趙京雷，于新穎，姜紅，范玲

極低出生體質(zhì)量兒經(jīng)下肢靜脈與非下肢靜脈留置PICC的對照研究

趙京雷，于新穎，姜紅，范玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽 110004）

回顧分析48例經(jīng)下肢靜脈置管和107例經(jīng)非下肢靜脈置管的極低出生體質(zhì)量兒的臨床資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，極低出生體質(zhì)量兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC在導(dǎo)管一次置管到位方面明顯優(yōu)于非下肢靜脈，但兩者在導(dǎo)管留置時間及留置期間并發(fā)癥方面無顯著差異。

極低出生體質(zhì)量兒；經(jīng)外周中心靜脈置管；下肢靜脈

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輸液治療是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal in?tensive care unit，NICU）住院新生兒最主要的治療措施，尤其是極低出生體質(zhì)量兒，由于各器官發(fā)育不成熟、胃腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量少以及受各種嚴(yán)重并發(fā)癥的影響，需要接受較長時間的胃腸外營養(yǎng)液［1］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）為極低出生體質(zhì)量兒應(yīng)用胃腸外靜脈營養(yǎng)液及刺激性藥物開辟了一條安全、有效的靜脈通路，是搶救極低出生體質(zhì)量兒不可缺少的技術(shù)［2］。PICC穿刺首選上肢靜脈，但一些危重新生兒因住院時間長、接受診療措施多，使上肢外周靜脈因反復(fù)穿刺被破壞而無法進(jìn)行PICC置管，此時可選擇經(jīng)下肢靜脈留置PICC［3］。本研究對48例經(jīng)下肢靜脈途徑留置PICC導(dǎo)管與同期107例經(jīng)非下肢靜脈途徑留置PICC導(dǎo)管的極低出生體質(zhì)量兒進(jìn)行對比，分析2種置管途徑的優(yōu)缺點，并探討極低出生體質(zhì)量兒經(jīng)下肢靜脈留置PICC的可行性及留置期間導(dǎo)管的維護(hù)措施。現(xiàn)報道如下：

1　材料與方法

1.1臨床資料

選取2015年3月至11月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院NICU行PICC置管的極低出生體質(zhì)量兒155例，其中，經(jīng)下肢靜脈置管48例（下肢組），男22例，女26例，胎齡（31.18±1.97）周，穿刺時體質(zhì)量（1 570.27±748.61）g，置管日齡（3.02±2.69）d，包括大隱靜脈2例，股靜脈46例；同期經(jīng)非下肢靜脈置管107例（非下肢組），男44例，女63例，胎齡（30.87± 2.64）周，穿刺時體質(zhì)量（1 338.06±462.35）g，置管日齡（2.44±2.62）d，包括貴要靜脈73例，肘正中靜脈7例，頭靜脈5例，腋靜脈8例，頸部靜脈2例，頭部經(jīng)顳淺、耳后靜脈穿刺11例和1例。2組資料基線可比，性別、日齡、胎齡、生產(chǎn)方式、體質(zhì)量、疾病狀況及用藥狀況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2操作

1.2.1人員及物品準(zhǔn)備：2組的操作者及助手均為PICC?？谱o(hù)士，操作具有規(guī)范性和一致性。準(zhǔn)備1.9 Fr PICC穿刺套裝及穿刺護(hù)理輔助包各1個。

1.2.2穿刺要點：確定穿刺部位和穿刺點［4］，并測量預(yù)置導(dǎo)管長度。選擇上肢靜脈進(jìn)行PICC穿刺時，從肩部到手指整體消毒患兒術(shù)側(cè)上肢。先使用導(dǎo)入針靜脈穿刺，見回血后再送入0.3 cm，撤出針芯，用鑷子輕夾導(dǎo)管送入導(dǎo)入鞘，緩慢向鞘內(nèi)送管。送管時調(diào)整穿刺側(cè)上臂靠近軀干，避免導(dǎo)管送入胸腹壁靜脈，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入到鎖骨下靜脈時（導(dǎo)管送入約6～7 cm），將患兒頭部偏向穿刺側(cè)，使頸靜脈與鎖骨下靜脈形成銳角，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。當(dāng)導(dǎo)管外露部分余2～3 cm時，邊外撤導(dǎo)入鞘邊撕裂并將其棄去，繼續(xù)送管至所需長度，固定導(dǎo)管，并經(jīng)胸部正位X線對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位［5］。選擇下肢股靜脈進(jìn)行PICC穿刺時，消毒后，操作者左手固定穿刺側(cè)下肢，充分暴露腹股溝并繃緊皮膚，右手持導(dǎo)入針針尖指向臍部，以30°～45°角進(jìn)針，進(jìn)入約針頭長度的1/2或2/3為宜［6?7］。后續(xù)步驟同上肢靜脈。

1.3觀察指標(biāo)

觀察一次穿刺成功率，一次置管到位率，即置管送到預(yù)置長度，固定后經(jīng)胸部X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處（T5～7）或下腔靜脈T8～10水平［8］，導(dǎo)管留置總時間，留置期間并發(fā)癥，如堵管、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，采用t檢驗進(jìn)行比較分析；計數(shù)資料比較采取χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一次穿刺成功率和一次置管到位率的比較

比較2組一次穿刺成功率及一次置管到位率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非下肢組PICC一次穿刺成功率高于下肢組，而下肢組PICC導(dǎo)管尖端一次到位率高于非下肢組。見表1。

