趙 年

湖北十堰市東風(fēng)公司總醫(yī)院影像中心 十堰 442000

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維拉帕米動脈血管內(nèi)灌注預(yù)防神經(jīng)介入術(shù)中腦血管痙攣的價(jià)值

趙 年

湖北十堰市東風(fēng)公司總醫(yī)院影像中心 十堰 442000

目的 探討維拉帕米動脈血管內(nèi)灌注預(yù)防神經(jīng)介入術(shù)中腦血管痙攣的價(jià)值。方法 對神經(jīng)介入治療過程中出現(xiàn)的13例血管痙攣患者，采用動脈血管內(nèi)灌注維拉帕米灌注防治。結(jié)果 導(dǎo)致腦血管痙攣的因素：蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，導(dǎo)絲等物理刺激3例，腦動靜脈畸形1例，其中經(jīng)顱內(nèi)動脈灌注4例，經(jīng)頸內(nèi)動脈灌注9例；動脈血管灌注維拉帕米后，腦血管痙攣均得到解除，血流恢復(fù)；術(shù)中未出現(xiàn)病情加重情況，未造成患者神經(jīng)功能損傷；患者治療前后心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用動脈血管內(nèi)灌注維拉帕米可有效解除神經(jīng)介入治療過程中腦血管痙攣，安全可靠。

維拉帕米；動脈血管內(nèi)灌注；神經(jīng)介入術(shù)；腦血管痙攣

腦血管痙攣是指顱內(nèi)動脈血管處于持續(xù)性收縮狀態(tài)，是一種神經(jīng)外科常見的臨床癥狀，屬于神經(jīng)介入術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后[1-2]。神經(jīng)介入手術(shù)時(shí)，由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管、對比劑等刺激均可造成腦血管痙攣的發(fā)生，或使腦血管痙攣加重。當(dāng)發(fā)生腦血管痙攣時(shí)，需立即處理以緩解痙攣，防止更嚴(yán)重的后果發(fā)生[3]。本研究采用動脈血管內(nèi)灌注維拉帕米防治神經(jīng)介入術(shù)中腦血管痙攣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-09—2014-08在我院接受神經(jīng)介入治療的13例患者，腦血管造影顯示顱內(nèi)血管痙攣，神經(jīng)介入治療后5～12 d出現(xiàn)意識水平下降、血壓升高、頭痛、顱內(nèi)壓升高、局灶性神經(jīng)功能缺損等癥狀，腦血管造影顯示顱內(nèi)血管痙攣。男8例，女5例，年齡39～71(52.56±7.18)歲；其中前交通動脈瘤5例，后交通動脈瘤3例，大腦后動脈瘤1例，基底動脈瘤2例，頸內(nèi)動脈床突上動脈瘤2例；按神經(jīng)介入手術(shù)目的可分為頸動脈海綿竇瘺可脫球栓塞4例，腦動脈瘤彈簧圈栓塞7例，腦動靜脈畸形液體栓塞劑栓塞2例；按Fisher分級可分為Ⅱ級2例，Ⅲ級6例，Ⅳ級5例；按Hunt-Hess分級可分為Ⅰ級2例，Ⅱ級4例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例。經(jīng)本院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，與患者或家屬簽訂知情同意書。

1．2 方法 全部患者采用全身麻醉，在神經(jīng)介入栓塞治療過程中出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀。腦血管造影發(fā)現(xiàn)腦動脈階段性血管變細(xì)，出現(xiàn)腦血管痙攣。由于血管痙攣加劇，出現(xiàn)載瘤動脈閉塞，微導(dǎo)管撤出時(shí)導(dǎo)致頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞，首先應(yīng)完成動脈瘤栓塞治療，然后將導(dǎo)管引導(dǎo)至閉塞血管近端，以5 mg維拉帕米(上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021343，規(guī)格：5 mg/2 mL)+10 mL生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注10 min，造影顯示血管重新開放。

由于導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)動脈造成血管痙攣，出現(xiàn)頸內(nèi)動脈急性閉塞。將造影導(dǎo)管前段深入發(fā)生痙攣血管的近端，以5 mg維拉帕米+10 mL生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注10 min。整個(gè)手術(shù)過程需要在數(shù)字減影血管造影(DSA，美國GE公司DLX1250)的密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，密切監(jiān)測患者的體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化情況。灌注后，觀察血管關(guān)閉狀態(tài)，不滿意則重復(fù)上述操作過程。

由腦動靜脈畸形造成的血管痙攣，動靜脈畸形血管越小，越易發(fā)生出血。本研究中1例畸形血管為左側(cè)大腦分支，當(dāng)微導(dǎo)管接近畸形血管時(shí)，發(fā)生血管痙攣。由微導(dǎo)管灌注，以5 mg維拉帕米+10 mL生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注10 min后，痙攣血管緩解，閉塞血管開放。

2 結(jié)果

2．1 防治情況 13例進(jìn)行神經(jīng)介入治療中，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣9例，導(dǎo)絲等物理刺激3例，腦動靜脈畸形1例，其中經(jīng)顱內(nèi)動脈灌注4例，經(jīng)頸內(nèi)動脈灌注9例。動脈血管灌注維拉帕米后，腦血管痙攣均得到解除，血流恢復(fù)。術(shù)中未出現(xiàn)病情加重情況，未造成患者神經(jīng)功能損傷。

