靳麗妍， 朱光發(fā)

·病例報告·

感染性主動脈瘤1例

靳麗妍， 朱光發(fā)

主動脈瘤，感染； 沙門菌； 治療，抗感染

感染性主動脈瘤是一種罕見、治療困難的動脈瘤類型[1]，其發(fā)病率在主動脈瘤中占0.7 %～3 %[2]，常于并發(fā)菌血癥、敗血癥或動脈瘤破裂時才被發(fā)現(xiàn)，病死率達(dá)5 %～44 %[3]。

1　臨床資料

患者男，59歲。因“間歇發(fā)熱4個月”于2014年10月20日收入我科。患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高42 ℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，伴有肋下及后背部疼痛，為持續(xù)性撕裂樣疼痛，深吸氣或體位變動時加重，熱退后緩解。無咳嗽、咯痰，無胸痛、咯血，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，先后3次行血培養(yǎng)，1次血培養(yǎng)結(jié)果陽性，為“雞沙門菌”，先后給予靜脈滴注頭孢哌酮 -他唑巴坦2 g 每8小時1次× 3 d， 哌拉西林-舒巴坦5 g 每8小時1次 × 8 d，左氧氟沙星0.5 g每日1次聯(lián)合哌拉西林-舒巴坦5 g 每8小時1次× 4 d，發(fā)熱無明顯緩解。

患者3個月前就診于北京某醫(yī)院，行CT主動脈造影（CTA）。降主動脈支架植入術(shù)后，支架水平主動脈周圍軟組織密度增高?？紤]為支架周圍感染（圖1），予以美羅培南0.5 g 每8小時1次、萬古霉素1.0 g每12小時1次聯(lián)合抗感染3周，體溫降至正常，肋下及后背部疼痛癥狀緩解，住院1個月后準(zhǔn)予出院。2周后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，伴隨癥狀同前，再次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，予以頭孢哌酮-他唑巴坦2 g 每8小時1次、萬古霉素1.0 g 每12小時1次聯(lián)合抗感染治療2周后，體溫降至正常，準(zhǔn)予出院。約1個月后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，癥狀同前，再次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，予以氨曲南1 g 每8小時1次×1 d，頭孢哌酮-他唑巴坦2 g 每8小時1次×2 d抗感染治療，患者仍有發(fā)熱，為進(jìn)一步診治收入我科。

患者既往高血壓病史10年，冠心病史8年，糖尿病史4年；2012年因降主動脈瘤行胸腹主動脈支架植入術(shù)；2014年3月因腹股溝淋巴結(jié)腫大行淋巴結(jié)活檢，病理結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（鱗癌），行2次化療。入院體格檢查：體溫36 ℃，脈搏81次 / min，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。胸部大血管CTA（圖2）示：降主動脈支架植入術(shù)后，支架形態(tài)完整，周圍未見明顯對比劑滲漏；左側(cè)鎖骨下動脈起始段、主動脈弓及降主動脈管壁不規(guī)則伴鈣化，病源性質(zhì)考慮為動脈硬化。電子腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉；直腸炎。病理結(jié)果示（乙狀結(jié)腸）符合增生性息肉；（肝曲）管狀腺瘤I級；（直腸）大腸黏膜重度慢性炎，腔緣見短桿菌樣物?；颊咦≡浩陂g體溫正常，診斷明確后，予以頭孢地尼0.1 g每日3次口服，囑其規(guī)律服用3個月，期間每個月隨訪1次，患者體溫正常，無胸、腹、背部疼痛，飲食、睡眠正常。

圖1　感染性主動脈瘤支架周圍感染CTA圖像Figure 1 Computed tomography angiography image showing stent infection in infective aortic aneurysm

圖2　感染吸收后CTA圖像Figure 2 Computed tomography angiography image after resolution of infection

2　討論

本例患者主要表現(xiàn)為間歇發(fā)熱，給予抗感染治療后，體溫可降至正常，未予重視。上述癥狀4個月內(nèi)反復(fù)發(fā)生，血培養(yǎng)結(jié)果為“雞沙門菌”。2012年曾因降主動脈瘤行胸腹主動脈支架植入術(shù)，此次發(fā)熱時行主動脈CTA，示支架水平主動脈周圍密度增高影。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮為感染性主動脈瘤。感染性主動脈瘤依據(jù)感染途徑可分為以下4類：①原發(fā)性感染性主動脈瘤，是由鄰近的感染灶直接或通過淋巴途徑感染主動脈壁引起的。②栓塞感染性主動脈瘤，源于遠(yuǎn)隔部位感染灶的感染栓子附著于動脈壁，形成感染病灶并造成動脈壁的感染性損害而形成動脈瘤，其中細(xì)菌性心內(nèi)膜炎是最常見原因。③外傷感染性主動脈瘤，是由于動脈壁的穿通性外傷或留置導(dǎo)管、血管手術(shù)等醫(yī)源性原因?qū)е碌膭用}壁的細(xì)菌污染所引起。④隱源性感染性主動脈瘤，在菌血癥或敗血癥時血中細(xì)菌通過動脈硬化造成的內(nèi)膜損傷部位或通過滋養(yǎng)血管引起主動脈壁的感染性壞死而形成動脈瘤[3]。本例患者血培養(yǎng)陽性，存在動脈硬化，既往因降主動脈瘤行支架植入術(shù)，有主動脈內(nèi)膜損傷，綜合考慮為隱源性感染性主動脈瘤。

