陳中俊 劉文廣 鄭金玉 左建東 李 靖

江蘇淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淮安 223002

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早期高壓氧治療兒童彌漫性軸索損傷療效分析

陳中俊 劉文廣 鄭金玉 左建東 李 靖

江蘇淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淮安 223002

目的 探討早期高壓氧治療兒童彌漫性軸索損傷的療效和機(jī)制。方法 選取36例彌漫性軸索損傷兒童，分為高壓氧治療組(19例)和對照組(17例)。觀察FA值的變化及治療6月后GOS預(yù)后評分。結(jié)果 高壓氧治療組GOS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后各區(qū)域FA值均有升高，但高壓氧組治療后各區(qū)域FA值均明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 早期高壓氧治療對彌漫性軸索損傷有一定療效，并能改善其預(yù)后。

彌漫性軸索損傷；早期高壓氧治療；兒童；部分各向異性指數(shù)

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)是一種由于頭部成角、加(減)速運動或旋轉(zhuǎn)性暴力引起的閉合性原發(fā)彌漫性腦損傷[1]。DAI具有較高的病死率和致殘率，且目前仍無有效的藥物和治療手段[2]。目前兒童DAI報道還較少，早期高壓氧治療對兒童顱腦損傷后的作用仍存在爭議。本研究通過對我院收治的彌漫性軸索損傷的兒童進(jìn)行隨機(jī)對照研究，以探討早期高壓氧治療兒童DAI的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010-06—2014-06于我院住院的DAI患者36例，男21例，女15例。入院后確診為DAI患者，將具備頭部外傷史同時合并影像學(xué)檢查(頭顱CT、MR)陽性者作為DAI確診標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除有高壓氧治療禁忌證者，如合并顱底骨折等，以及顱內(nèi)血腫、其他合并傷等需手術(shù)搶救的患者，以及其他原因拒絕進(jìn)行彌散張量成像檢查的患者，入院后積極搶救治療24 h后生命體征相對穩(wěn)定者。隨機(jī)分為高壓氧組和對照組，高壓氧組19例，男11例，女8例，平均年齡8.7歲；對照組17例，男10例，女7例，平均年齡8.6歲。2組年齡、性別和就診時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后(受傷后3月)行MR檢查，密切監(jiān)視患者生命體征，對意識不清患者需加呼吸及心電門控，GCS評分8分以下患者須醫(yī)生護(hù)士在場。

1．2 治療方法 2組均常規(guī)予以脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、鈣離子阻滯劑、激素、催醒和保持呼吸道通暢、亞低溫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等治療，必要時氣管切開。早期高壓氧治療組24～72 h內(nèi)開始行第1次高壓氧治療。治療壓力設(shè)置為0.1 MPa 以下，根據(jù)患兒年齡以及狀況選擇合適參數(shù)。升壓時間根據(jù)視患兒狀況而定，一般15～20 min，首次需密切觀察患兒反應(yīng)和適應(yīng)情況。治療時間：<1歲患兒40～60 min/次，≥1歲患兒60～80 min/次，1 次/d，連續(xù)治療15 d為1個療程。治療3個療程，共3個月，之后再后續(xù)治療1個月。

1．3 評價指標(biāo) 治療6個月后采用GOS評估預(yù)后情況。2名熟練掌握GOS評分的神經(jīng)外科醫(yī)師共同評分，且均對患者分組情況不知情。GOS評估恢復(fù)良好及輕殘者為預(yù)后良好。

采用GE 3.0T MR掃描儀進(jìn)行部分各向異性指數(shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)數(shù)據(jù)處理，得到FA color圖、FA圖和磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)纖維束圖。影像科醫(yī)師對掃描圖像進(jìn)行分析，對各個掃描興趣域(region of interest，ROI)，我們選定胼胝體壓部、胼胝體膝部、內(nèi)囊后肢和丘腦為ROI，并測量相應(yīng)面積，取測量的平均值作為FA值，分析前影像科醫(yī)師對分組情況不知情。將每組患者治療前后掃描興趣域的FA值作為療效觀察指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料比較用卡方檢驗，2組間正態(tài)分布的定量資料比較用t檢驗，非正態(tài)分布資料的組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組預(yù)后比較 高壓氧治療組預(yù)后優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組預(yù)后比較 [n(%)]

2．2 2組治療前后FA值對比 2組治療后胼胝體壓部、胼胝體膝部、內(nèi)囊后肢和丘腦FA值均有升高，但高壓氧組治療后各區(qū)域FA值均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2 。

表2 2組治療前后雙側(cè)半球FA均值比較±s)

3 討論

DAI是一種在外力作用下以廣泛性白質(zhì)變性、小灶性出血、神經(jīng)軸索回縮球、小膠質(zhì)細(xì)胞簇出現(xiàn)為主要病理特點，臨床以意識障礙為主要特征的閉合性腦損傷[4]，研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷早期進(jìn)行藥物或其他物理途徑的干預(yù)能夠改善DAI預(yù)后[5-7]。DAI發(fā)生后，神經(jīng)軸索即發(fā)生腫脹、甚至斷裂及微循環(huán)障礙等一系列病理生理變化，造成皮層與皮層下中樞聯(lián)系中斷，致腦干內(nèi)各種特殊傳導(dǎo)通路減慢了對神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)速度，影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能異常，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)較長時間的意識障礙。因此，只要病人出現(xiàn)昏迷，盡可能早期進(jìn)行綜合有效的促醒治療，以免錯過最佳治療時機(jī)，而致患者意識障礙恢復(fù)困難。

