吳佩亮++王奇坪++姚丹++黃曉穎

摘要：目的 探討原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的臨床病理特點、影像學(xué)特點及治療方法。方法 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年～2015年收治的5例經(jīng)病理確診的原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)、診斷手段、病理類型以及預(yù)后。結(jié)果 5例原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤患者中，男性5例，女性0例，年齡35～78歲，平均（60.4±16.6）歲，原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤（PPNHL）患者沒有特異的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，Ann Arbor分期均為IE期，病理學(xué)表現(xiàn)以B細(xì)胞淋巴瘤（4/5）多見，確診主要依靠經(jīng)皮肺穿刺粗針活檢及支氣管鏡下活檢而獲得病理依據(jù)，治療上多采用CHOP 聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗方案治療，病情達(dá)到緩解。結(jié)論 PPNHL非常罕見，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，診斷較為困難，極易誤診、漏診。PPNHL的確診依靠病理活檢及免疫組織化學(xué)染色分型，纖維支氣鏡及經(jīng)皮肺穿刺活檢是病灶取材可靠的手段。治療上采用以化療為主的綜合治療，必要時輔以放療、生物治療。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤；淋巴瘤；非霍奇金；回顧性研究

Investigation of Clinical and Pathological Features of Primary Pulmonary Non-Hodgkin s Lymphoma

WU Pei-liang， WANG Qi-ping， YAO DAN， HUANG Xiao-ying

（Key Laboratory of Heart and Lung， Pulmonary Division of The First Affiliated Hospital，Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To explore the clinical and pathological features， treatment and prognosis of primary pulmonary non-Hodgkin s lymphoma（PPNHL）. Methods A retrospective study of PPNHL cases from 2011 to 2015 was performed. All PPNHL cases were confirmed by histopathology. Results The group of five cases were all men， with a median age of 60.4 years （range：35-78years）. Clinical symptoms and radiographic findings are nonspecific. Three patients had an primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma（MALT）， one had diffuse large B-cell lymphomas （DLBCL） and another had anaplastic large cell lymphoma， ALCL）. A pathological diagnosis was obtained with percutaneous aspiration lung biopsy in four patients and transbronchial needle aspiration in one. The patients were treated with chemotherapy（n=5）. Conclusion PPNHL is very rare， and patients generally have nonspecific symptoms and radiographic findings. Review of references， chemotherapy， biotherapy， or surgery can be used to treat PPNHL. Meanwhile PPNHL appears to have a favorable prognosis.

Key words：Lung neoplasms； Lymphoma；Non-Hodgkin； Retrospective studies

原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤（primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma，PPNHL）是原發(fā)于肺內(nèi)（單側(cè)或雙側(cè)）淋巴細(xì)胞惡性克隆增生性疾病[1]，是結(jié)外淋巴瘤的一種罕見疾病，大多數(shù)起源于支氣管黏膜相關(guān)淋巴組織（bronchial mucosa-associated lymphoid tissue，MA LT）[2]。PPNHL占全部淋巴瘤的0.4%[2]，由于發(fā)病率低、臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診，確診大多依賴CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡下肺活檢或開胸肺活檢，才能獲得組織病理學(xué)證據(jù)，故臨床誤診率高。本文回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年～2015經(jīng)病理確診的5例PPNHL的臨床病歷資料，并結(jié)合文獻(xiàn)，為進(jìn)一步認(rèn)識該病的特點提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年～2015年間收住我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，均經(jīng)支氣管鏡下活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診的PPNHL。

1.2 PPNHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ①影像學(xué)上顯示肺、支氣管受累，但未見縱隔淋巴結(jié)腫大；②既往無胸外淋巴瘤病史；③經(jīng)過詳細(xì)的分期檢查，無肺及支氣管外其他部位淋巴瘤證據(jù)；④診斷時及之后3 個月內(nèi)無胸腔外淋巴瘤征象。

1.3 PPNHL分期 本研究5例患者中，3例行CT定位經(jīng)皮肺穿刺活檢，1例行B超定位經(jīng)皮肺穿刺活檢，1例行纖維支氣管鏡下活檢，均進(jìn)行光鏡及免疫組化檢查，確診為PPNHL。所有患者均依據(jù)Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，見表 1。

1.4研究方法 回顧性分析5例PPNHL患者的臨床特點、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、治療及預(yù)后。

2結(jié)果

2.1臨床資料 5例PPNHL患者中，其中男5例，女0例，年齡35～78歲，平均（60.4±16.6）歲。有吸煙史4例（吸煙時間>20 年，吸煙指數(shù)>100年支），1例無異常臨床癥狀，有癥狀者4例，主要表現(xiàn)為低熱（1/4）、咳嗽（3/4）、胸痛（2/4）、痰中帶血（1/4）。肺部查體異常者2例，表現(xiàn)為右肺呼吸音減低。

