時(shí) 雷

山東泰安市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 泰安 271000

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動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后并發(fā)腦血管痙攣的影響因素

時(shí) 雷

山東泰安市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 泰安 271000

目的 探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)后并發(fā)腦血管痙攣(CVS)的影響因素。方法 回顧性分析237例aSAH患者的臨床資料，對(duì)比并發(fā)CVS和無(wú)CVS患者的年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、血壓、血脂、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等資料，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。結(jié)果 237例aSAH患者中65例并發(fā)CVS，發(fā)生率27.43%；并發(fā)CVS和無(wú)CVS患者嗜煙、高血脂、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、使用小劑量尼莫地平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，嗜煙、高血脂、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)是aSAH患者出血后并發(fā)CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而使用小劑量尼莫地平是其保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論 臨床對(duì)于嗜煙、高血脂、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、Hunt-Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)較高的aSAH患者應(yīng)加強(qiáng)早期監(jiān)測(cè)，積極防治CVS的發(fā)生。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；危險(xiǎn)因素

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是因腦血管有動(dòng)脈瘤的存在，且由于某些事件導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生出血，血液順著解剖路徑流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種腦血管病癥[1]。腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是aSAH最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，可引起局部腦組織嚴(yán)重的缺血缺氧，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦梗死，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅[2]。因此，了解aSAH后并發(fā)CVS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)該病的防治、降低aSAH患者的致死和致殘率具有積極意義。本研究通過回顧性分析我院收治的237例aSAH患者的臨床資料，分析aSAH患者并發(fā)CVS的危險(xiǎn)因素，為該病的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2012-07—2015-07收治的237例aSAH患者的臨床資料，男68例，女169例，年齡31～80(54.37±11.4)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT血管造影顯像檢查確診有腦血管動(dòng)脈瘤；(2)無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾??；(3)住院時(shí)間>7 d。237例aSAH患者中65例并發(fā)CVS，發(fā)生率27.43%，男21例，女44例；無(wú)CVS患者172例，男47例，女125例。

1．2 CVS診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者發(fā)病后3周內(nèi)，經(jīng)積極的治療病情基本穩(wěn)定后再出現(xiàn)病情加重和惡化，經(jīng)超聲檢查顱部?jī)?nèi)大腦中動(dòng)脈血流≥120 cm/s，且加重的癥狀不能以腦部血腫、水腫、出血、電解質(zhì)紊亂等進(jìn)行解釋，即判定為CVS。

1．3 觀察指標(biāo) 對(duì)比并發(fā)CVS和無(wú)CVS患者的年齡、性別、煙酒嗜好，高血壓、高血脂、高血糖史和現(xiàn)狀，動(dòng)脈瘤所在部位、WBC計(jì)數(shù)、血鈣、血鈉、血小板計(jì)數(shù)、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、尼莫地平(0.2～0.5 mg/h)使用情況等。Hunt-Hess分級(jí)按臨床表現(xiàn)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)：Ⅰ級(jí)為無(wú)癥狀或僅有輕微頭痛癥狀或頸強(qiáng)直癥狀；Ⅱ級(jí)為頭痛和頸強(qiáng)直明顯，其余神經(jīng)麻痹癥狀不明顯；Ⅲ級(jí)為患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，有嗜睡、煩躁不安等；Ⅳ級(jí)為患者接近昏迷、不能活動(dòng)、有早期去皮質(zhì)強(qiáng)直、出現(xiàn)植物神經(jīng)障礙；Ⅴ級(jí)為患者深度昏迷、有去皮質(zhì)強(qiáng)直、處于瀕死狀態(tài)。Fisher分級(jí)依照顱部CT檢查結(jié)果判定：Ⅰ級(jí)為無(wú)積血；Ⅱ級(jí)為積血厚度<1 mm，無(wú)血凝塊；Ⅲ級(jí)為積血厚度≥1 mm；Ⅳ級(jí)為顱內(nèi)出現(xiàn)血腫或有腦室內(nèi)出血。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較使用卡方檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素的相關(guān)程度分析使用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)CVS的單因素分析 并發(fā)CVS和無(wú)CVS患者嗜好吸煙、高血脂、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、使用小劑量尼莫地平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 并發(fā)CVS與無(wú)CVS患者的臨床資料對(duì)比 [n(%)]

2．2 Logistic回歸分析 以具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，以發(fā)生CVS與否作為應(yīng)變量，納入Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，嗜煙、高血脂、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)均是aSAH患者并發(fā)CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而使用小劑量尼莫地平是其保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 aSAH后并發(fā)CVS的多因素Logistic回歸分析

3 討論

導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因包括動(dòng)脈瘤、高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦腫瘤、動(dòng)脈炎、血液病、顱底異常血管網(wǎng)癥等，但其中最主要的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致。文獻(xiàn)[3-5]顯示，aSAH后并發(fā)CVS的幾率20%～50%，也有文獻(xiàn)[6]報(bào)道整體發(fā)生率50%左右，估計(jì)發(fā)生率20%～100%。本研究顯示，CVS發(fā)生率27.43%，相對(duì)來(lái)說較低，可能是由于本組研究對(duì)象的Hunt-Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)多為Ⅲ級(jí)，而達(dá)到Ⅳ級(jí)的患者相對(duì)較少。發(fā)生CVS的患者往往癥狀較為嚴(yán)重，可出現(xiàn)腦梗死癥狀，其致殘和致死率均較高，致殘的患者往往生活自理能力差，甚至發(fā)生癱瘓，認(rèn)知功能也嚴(yán)重下降。因此，尋找到較確定的aSAH后并發(fā)CVS的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，能夠?yàn)樵摬〉念A(yù)防和治療提供較好的理論支撐。