鑒于兒童神經(jīng)發(fā)育的特點及以上介紹的DAI損傷的病理生理特點，同時兒童DAI中合并顱內(nèi)明顯占位血腫和明顯顱內(nèi)高壓者不多，大多不需要過多的手術(shù)干預(yù)。我們認(rèn)為早期積極采用綜合非手術(shù)措施治療兒童DAI可取得良好的效果。早期高壓氧治療作為一種潛在治療方法，可能通過以下機(jī)制發(fā)揮對腦組織的保護(hù)作用，促進(jìn)患者蘇醒，其可能作用機(jī)制：(1)改善局部腦微循環(huán)。DAI會導(dǎo)致腦微血管受累，主要表現(xiàn)為局部血流動力學(xué)改變，從而引起腦缺血、缺氧，加重軸索損傷。高壓氧可以增加腦血氧含量，提高血漿中的氧溶解度，改善腦組織的供氧，促進(jìn)腦功能快速恢復(fù)，同時高壓氧還可以改善血細(xì)胞本身的流變性，減少聚集，緩解甚至消除微血栓形成，從而改善腦損傷部位的微循環(huán)及局部血流灌注。(2)改善網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能。DAI造成皮層與皮層下中樞聯(lián)系中斷，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致功能異常，致腦干內(nèi)各種特殊傳導(dǎo)通路減慢了對神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)速度，從而導(dǎo)致患者持續(xù)意識障礙。高壓氧可緩解椎動脈痙攣，增加其血流量，從而增加腦干及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量，使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干處氧分壓相對增加，有利于催醒，促進(jìn)意識恢復(fù)[8]。因此，高壓氧有促蘇醒和維持生命功能的作用。(3)高壓氧可以有效緩解腦水腫，高壓氧治療可以在不降低腦供氧的情況下，促使腦血管收縮，從而腦血流量減少，進(jìn)一步減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善了腦缺氧和腦水腫之間的惡性循環(huán)，減輕腦損傷和腦水腫。(4)高壓氧有促進(jìn)斷裂軸索修復(fù)功能。實驗研究表明，DAI發(fā)生后，軸索受剪應(yīng)力的作用直接斷裂的只占損傷的很小部分，大部分軸索受傷后發(fā)生進(jìn)行性的病理變化[9]，出現(xiàn)軸突腫脹甚至斷裂，軸突腫脹到軸突回縮斷裂之間的時限為“亞死亡時間”，如果在這段關(guān)鍵時間內(nèi)采取積極有效措施加以干預(yù)，可望使軸突免于斷裂。在高壓氧條件下，不但神經(jīng)再生速度加快，且軸突再生產(chǎn)生新的側(cè)支，同時建立新的軸突聯(lián)系，從而加速腦電活動，重新恢復(fù)皮層與皮層下中樞的聯(lián)系，加快意識好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果表明，治療后高壓氧治療組GOS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，同時高壓氧組和對照組治療后胼胝體壓部、胼胝體膝部等區(qū)域FA值均有升高，其中高壓氧治療組治療后各區(qū)域FA值均明顯高于對照組(P<0.05)。說明高壓氧治療對改善患者預(yù)后和神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定幫助。就患者的長期預(yù)后而言，本研究表明，早期高壓氧治療有助于降低DAI患者的傷殘率，改善預(yù)后。兒童DAI經(jīng)充分有效的治療后其預(yù)后相對成人較好，考慮可能原因是兒童正處于神經(jīng)生長發(fā)育階段，相對于成人，未成熟的神經(jīng)系統(tǒng)具有較高的可塑性和代償能力，給予及時治療后，神經(jīng)功能能得到較快恢復(fù)[10-11]。

由于DAI后的繼發(fā)性腦缺血缺氧和腦微循環(huán)障礙是影響預(yù)后的重要因素，同時兒童腦組織對氧敏感性高，高壓氧治療可快速改善腦組織缺氧狀態(tài)，明顯縮短患兒的蘇醒期，提高治愈率[12]。因此，高壓氧治療時機(jī)的選擇和療程對于患者的預(yù)后很關(guān)鍵。本研究對象均為兒童，從受傷起至首次接受高壓氧治療的時間窗不超過72 h，均獲得滿意的療效。筆者建議，DAI患者在無高壓氧治療禁忌證時及早進(jìn)行，治療的時間應(yīng)足夠長，有利于損傷軸索功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。總之，早期高壓氧治療能夠有效改善兒童DAI神經(jīng)系統(tǒng)功能及預(yù)后，長時間隨訪和進(jìn)一步康復(fù)治療值得進(jìn)一步研究。

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(收稿2015-08-26)

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1673-5110(2016)19-0046-03