2．2 治療前后血壓、心率變化情況 全部患者治療前后心率及平均動脈壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后患者心率、平均動脈壓變化情況±s)

3 討論

大多數(shù)腦血管痙攣為慢性發(fā)作，患者反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛、情緒失調(diào)、記憶力減退、睡眠障礙、煩躁、抑郁等臨床癥狀。腦血管痙攣實(shí)際上未發(fā)生實(shí)質(zhì)的病變或損壞，一些患者可通過治療后自我調(diào)節(jié)痊愈[4]。一些患者病情較嚴(yán)重可出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、顱內(nèi)壓增高等，出現(xiàn)從清醒到昏迷，或從昏迷到清醒再到昏迷等發(fā)病過程，同時(shí)病人持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞血象顯著增高[5]。神經(jīng)介入治療時(shí)發(fā)生腦血管痙攣的常見原因包括：(1)術(shù)中的導(dǎo)絲、導(dǎo)管等介入器械物理刺激血管壁；本研究中3例在腦血管造影時(shí)，由于0.035泥鰍導(dǎo)絲越過頸內(nèi)動脈虹吸段，發(fā)現(xiàn)時(shí)立即撤出，在進(jìn)行頭顱側(cè)位DSA采集時(shí)，早期采集頸內(nèi)動脈及其分支未顯影，動態(tài)采集序列圖像時(shí)，出現(xiàn)虹吸段迅速收縮變細(xì)，甚至閉塞，整個(gè)過程耗時(shí)約0.7 s[6]；(2)存在動脈粥樣硬化、吸煙、高血壓等其他腦血管痙攣危險(xiǎn)因素；(3)使用的對比劑濃度過高或劑量過大[7]。在腦血管痙攣發(fā)生的因素前提下，對比劑會對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不良影響，且較大劑量的對比劑可導(dǎo)致血管內(nèi)壓發(fā)生變化，加重或誘發(fā)血管痙攣。因此，神經(jīng)介入治療時(shí)應(yīng)當(dāng)采用適量的對比劑。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣與患者年齡、發(fā)病時(shí)間、術(shù)中物理刺激、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)峰值、出血程度等因素有關(guān)，臨床患者出現(xiàn)腦血管痙攣的程度、范圍、癥狀也不完全相同，同時(shí)患者對于維拉帕米的敏感程度也不同[8-9]。

維拉帕米屬于苯烷基氨鈣通道的阻滯劑，對頑固性的腦血管痙攣有一定的治療作用。維拉帕米的藥理作用為降低腦血管壁平滑肌細(xì)胞的電壓門鈣通道通透性，降低L型通道內(nèi)鈣流入平滑肌細(xì)胞，從而使血管擴(kuò)張[10]。本研究結(jié)果顯示，13例出現(xiàn)血管痙攣的患者經(jīng)動脈血管內(nèi)灌注維拉帕米后，血管痙攣均得到解除，血流恢復(fù)，表明動脈血管內(nèi)灌注維拉帕米對于血管痙攣的有效性。有研究表明，維拉帕米對不同類型的動脈血管均具有一定的擴(kuò)張作用，尤其對于前毛細(xì)血管作用最為顯著[11]。研究顯示，采用維拉帕米進(jìn)行動脈灌注時(shí)不會增加顱內(nèi)壓，表明維拉帕米較其他血管擴(kuò)張藥的安全性更強(qiáng)。Janine等[12]對10例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)腦血管痙攣采用維拉帕米治療，分析其對患者血壓、心率、顱內(nèi)壓的影響，結(jié)果75%的患者治療后神經(jīng)功能得到顯著改善，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓、腦灌注壓、血液流變學(xué)明顯改變，同時(shí)無惡心嘔吐、抽搐、瞳孔散大、面色潮紅等并發(fā)癥[13]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)動脈血管內(nèi)灌注維拉帕米治療前后心率與平均動脈壓無顯著差異，證實(shí)了維拉帕米的安全性。

為減少神經(jīng)介入治療時(shí)腦血管痙攣，主治醫(yī)師應(yīng)提高手術(shù)的熟練程度，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量輕柔，盡量降低操作時(shí)間，避免術(shù)中器械，如導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等長時(shí)間刺激血管；使用微導(dǎo)絲時(shí)不能進(jìn)入腦動脈血管末梢，不能在腦動脈腔內(nèi)折返屈曲；使用非離子對比劑的劑量保持在300 mL/mL濃度，足以滿足治療的需求，防止高濃度對比劑對血管產(chǎn)生不良影響；控制好對比劑的注射速率及注射劑量，成人椎動脈注射速率建議為4 mL/s，每次注射總劑量在6 mL，頸內(nèi)動脈以5 mL/s，總劑量7 mL，高壓注射器壓力保持在300 psi，以上建議數(shù)值的在研究中未發(fā)生明顯腦血管痙攣。同時(shí)，采用全身麻醉可緩解患者緊張情緒，保證手術(shù)過程平穩(wěn)、安全[14]。

綜上所述，神經(jīng)介入治療過程中發(fā)生腦血管痙攣，采用動脈血管內(nèi)灌注維拉帕米可有效解除痙攣，方法安全可靠。

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(收稿2015-10-14)

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1673-5110(2016)19-0050-02