蔡雪瑩， 曾惠清， 張孝斌， 黃茂宏， 姚藝輝， 連炯斌， 陳桂山

·論著·

2012－2015年廈門地區(qū)下呼吸道標(biāo)本分離細(xì)菌的分布和藥物敏感性分析

蔡雪瑩1， 曾惠清1， 張孝斌1， 黃茂宏1， 姚藝輝2， 連炯斌3， 陳桂山4

目的 了解廈門地區(qū)3所綜合性醫(yī)院下呼吸道標(biāo)本分離細(xì)菌的分布及對抗菌藥物敏感性，為臨床用藥提供指導(dǎo)。方法 收集2012－2015年來自廈門地區(qū)3所綜合性醫(yī)院患者下呼吸道標(biāo)本分離的細(xì)菌，按美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果 共分離出細(xì)菌4 981株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌1 568株，占31.5 %，革蘭陰性菌3 413株，占68.5 %。耐甲氧西林菌株中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌分別占各自菌種的75.0 %（342/456）和72.6 %（294/405），未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的菌株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中ESBL的檢出率分別為39.3 %（316/805）和42.9 %（210/489），產(chǎn)ESBL菌株對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL菌株。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率達(dá)50.0 %以上。銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、氨基糖苷類、多黏菌素B等藥物敏感率較高。結(jié)論 廈門地區(qū)綜合性醫(yī)院下呼吸道標(biāo)本分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，其對目前常用的多種抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢。

下呼吸道感染； 細(xì)菌； 藥敏試驗(yàn)

下呼吸道感染為社區(qū)或醫(yī)院獲得的最為常見的感染性疾病之一，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重。為了解廈門地區(qū)下呼吸道標(biāo)本分離細(xì)菌的分布及其藥物敏感性，本文對患者下呼吸道合格標(biāo)本分離細(xì)菌的分布及藥物敏感性進(jìn)行分析。

1　材料與方法

1.1菌株來源

收集2012年1月－2015年12月廈門地區(qū)3所綜合性醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、廈門市第五醫(yī)院）住院患者的合格痰（白細(xì)胞與上皮細(xì)胞之比＞2.5∶1）、下呼吸道分泌物、肺泡灌洗液標(biāo)本。

1.2方法

1.2.1菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有獲得的菌株分離鑒定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)，用VITEK-AMS微生物自動分析儀GNI+卡鑒定至種。并于VITEK-GNS/506行藥敏試驗(yàn)，紙片擴(kuò)散法作補(bǔ)充，藥敏紙片購自北京天壇藥品生物技術(shù)開發(fā)公司，按照美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）規(guī)定判斷藥敏結(jié)果[1]；質(zhì)量控制菌株系購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.2.2產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株的檢測 用GNS-506藥敏卡，嚴(yán)格按說明書操作，同時(shí)檢測頭孢他啶和頭孢噻肟在有無克拉維酸時(shí)的抑菌效果，在儀器專家系統(tǒng)判斷下，自動報(bào)告被測菌是否為產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析 藥敏結(jié)果根據(jù)CLSI 2012推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[1]，并用法國生物梅里埃公司VITEK軟件進(jìn)行細(xì)菌分布及其耐藥率統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)果

2.1細(xì)菌分布

收集到來自下呼吸道的標(biāo)本共25 916份，細(xì)菌培養(yǎng)陽性6 842份，陽性率26.4 %。去除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株，共收集4 981株。其中，革蘭陽性菌1 568株（31.5 %）；革蘭陰性菌3 413株（68.5 %）。下呼吸道標(biāo)本最常見分離菌前3位仍以革蘭陰性菌為主，分別是肺炎克雷伯菌（16.2 %）、銅綠假單胞菌（14.0 %）和大腸埃希菌（9.8 %），見表1。

表1　下呼吸道感染分離前10位細(xì)菌分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from lower respiratory tract infections