2.2 CT檢查 5例PPNHL患者胸部CT示2例累及雙肺，3例累及右肺，其中團(tuán)塊狀影3例，斑片狀高密度影3例，肺不張1例，胸腔積液2例，肺氣腫1例，肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影1例，見圖1?？v隔及肺門淋巴結(jié)均未見腫大。5例行腹部C T檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

圖1 PPNHL患者CT表現(xiàn)

注：A1.右肺中葉及下葉見斑片影，界尚清，內(nèi)可見支氣管充氣；B1.右肺中葉及下葉可見團(tuán)塊狀高密度影；C1.右肺下葉見滲出樣改變，斜裂肥厚，右側(cè)胸腔見少量胸腔積液。

2.3支氣管鏡檢查 1例支氣管鏡檢查表現(xiàn)為右總支氣管管口距離隆突約2 cm處見新生物，表明光滑，2例為粘膜慢性炎癥性改變，見圖2。1例支氣管鏡下粘膜活檢確診為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin s lymphoma， NHL），5例支氣管鏡灌洗液均未見腫瘤細(xì)胞。

圖2 PPNHL患者支氣管鏡下表現(xiàn)

注：A1. 右總支氣管管口距離隆突約2 cm處見新生物，表明光滑（化療前）；A2. 右總支氣管管口見斑片狀黃色粘膜樣輕度隆起，表面光滑（化療后）。

2.4肺功能檢查 3例為阻塞性通氣功能障礙，2例肺功能正常。

2.5病理組織學(xué)類型和分期 5例病例全部確診為PPNHL，其中黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）3例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）1例，B細(xì)胞來源免疫表型特征CD20（+）、CD79a（+），見圖3；ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）1例，T細(xì)胞來源免疫表型特征ALK（+）、CD5（+）、CD30（+）、EMA（+），見圖4。按照Ann Arbor原發(fā)性肺非霍杰金淋巴瘤臨床分期，5例均為IE期。

圖3 B細(xì)胞來源免疫表型特征 （×400）

注：A.腫瘤細(xì)胞CD20彌漫陽性 B.腫瘤細(xì)胞CD79a陽性。

圖4 T細(xì)胞來源免疫表型 （×400）

注：A.腫瘤細(xì)胞ALK彌漫陽性；B.腫瘤細(xì)胞CD5陽性；C.腫瘤細(xì)胞CD30彌漫陽性；D.腫瘤細(xì)胞EMA彌漫陽性。

2.6診斷方法與誤診 3例CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，1例超聲定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，1例支氣管鏡下活檢確診。5例患者在確診前均被誤診，3例誤診肺炎，2例誤診為肺癌。

2.7治療及預(yù)后 5例PPNHL患者均采用化學(xué)療法，5組化療均以標(biāo)準(zhǔn)劑量的利妥昔單抗（Rituximab，R）或依托泊苷（Etoposide，E）聯(lián)合CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）或以CHOP為主的全身化療。5 例患者的療效全部達(dá)部分緩解。

3討論

原發(fā)性肺淋巴瘤很罕見，占原發(fā)性肺惡性腫瘤0.5～1%，占結(jié)外淋巴瘤的3～4%，占非霍奇金淋巴瘤比例低于1%[2]。PPNHL好發(fā)于60～70歲的老年人，男女比例接近1：14。肺臟是MALT淋巴瘤除胃腸道外的最易好發(fā)的部位[5]，超過2/3的PPNHL的病理分型為MALT淋巴瘤[6-7]，其次是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，約占5～20%[8]。本研究中5例PPNHL患者，全部為男性，中位年齡為60.4歲，性別差異提示PPNHL的特征未被完全揭示及可能與地域人種差異有一定關(guān)系。本組研究中80%病例來源于B細(xì)胞，其中MALT淋巴瘤占60%，與國外同類報道66.7%結(jié)果相近。另外， 本病例中有1例為ALCL，ALCL通常累及淋巴結(jié)或皮膚，原發(fā)性肺ALCL極其罕見[9]。PPNHL的病因目前不完全清楚，可能與長期暴露于抗原刺激中有關(guān)如吸煙、感染、自身免疫性疾病[10]，我們的研究發(fā)現(xiàn)有4例患者有吸煙史。

由于PPNHL發(fā)病率低、臨床癥狀無特異性，如咳嗽、呼吸費力、胸痛、咯血等，肺部聽診啰音比例低于20%[11]，因此在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥前極易誤診、漏診。與國外同類研究報道相比，本研究中PPNHL患者臨床表現(xiàn)基本相同，且本組中患者在病理確診前均被誤診肺炎、肺癌。

