孫 斌

青海省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 西寧 810007

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高原地區(qū)重型顱腦損傷所致神經(jīng)損傷臨床分析

孫 斌

青海省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 西寧 810007

目的 探討不同治療方案對(duì)高原地區(qū)重型顱腦損傷所致神經(jīng)損傷患者存活率及術(shù)后神經(jīng)功能障礙的影響。方法 將研究對(duì)象分為2組，2011-03前收治的50例患者為對(duì)照組，2011-03后收治的50例患者為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外科治療方案，實(shí)驗(yàn)組采用高壓氧(HBO)治療配合精神外科治療方案。2組治療后均進(jìn)行GCS評(píng)分，繪制術(shù)后生存曲線圖，分析術(shù)后6個(gè)月的精神障礙臨床特征，采用ADL分級(jí)分析治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組良好恢復(fù)率52.16%，明顯高于對(duì)照組的28.57%。結(jié)論 神經(jīng)外科治療方法聯(lián)合HBO治療方案可以明顯提高重度顱腦損傷治療效果，顯著提高患者的存活率，改善缺血、缺氧狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，可作為高原地區(qū)治療重型顱腦損傷所致神經(jīng)損傷的重要方法之一。

高原地區(qū)；重型顱腦損傷；神經(jīng)外科治療；高壓氧

顱腦損傷已成為全世界需要共同關(guān)心的公共衛(wèi)生問題。重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)發(fā)生原因多是交通事故，顱腦嚴(yán)重?fù)p傷后導(dǎo)致的神經(jīng)損傷臨床較常見。因缺氧環(huán)境下會(huì)嚴(yán)重影響患者顱內(nèi)壓，治療效果會(huì)更差。臨床治療高原地區(qū)重型顱腦損傷所致神經(jīng)損傷患者時(shí)，首先應(yīng)了解高原地區(qū)重型顱腦損傷后氧合及酸堿指標(biāo)情況，才能得到科學(xué)依據(jù)，為進(jìn)一步的治療做好基礎(chǔ)工作。

本文采用適合高原地區(qū)患者的氧合及酸堿指標(biāo)測(cè)定方法，采用GCS評(píng)分、繪制治療后生存情況曲線以及對(duì)顱腦損傷后精神障礙進(jìn)行相關(guān)分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1．1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高原地區(qū)經(jīng)臨床檢測(cè)確診為顱腦損傷所致神經(jīng)損傷者；(2)年齡32～75歲；(3)無外傷史并且無手術(shù)禁忌證；(4)出血部位、GCS評(píng)分[6-7]、年齡分布、民族、性別、血紅蛋白水平入院至手術(shù)時(shí)間等方面無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他嚴(yán)重疾病患者；(2)外科手術(shù)治療中對(duì)某些藥物禁忌者[8]。

1.2 一般資料 將研究對(duì)象分為2組，2011-03前收治的50例患者為對(duì)照組，交通事故30例，高處跌落10例，鈍器傷10例；2011-03后收治的50例患者為實(shí)驗(yàn)組，交通事故32例，高處跌落13例，鈍器傷5例。所有患者均進(jìn)行病史詢問、臨床體征檢查、MRI檢查[9]及CT檢查，均確診為重度顱腦損傷患者，且不存在手術(shù)禁忌證[10]。

診斷方式：高原地區(qū)出現(xiàn)重型顱腦損傷，缺氧環(huán)境下更容易導(dǎo)致神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，治療前主要是腦神經(jīng)檢查，體格檢查，視力、視野測(cè)定，電測(cè)聽檢查。另外，還可以配合誘發(fā)電位的檢查。對(duì)所有患者進(jìn)行氧合及酸堿指標(biāo)的檢測(cè)：及時(shí)抽取股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈血樣約4 mL，2 min內(nèi)完成測(cè)定。見表1?？梢钥闯?，除pH值正常以外，PaO2、PaCO2、SaO2的測(cè)定均值都低于正常水平。其中，P(A-a)O2的測(cè)定值高于正常值?？傮w來說，重型顱腦損傷患者在低氧情況下，氧合及酸堿指標(biāo)的檢測(cè)值均不正常。主要原因是，患者所處的海拔越高，氣壓越低，氧分壓也低，患者吸入氣體的氧分壓很低，肺泡中的氧分壓變低，從肺泡進(jìn)入血液的氧含量減少，從而出現(xiàn)低氧血癥。