本研究單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，嗜煙、高血脂、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)是aSAH患者出血后并發(fā)CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而使用小劑量尼莫地平是其保護(hù)因素。其中，高血壓患者發(fā)生aSAH后并發(fā)CVS的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.873，吸煙患者發(fā)生aSAH后并發(fā)CVS的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.593，與李喜鵬、張翼等[7-8]的報(bào)道相似。分析原因：高血壓患者由于平常的血壓值較高，對(duì)血管壁的不良刺激增加，使得血管壁變薄或損傷。而嗜好吸煙的患者血管易受煙霧中一氧化碳、焦油等的刺激，導(dǎo)致血管長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，在高血壓刺激和缺氧的刺激下血管脆性增加，容易硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成，且患者的血管對(duì)于刺激的敏感性較強(qiáng)，動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)釋放氧合血紅蛋白、組胺等物質(zhì)可能導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮從而發(fā)生CVS。

本研究中高血脂患者出現(xiàn)aSAH后并發(fā)CVS的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.642，而Leclerc等[9]研究顯示，高血脂不是aSAH后并發(fā)CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本研究樣本含量較小有關(guān)，對(duì)于高血脂是否為一項(xiàng)獨(dú)立因素有待于進(jìn)一步研究。Ostrowski等[10]研究顯示，CVS患者白細(xì)胞可在血管壁黏附聚集，將CVS患者離體的白細(xì)胞注射入實(shí)驗(yàn)小鼠腹腔能夠引起CVS的發(fā)生，且當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)超過15×109L-1時(shí)，患者發(fā)生CVS的風(fēng)險(xiǎn)可增高數(shù)倍。本研究顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高時(shí)，發(fā)生CVS的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.836。白細(xì)胞能夠在人體發(fā)生感染、炎癥、應(yīng)激時(shí)大量增加，能夠合成和釋放白細(xì)胞介素、組織胺與5-羥色胺等多種細(xì)胞因子，而組織胺、5-羥色胺等具有較強(qiáng)烈的收縮血管作用，因此，aSAH伴白細(xì)胞升高可能更容易并發(fā)CVS。

Fisher分級(jí)較高是發(fā)生CVS的危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)[11-13]顯示，F(xiàn)isherⅢ、Ⅳ級(jí)患者發(fā)生CVS的幾率高達(dá)90%以上，而FisherⅠ、Ⅱ級(jí)患者發(fā)生CVS的幾率僅10%～20%，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)isher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)患者的OR值為1.972。Fisher分級(jí)是反映蛛網(wǎng)膜下腔積血量的指標(biāo)，積血量越多則Fisher的分級(jí)越高，說明患者的病情程度越嚴(yán)重，體內(nèi)產(chǎn)生的對(duì)血管具有刺激作用的組胺等物質(zhì)可能更多，機(jī)體耐受能力也更差，從而更容易發(fā)生CVS，因此可以確定Fisher分級(jí)越高，患者發(fā)生CVS的危險(xiǎn)性越大。文獻(xiàn)[14]顯示，Hunt-Hess分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ)是患者發(fā)生CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文顯示，Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者，其并發(fā)CVS的相對(duì)危險(xiǎn)度是其他患者的2.027倍。Hunt-Hess分級(jí)是評(píng)估神經(jīng)功能的分級(jí)，可用于評(píng)價(jià)aSAH患者嚴(yán)重程度，一般患者大腦神經(jīng)功能越差，Hunt-Hess分級(jí)越高。大腦神經(jīng)功能較差，表示機(jī)體自我平衡調(diào)節(jié)能力不佳，發(fā)生aSAH后，其神經(jīng)調(diào)節(jié)可能發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致CVS發(fā)生。

尼莫地平作為一種較新型的鈣離子通道阻滯劑，臨床用于CVS的治療較常見，本研究將其前瞻性地用在發(fā)生CVS前，結(jié)果顯示，使用尼莫地平的患者相對(duì)未使用尼莫地平的患者，多因素Logistic回歸分析OR值為0.064，提示小劑量預(yù)防性使用尼莫地平是CVS的保護(hù)因素。

CVS作為aSAH后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，影響因素較多，發(fā)生的機(jī)制也相當(dāng)復(fù)雜，其中還有較多不甚明了之處[15]，有待于在該領(lǐng)域進(jìn)行更多深入的研究。另外，患者發(fā)病后盡早入院、入院后選擇合適的時(shí)機(jī)手術(shù)以及早期加強(qiáng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)等能夠提升患者預(yù)后。本研究為回顧性分析，且樣本含量較小，具有一定的局限性，有待于今后深入研究和完善。

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(收稿2015-09-25)

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1673-5110(2016)19-0043-03