肺源性心臟??；④Ⅱ型呼吸衰竭。住院過程中患者反復(fù)氣促、發(fā)熱，痰培養(yǎng)多次提示多重耐藥銅綠假單胞菌、飽鰻不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；血培養(yǎng)曾提示：銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌。經(jīng)多種抗生素抗感染，患者體溫下降至正常，但病情反復(fù)。并逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能損害。

住院第27天，因氣促，氣管插管，呼吸機輔助通氣。第45天，更換為可延長型氣管套管?；颊叻磸?fù)氣促，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肉芽部分阻塞氣管套管末端。將氣管套管越過肉芽向氣管內(nèi)延伸，氣促可暫時緩解。住院第117天，患者血氧飽和度下降，床邊纖維支氣管鏡檢查可見肉芽阻塞氣道。更換氣管套管時可見大量胃內(nèi)容物自氣道涌出。通過纖維支氣管鏡可見氣管上段存在2～3 cm瘺口和食管內(nèi)胃管影（見附圖）。因瘺口位置高，組織脆，不易支架封堵，采用稍深度插管法，氣道漏氣量減少。但瘺口向氣管下端擴大。住院第120天，患者血壓下降，無尿，多器官功能衰竭而死亡。

2 討論

氣管切開在需呼吸支持、機械通氣的危重癥患者中普遍存在。氣管食管瘺是氣管切開、機械通氣的并發(fā)癥之一[1]。發(fā)生率約5%，但死亡率高達(dá)62.5%[2]。老年人有創(chuàng)通氣時間超過12～200 d，發(fā)生氣管食管瘺的危險就隨之增加[3]。

氣管食管瘺的成因可分為先天性和后天性。后天因素可為食管腫瘤、外傷、縱隔感染、醫(yī)源性等。本例患者氣管食管瘺發(fā)生于建立人工氣道3個月左右，是通過纖維支氣管鏡檢查確診。氣管切開或氣管插管的患者，咳嗽時胃脹氣加重或咳嗽時胃腸減壓的負(fù)壓袋明顯膨脹，是氣管食管瘺的早期征象。機械通氣的患者出現(xiàn)頑固性的腹脹且呼吸機頻繁提示漏氣，也應(yīng)注意氣管食管瘺的發(fā)生[4]。亞甲藍(lán)診斷試驗可診斷氣管食管瘺，但要注意排除食管反流誤吸所致。食管鏡或胃鏡或纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)瘺口是明確診斷的方法。

氣管食管瘺的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①氣管切開術(shù)中損傷發(fā)生率低，但對于肥胖、頸部短、氣管位置深、氣管切開操作視野小的患者，可能會損傷深部食管而導(dǎo)致氣管食管瘺。②氣囊壓迫局部組織缺血壞死。首先，應(yīng)根據(jù)患者的身高、體重，選用合適型號的氣管套管。高容低壓氣囊可減輕對氣道壁的壓迫。氣囊充氣可采用最小容積阻塞法[5]，也可采用測壓法。③反復(fù)氣道內(nèi)護理和操作帶來的損傷。吸痰導(dǎo)管應(yīng)選用柔軟的硅膠管，動作要輕柔，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，將痰液吸出。負(fù)壓不應(yīng)超過150 mmHg，吸痰管停留時間不可超過15 s，每次吸痰時間不超過3～5 min，以免損傷氣管壁黏膜。吸痰管插入深度以刺激咳嗽為宜，因咳嗽反射有利于深部痰液的排出。不恰當(dāng)?shù)奈祫幼髟斐傻膿p傷、修復(fù)、損傷是造成氣管食管瘺的又一原因。④套管固定不當(dāng)，對氣道壁的長期刺激。⑤氣道局部反復(fù)感染。⑥另外，高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、組織水腫、胃食管反流均是氣管食管瘺的原因。

附圖纖維支氣管鏡下可見氣管食管瘺

對于氣管食管瘺的治療，要避免誤吸，減少對瘺口處的刺激，保證充足的營養(yǎng)，可胃腸外營養(yǎng)。若要胃腸內(nèi)營養(yǎng)，可行胃造瘺或空腸造瘺術(shù)。前者更符合生理，但食物反流仍難以解決。營養(yǎng)改道的方法為瘺口的修復(fù)提供機會。但單純的保守治療，治愈率低。經(jīng)口稍深度氣管插管法[6]和氣管內(nèi)導(dǎo)管替代套管法[7]對瘺口小，在其他治療方法不能實施的情況下不失為一個好辦法。拔除插管或套管后，部分患者瘺口可自行愈合。但有瘺口擴大的風(fēng)險。食管金屬支架[8]和氣管內(nèi)置入覆膜支架[9]為氣管食管瘺提供了更進(jìn)一步的治療。但支架是否取出需權(quán)衡利弊，慎重處理。開胸外科修補術(shù)或胸腔鏡下修補瘺口是治療氣管食管瘺的一個方法。但該類患者全身狀況差，手術(shù)風(fēng)險高。

本文報告的患者為老年人，久病狀態(tài)，全身感染，營養(yǎng)狀態(tài)差，多器官功能損害；反復(fù)不規(guī)范的吸痰動作；未能及時、按時釋放氣囊內(nèi)氣體，造成氣道黏膜長期缺血、損傷是其發(fā)病的主要原因。病程中，患者頑固性腹脹、胃腸減壓的負(fù)壓袋頻繁膨脹、呼吸機提示漏氣足以提示小瘺口的存在，但因經(jīng)驗不足，在起病初期，該癥狀被忽視。這是應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)之處。

氣管食管瘺是氣管切開的并發(fā)癥。該類患者的預(yù)后差，改善氣道護理可降低其發(fā)生率，極早發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)闹委煷胧┛筛纳苹颊叩念A(yù)后。

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[2]蔡闖,葉鈞強,郭振輝,等.9例機械通氣過程中氣管食管瘺的保守治療[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006(26):546-547.

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[4]連亨寧,肖貞良,田坤,等.氣管套管氣囊壓迫所致氣管食管瘺的診治[J].西南軍醫(yī),2011,13(5):850.

[5]季洪健,陳麗萍,王輝,等.機械通氣時氣管套管致氣管食管瘺的原因分析和預(yù)防措施探討[J].臨床肺科雜志,2010,15(5):665-667.

[6]季建紅,單榮芳,李峰.稍深度氣管插管法在氣管切開并發(fā)氣管食管瘺中應(yīng)用體會（附1例報道）[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010, 31(19):3192.

[7]劉曉耘.氣管內(nèi)導(dǎo)管替代套管治療氣管食管瘺5例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(3):403.

[8]顧興,劉同剛,何小勇,等.支氣管鏡引導(dǎo)食管支架置入術(shù)治療氣管食管瘺一例[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(4):160-161.

[9]王國安,吳宏成,吳仕波,等.支氣管鏡聯(lián)合X線透視下帶膜氣管支架置入治療氣管食管瘺[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(3):282-285.

（申海菊 編輯）

R562.13

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.032

1005-8982（2016）21-0143-02

2015-10-30