表1 本組患者氧合及酸堿指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果±s)

注：與正常值比較，*P<0.05

1．3 治療方法 術(shù)前均進(jìn)行脫水、止血等治療。對(duì)照組僅采用神經(jīng)外科方案。具體方法：患者入院后，首先清除壞死腦組織，然后清除血腫，行大骨瓣減壓術(shù)等，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后重點(diǎn)控制患者的顱內(nèi)壓，并采用甘油果糖及甘露醇脫水。另外，還要進(jìn)行清除自由基、止血以及對(duì)胃黏膜的保護(hù)等治療手段。術(shù)后4 d內(nèi)進(jìn)行保留氣管插管，所以要適當(dāng)抬高患者的頭部，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，抬高角度在10°～25°最好。

實(shí)驗(yàn)組采用對(duì)照組治療方案的同時(shí)，考慮到患者所在地區(qū)為高原地區(qū)，本身環(huán)境中的氧含量很低，在顱腦損傷后神經(jīng)嚴(yán)重受損的情況下，昏迷中對(duì)氧氣的吸收困難。所以，同時(shí)采用高壓氧療法。治療時(shí)，高壓氧升壓時(shí)間25 min，降壓時(shí)間25 min，艙內(nèi)壓力設(shè)為0.21 MPa。每天采用高壓氧治療1次，每次進(jìn)行2次吸氧，每次25 min，2次吸氧的間隔時(shí)間20 min。治療15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。2個(gè)療程間隔3～5 d。治療期間密切觀察患者的治療狀況和身體狀況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

2 結(jié)果

2．1 2組治療后GCS評(píng)分比較 術(shù)前與術(shù)后1、3、5、10周時(shí)GCS評(píng)分比較見表2。術(shù)前2組GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、5、10周時(shí)GCS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表 2 2組手術(shù)前后GCS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2．2 術(shù)后生存曲線圖 術(shù)后對(duì)所有患者密切觀察，記錄其生存狀況，詳細(xì)記錄了術(shù)后15 d患者的生存情況，繪制了生存曲線圖，如圖1所示。對(duì)照組術(shù)后死亡26例，實(shí)驗(yàn)組18例，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 術(shù)后2組生存曲線圖

2．3 顱腦損傷后精神障礙臨床特征分析 對(duì)所有患者出院后一定時(shí)間內(nèi)實(shí)施智力或記憶檢測(cè)，平均間隔6個(gè)月，檢測(cè)人員為精神科主任醫(yī)師對(duì)患者的精神狀況進(jìn)行面對(duì)面的會(huì)談[11-12]。診斷的主要癥狀是顱腦創(chuàng)傷所致精神損傷引起的遺忘綜合征、智力障礙、人格改變、情感障礙以及精神病性癥狀等，采用ADL分級(jí)方法，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后精神損傷程度低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后患者ADL分級(jí)情況 (n)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

重型顱腦損傷的致殘率和病死率都很高，神經(jīng)外科治療方案是入院后盡快降低顱內(nèi)壓。在高原地區(qū)，對(duì)重型顱腦損傷采取相應(yīng)的治療時(shí)，要綜合考慮其高寒、缺氧的地理環(huán)境。顱腦損傷后患者容易發(fā)生腦水腫，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，如果在低氧環(huán)境下，紅細(xì)胞代償性增加會(huì)加重微循環(huán)障礙而加重顱內(nèi)高壓，所以，高原地區(qū)重型顱腦患者致殘率、病死率均高于低海拔地區(qū)。本研究結(jié)果表明，采用神經(jīng)外科治療方法聯(lián)合高壓氧(HBO)治療方案可以明顯提高重度顱腦損傷患者的治療效果，顯著提高患者的存活率，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)也有很大的影響，改善患者缺血、缺氧狀態(tài)，顯著提高其生活質(zhì)量。

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(收稿2015-07-12)

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