2.2分離細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥性

在革蘭陽性球菌中，肺炎鏈球菌對青霉素中介和敏感的菌株（PISP，PSSP）分別達(dá)36.2 %和47.5 %。青霉素耐藥株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達(dá)100 %。不論是否耐青霉素的肺炎鏈球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均高度敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）分別占金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌的75.0 %和72.6 %，甲氧西林敏感株（MSS）對所檢測抗菌藥物的耐藥率普遍低于甲氧西林耐藥株。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的MRSA、MRCNS菌株，見表2。

肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株占39.3 %（316/ 805），大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株占42.9 %（210/ 489）。產(chǎn)ESBL腸桿菌對各種藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL株。產(chǎn)ESBL株對第三代頭孢菌素耐藥率普遍較高，對第四代頭孢菌素頭孢吡肟耐藥率則為21.5 %～32.4 %。而產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率達(dá)3.5 %。產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對單環(huán)β內(nèi)酰胺類藥物氨曲南耐藥率在46 %以上。而大腸埃希菌對喹諾酮類藥物平均耐藥率仍維持在55 %以上。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南耐藥率為4.3 %。見表3。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥率在22.6 %～29.5 %。對喹諾酮類藥物耐藥率在17.3 %～20.0 %，而對氨基糖苷類藥物耐藥率低，為2.1 %～3.7 %。耐藥率最低的是多黏菌素B，為0.1 %；不動桿菌中，已發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥率為2.8 %，而對碳青霉烯類耐藥率明顯升高，達(dá)57.8 %～58.3 %；嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星耐藥率也達(dá)16.6 %，對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率為15.5 %，對米諾環(huán)素保持最好的敏感率。見表4。

表 2 葡萄球菌屬和腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus and Enterococcus to antimicrobial agents（%）

表 3 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表 4 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3　討論

隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，細(xì)菌也產(chǎn)生不同程度耐藥。下呼吸道感染患者不論門診或住院均占較大的比率， 臨床上迫切需要及時(shí)了解本地區(qū)細(xì)菌分布及對抗菌藥物敏感性，為及時(shí)有效藥物治療提供依據(jù)。我們分析了2012－2015年廈門地區(qū)3所綜合性醫(yī)院下呼吸道標(biāo)本分離的細(xì)菌發(fā)現(xiàn)，分布以革蘭陰性菌為主，而革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌占前3位；在革蘭陽性菌中仍以金葡菌占首位；此與我們在2009年報(bào)道[2]及國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的類似[3]。

MRSA因其對多種廣譜抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥而備受關(guān)注[4]。本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的MRSA和MRCNS。萬古霉素仍是MRSA和MRCNS感染的首選用藥以及其他革蘭陽性球菌感染的最后防線。已有國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA），提示應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測萬古霉素對MRSA的MIC的漂移情況。

革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌分別占本次分離菌的第1及第3位，產(chǎn)ESBL菌株分別占39.3 %和42.9 %。ESBL可水解抗菌藥物的β內(nèi)酰胺環(huán)，產(chǎn)生對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥。與2009年我們報(bào)道不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)此2種菌及腸桿菌屬對亞胺培南耐藥率上升，達(dá)4.3 %，提示應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測ESBL，同時(shí)嚴(yán)格掌握碳青霉烯類使用的適應(yīng)證。針對ESBL重癥感染碳青霉烯類仍是首選用藥，我們對亞胺培南耐藥者再做替加環(huán)素藥敏測試，結(jié)果仍可達(dá)到50 %敏感率。在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌及不動桿菌感染在本研究中占22.0 %，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，除對多種藥物天然耐藥外，也易在使用抗菌藥物后發(fā)生獲得性耐藥[5]。2009年我們報(bào)道對銅綠假單胞菌抗菌活性強(qiáng)的頭孢他啶、碳青霉烯類抗生素在本次研究中細(xì)菌對其耐藥率增高，但對氨基糖苷類及多黏菌素仍保持97.7 %以上的敏感，提示嚴(yán)重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染，在其他抗菌藥物無效的情況下，多黏菌素B可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的很好選擇。因目前該藥來源困難，本研究治療上未應(yīng)用過，多黏菌素B臨床實(shí)際療效如何，有待今后進(jìn)一步觀察。鮑曼不動桿菌則對抗菌藥物呈現(xiàn)了高度而廣泛的耐藥性，包括對碳青霉烯類的耐藥率也保持在50 %以上，本研究鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦敏感率高，考慮到價(jià)格因素，可作為首選，無效者可選擇替加環(huán)素聯(lián)合其他藥治療[6]。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素敏感率高達(dá)93.8 %，與既往我們報(bào)道不同；對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑也保持較高敏感率，與既往報(bào)道類似[2]。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本培養(yǎng)陽性率偏低，僅26.4 %。革蘭陰性菌對碳青霉烯類耐藥率上升，此對目前抗菌藥物使用提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)，呼吁應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物的宏觀控制及管理，注意醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，避免交叉感染，依藥敏結(jié)果優(yōu)化選擇抗菌藥物。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；twenty-second information supplement[S]. 2012,M100-S22.