感染性主動脈瘤的病原體以細(xì)菌感染最為多見， 也可見到白念珠菌、梅毒螺旋體等病原微生物。其中沙門菌和金黃色葡萄球菌最為常見， 其他病原菌還有鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等毒力較強(qiáng)的細(xì)菌[4]。沙門菌偏愛吸附于受損的內(nèi)膜，尤其是主動脈粥樣硬化形成斑塊的內(nèi)膜，在感染性動脈瘤中占50 %[5]，其中豬霍亂沙門菌又占所有沙門菌動脈瘤病例的80 %[6]。本例患者為雞沙門菌感染，結(jié)合患者腸鏡檢查結(jié)果提示黏膜重度慢性炎癥，腔緣見短桿菌樣物，而雞沙門菌形態(tài)為短棒狀菌，故考慮為該細(xì)菌由損傷的腸黏膜入血，進(jìn)而通過支架附近損傷的血管內(nèi)膜引發(fā)感染，遺憾的是直腸黏膜標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并不支持。

除了病原菌毒力外， 患者的自身免疫系統(tǒng)狀態(tài)也是發(fā)病過程中的重要因素之一。感染性主動脈瘤的患者往往同時合并一種或多種免疫抑制因素，如類固醇激素的應(yīng)用、慢性腎衰竭、艾滋病、惡性腫瘤、糖尿病等。在ODERICH等[7]所報告的43例中， 這種情況占到了70 %。本例患者有糖尿病，2014年3月經(jīng)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，并行2次化療，免疫功能受到一定抑制，也是其發(fā)生感染性動脈瘤的原因之一。

2001 年，ODERICH等[7]提出感染性主動脈瘤的診斷包括以下方面：①發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高，白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。②影像學(xué)表現(xiàn)為局限性不規(guī)則的主動脈擴(kuò)張而缺乏瘤壁鈣化；多灶性囊狀動脈瘤；主動脈壁周低密度軟組織腫塊或可見氣體； 主動脈管徑急速擴(kuò)張。③術(shù)中主動脈壁周可見炎性肉芽腫或膿液，標(biāo)本培養(yǎng)陽性。當(dāng)然，患者一旦被懷疑為感染性主動脈瘤時，就會根據(jù)常見的病原菌給于抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，故術(shù)中所進(jìn)行的動脈瘤壁的細(xì)菌培養(yǎng)可呈陰性， 如果排除了其他部位的感染，術(shù)前曾應(yīng)用過抗感染治療1 周以上， 僅通過動脈瘤周圍典型的化膿性感染表現(xiàn)也能診斷感染性主動脈瘤[2]。本例患者以間歇發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查提示CRP、ESR均升高，外院檢查白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。外院主動脈CTA提示支架水平降主動脈周圍軟組織密度影。均符合感染性主動脈瘤表現(xiàn)。但因患者為動脈瘤支架植入術(shù)后，支架完整，管腔通暢，且經(jīng)抗感染治療后復(fù)查CTA，提示支架周圍異常密度影已消失，故未進(jìn)行外科手術(shù)取出支架，無法得知主動脈壁情況，也沒有局部膿液的培養(yǎng)結(jié)果，其感染性主動脈瘤的診斷是基于臨床和血培養(yǎng)結(jié)果得出的?；颊咴?次血培養(yǎng)，僅1次血培養(yǎng)結(jié)果陽性，考慮與血標(biāo)本采集時間、血標(biāo)本處理時機(jī)及抗生素的使用均有關(guān)。當(dāng)然，血培養(yǎng)結(jié)果對于感染性主動脈瘤而言意義重大，這也提示我們在今后工作中如果懷疑感染性主動脈瘤，應(yīng)在抗生素使用前多次抽取血培養(yǎng)，并于寒戰(zhàn)、高熱時反復(fù)抽取血培養(yǎng)，盡可能完善病原學(xué)檢查。

在感染性主動脈瘤的治療中，以外科手術(shù)治療為主，當(dāng)然，敏感、足量和完整療程的抗感染治療也是治療成功的關(guān)鍵，但對抗生素的應(yīng)用療程并無統(tǒng)一意見， 療程從6～8周到終生服用抗生素治療。大多數(shù)醫(yī)師建議靜脈應(yīng)用抗生素6～8周，隨后序貫口服3～6個月。采用腔內(nèi)方法治療的患者，因并未去除感染灶，有的學(xué)者建議需要終身抗感染治療[4,8]。本例患者4個月內(nèi)間歇發(fā)熱，每次使用抗生素后體溫均可降至正常，考慮與致病菌為敏感菌，且毒力不是很強(qiáng)有關(guān)。但患者4個月內(nèi)反復(fù)發(fā)熱，考慮為抗生素療程不足，不能夠徹底清除支架周圍感染。故按照多數(shù)專家共識，考慮該患者外院靜脈滴注抗生素前后共7周余，且入院后體溫一直正常，囑該患者繼續(xù)口服頭孢菌素類抗生素3個月治療。在此期間，我們每個月定期隨訪，患者無再次發(fā)熱?？梢?，充足療程的抗感染治療尤為重要。

總之，感染性主動脈瘤是一種臨床罕見、卻病情兇險的疾病，由于瘤體有破裂風(fēng)險，致死率高，早期診斷對治療至關(guān)重要。因此，有長期不明原因的發(fā)熱、腹部腫塊、腰背部疼痛、反復(fù)菌血癥等表現(xiàn)時應(yīng)高度警惕感染性主動脈瘤的可能性，及時行彩超、CTA 等相關(guān)檢查，以免耽誤最佳治療時機(jī)。

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A case report of mycotic aortic aneurysm and literature review

JIN Liyan, ZHU Guangfa. （Department of Infectious Diseases, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China）

R543.11

D

1009-7708 ( 2016 ) 06-0785-03

10.16718/j.1009-7708.2016.06.019

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院感染科，北京 100029。

靳麗妍（1984—），女，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病診治。

朱光發(fā)，E-mail：gfzhu6388@sina.com。

2015-11-30

2016-01-20