表1　2組PICC一次穿刺成功率及一次置管到位率比較［n（%）］

2.2導(dǎo)管留置總時間的比較

非下肢組和下肢組導(dǎo)管留置總時間分別為（15.92±7.63）d和（17.85±9.10）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.377，P=0.171）。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率的比較

非下肢組與下肢組導(dǎo)管并發(fā)癥的總發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。下肢組靜脈炎的發(fā)生率低于非下肢組（χ2=5.621，P=0.018），見表2。不同靜脈途徑置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)生率由高到低依次為經(jīng)頭靜脈、肘正中靜脈、腋靜脈和頸靜脈、股靜脈、貴要靜脈、顳淺靜脈、大隱靜脈和耳后靜脈，見表3。

表2　2組各項并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表3　經(jīng)不同靜脈途徑置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

3.1經(jīng)下肢靜脈PICC穿刺置管的優(yōu)點與局限

3.1.1一次置管到位率高：下肢靜脈特別是股靜脈，管腔粗大，血管走行直，位置相對固定，下肢靜脈與深靜脈間的血管管腔無明顯曲折，只要穿刺成功，導(dǎo)管均能順利送至下腔靜脈，一次置管到位率高，且操作更方便，無需更換患兒體位。

3.1.2一次穿刺成功率低：分析其原因，一是在護(hù)士的傳統(tǒng)觀念里，不主張在下肢進(jìn)行輸液，因此，選擇下肢靜脈穿刺的經(jīng)驗少，導(dǎo)致下肢組一次穿刺成功率低于非下肢靜脈組；二是下肢靜脈，尤其是股靜脈，肉眼不可見，只能通過解剖位置或觸摸股動脈的方法來判斷股靜脈的位置。

3.2下肢靜脈PICC穿刺的注意事項

經(jīng)股靜脈留置PICC導(dǎo)管預(yù)置長度應(yīng)為從穿刺點至臍部再到劍突的距離，對于腹脹或腹部膨隆的患兒，需水平測量2點間的直線距離［9］。

由于下肢靜脈，尤其是股靜脈留置PICC，穿刺部位鄰近肛門、會陰部，容易受便、尿污染而增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險，因此，護(hù)理時應(yīng)注意保持透明敷料及周圍皮膚的清潔干燥。

下肢靜脈的管徑粗，穿刺后穿刺點易滲血，可采用無菌紗布或止血敷料對穿刺點進(jìn)行持續(xù)壓迫止血，并適當(dāng)延長壓迫時間。

患兒下肢活動度大，應(yīng)妥善固定輸液管路，防止因輸液管路受到牽拉而引起PICC導(dǎo)管脫出或斷裂。

3.3常見并發(fā)癥原因分析與處理

3.3.1堵管：導(dǎo)管堵塞是PICC的常見并發(fā)癥，本研究155例PICC置管中共13例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率為8.39%。主要是由于PICC管腔內(nèi)回血凝固堵管，其次是在輸液或沖封管時，黏附在導(dǎo)管壁上的靜脈營養(yǎng)液的黏性物質(zhì)大塊脫落堵管。導(dǎo)管一旦堵塞，無法再通，對患兒和護(hù)理都是一種損失，因此，預(yù)防導(dǎo)管堵塞更為重要。

3.3.2CRBSI：CRBSI是PICC的嚴(yán)重并發(fā)癥，本組病例中發(fā)生CRBSI18例，發(fā)生率為11.61%。本組18例CRBSI中，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為菌膜假絲酵母菌4例（22.22%），肺炎克雷伯菌3例（16.66%），大腸埃希菌、黃色念珠菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌各2例（各11.11%），近平滑假絲酵母菌、溶血鏈球菌及草綠色葡萄球菌各1例（各5.55%）。CRBSI的發(fā)生原因主要為患兒免疫力低，無菌操作不嚴(yán)格。因此，在PICC導(dǎo)管維護(hù)期間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察患兒有無感染征象，必要時拔管。

3.3.3靜脈炎：本研究中PICC導(dǎo)管靜脈炎的發(fā)生率為10.97%。置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺置管時的機械性損傷有關(guān)，晚期出現(xiàn)的靜脈炎多與藥物刺激及患兒的個體差異有關(guān)。為有效預(yù)防PICC靜脈炎的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士要密切做好穿刺側(cè)肢體的觀察，提高沖封管技術(shù)水平，預(yù)防性應(yīng)用透明貼等。一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎，需暫停PICC導(dǎo)管輸液，抬高穿刺側(cè)肢體，給予康惠爾透明貼貼敷，靜脈炎明顯好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)經(jīng)PICC輸液。

綜上所述，雖然下肢靜脈一次穿刺成功率低，但具有一次置管到位率高的優(yōu)點，且并發(fā)癥發(fā)生率與非下肢靜脈無差異。因此，下肢靜脈是一種安全可行、適宜臨床推廣的PICC置管途徑。對于極低出生體質(zhì)量兒這一特殊人群，NICU醫(yī)務(wù)人員可更多地嘗試經(jīng)下肢靜脈，尤其是股靜脈留置PICC導(dǎo)管。

［1］王繼杰，昌曉軍，熊翠蓮.低出生體重兒宮外發(fā)育遲緩相關(guān)因素及干預(yù)的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2012，27（2）：206.

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（編輯王又冬）

Case?control Study of the Lower Limb Veins and Non?lower Limb Veins Indwelling PICC in Very Low Birth Weight Infants

R47

A

0258-4646（2016）09-0855-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.020

趙京雷（1975-），女，主管護(hù)師，大專.

范玲，E-mail：fanl@sj?hospital.org

2016-05-13

網(wǎng)絡(luò)出版時間：