[2] 曾惠清,姚藝輝,呂智,等. 廈門地區(qū)下呼吸道感染常見病原菌的分布與耐藥現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2009,19（7）:826-828.

[3] 朱德妹，汪復(fù)，郭燕,等. 2012年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2013,13（6）:409-419.

[4] 楊清宇, 劉榮森. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2004，14（4） :478-480.

[5] 魏光，葉英，鄭美娟，等. 碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌外排泵MexAB-OprM的研究 [J]. 中國感染與化療雜志，2015, 15（3）:193-197.

[6] 曾惠清，彭麗紅，蔡雪瑩，等. 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌分布與臨床分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2015,14（3）：135-138.

Distribution and antimicrobial susceptibility of the microorganisms isolated from lower respiratory tract in Xiamen during 2012-2015

CAI Xueying, ZENG Huiqing, ZHANG Xiaobin, HUANG Maohong, YAO Yihui, LIAN Jiongbin, CHEN Guishan. （Department of Respiratory Medicine, Zhongshan Hospital Affi liated to Xiamen University, Teaching Hospital of Fujian Medical University, Xiamen Fujian 361004, China）

Objective To investigate the distribution and antimicrobial susceptibility of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in 3 general hospitals of Xiamen for improving antibiotic use. Methods Pathogens isolated from lower respiratory tract during 2012-2015 were analyzed. Antimicrobial susceptibility testing was performed according to CLSI document. Results Of the 4 981 clinical isolates, gram-positive bacteria and gram-negative bacteria accounted for 31.5 % (1 568/4 981) and 68.5 % (3 413/4 981), respectively. The prevalence of methicillin-resistant strains is 75.0 % (342/456) in Staphylococcus aureus strains and 72.6 % (294/405) in coagulase negative Staphylococcus. No vancomycin-resistant staphylococcal strains were identified. ESBLs were produced in 39.3 % (316/805) of Klebsiella isolates and 42.9 % (210/489) of E. coli isolates, respectively. The ESBLs-producing strains were signifi cantly more resistant to most of the antibiotics than the corresponding non-ESBLs-producing strains. More than 50.0 % of the Acinetobacter baumannii strains were resistant to carbapenems. Pseudomonas aeruginosa strains were relatively susceptible to cefepime, aminoglycosides and polymyxin B. Conclusions Gram-negative bacilli are the main pathogens in lower respiratory tract infections in Xiamen. Antibiotic resistance is increasing in the gram-negative strains isolated from lower respiratory tract.

low respiratory tract infection; bacterium; antimicrobial susceptibility testing

R378

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0774-05

10.16718/j.1009-7708.2016.06.017

1. 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院呼

吸科，福建廈門 361004；

2. 廈門市臨床檢驗(yàn)中心細(xì)菌室；

3. 廈門市中醫(yī)院呼吸科；

4. 廈門市第五醫(yī)院呼吸科。

蔡雪瑩（1978—），女，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病的基礎(chǔ)和臨床研究。

曾惠清，E-mail：13606080893@139.com。

2016-01-25

2016-04-21