PPNHL患者影像學(xué)無特征性征象，通常表現(xiàn)為如單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)、含有支氣管充氣征的實性腫塊、胸腔積液、肺不張、肺部空洞[12]，本組患者影響學(xué)表現(xiàn)為肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、胸腔積液、肺不張，與文獻(xiàn)所報道的征象相一致。PPNHL影像學(xué)表現(xiàn)類似細(xì)支氣管肺泡癌、慢性肺炎、閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）、肺泡細(xì)胞癌等肺部疾病[13]，因缺乏特征性影像學(xué)特點而極易誤診，因此在進(jìn)行以上疾病的鑒別診斷時需考慮存在PPNHL的可能性。

PPNHL確診取決于組織病理學(xué)的證據(jù)，國外學(xué)者Ferraro[2]，Cordier[3]等人報道原發(fā)肺淋巴瘤大多數(shù)通過開胸肺組織活檢或電視輔助胸腔鏡下活（video-assisted tho racoscopic surgery，VATS）而獲得確診。但PPNHL多為老年患者，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險高達(dá)50%[4]。本組中80%的患者經(jīng)皮肺穿刺活檢（Percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）確診，因此PTNB技術(shù)已是非手術(shù)方式診斷PPNHL的重要確診手段，并且PTNB操作簡便、創(chuàng)傷小、診斷率高，目前已用于不明原因的肺結(jié)節(jié)、實質(zhì)性腫塊、彌漫性病灶的穿刺診斷。

對于PPL的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PPNHL的治療方法主要包括觀察等待療法、局灶性病變手術(shù)切除、病變廣范圍轉(zhuǎn)移采用化學(xué)療法、放射療法，以上方法目前缺乏對比研究[14，15]。意大利血液學(xué)學(xué)會臨床實踐指南針對罕見腫瘤的管理中指出，針對原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤，把以蒽環(huán)霉素作為基礎(chǔ)聯(lián)合或者不聯(lián)合利妥昔單抗的化學(xué)治療作為一線化療方案。此外，對于原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤局灶性病變，若腫瘤能被完全切除，外科手術(shù)切除也是一種治療手段。放射療法僅僅針對的是單一小病灶，對于局灶性病變的無癥狀患者，也可選擇觀察等待療法[16]。有研究報道，利妥昔單抗+CHOP方案能使初發(fā)或復(fù)發(fā)的低度惡性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤長期處于緩解狀態(tài)[17]。本組5例患者全部均接受化療，化療后患者的病情全部達(dá)到緩解。原發(fā)性肺淋巴瘤絕大多數(shù)預(yù)后較好，低分化原發(fā)性肺淋巴瘤5年生存率可達(dá)94%，高分化原發(fā)性肺淋巴瘤中位生存期3年[18]。另外一項研究報道，原發(fā)性肺MALT淋巴瘤5年生存率可達(dá)68%，原發(fā)性肺非MALT淋巴瘤5年生存率可達(dá)65%[2]。本研究中5例PPNHL患者，因患者的依從性及隨訪時間受限，尚不能真正反映出PPNHL的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，PPNHL的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后是比較理想的。

總之，PPNHL在肺腫瘤中非常罕見，但是預(yù)后較好?；颊叩呐R床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，診斷較為困難，極易誤診、漏診。PPNHL的確診依靠病理活檢，氣管鏡及經(jīng)皮肺穿刺活檢操作簡便、創(chuàng)傷小、診斷率高，是確診的可靠手段。目前迫切需要針對PPNHL進(jìn)行更多的前瞻性研究，從而更深刻地認(rèn)識該病的病理機(jī)制、治療及轉(zhuǎn)歸。

參考文獻(xiàn)：

[1]Freeman， C.，Berg， J.W.&Cutler，S.J.Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas[J].Cancer，1972，29：252-260.

[2]Ferraro，P.et al.Primary non-Hodgkins lymphoma of the lung[J].The Annals of thoracic surgery，2000，69：993-997.

[3]Cordier，J.F.et al. Primary pulmonary lymphomas.A clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients[J].Chest，1993，103：201-208.

[4]Li， G.，Hansmann， M.L.，Zwingers，T.&Lennert， K.Primary lymphomas of the lung： morphological， immunohistochemical and clinical features. Histopathology，1990，16：519-531.

[5]Zucca， E.et al.Nongastric marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue[J].Blood，2003，101：2489-2495.

[6]Koss， M. N.Malignant and benign lymphoid lesions of the lung[J].Annals of diagnostic pathology，2004，8：167-187.

[7]Ahmed， S.，Siddiqui，A. K.& Rai，K.R.Low-grade B-cell bronchial associated lymphoid tissue（BALT）lymphoma[J].Cancer investigation，2002，20：1059-1068.

[8]Wei，S.et al.Primary lung lymphoma involving the superior vena cava[J]. World journal of surgical oncology，2012，10：131.

[9]Yang，H.B.，Li，J.& Shen，T.Primary anaplastic large cell lymphoma of the lung.Report of two cases and literature review[J].Acta haematologica ，2007，118：188-191.

[10]Nicholson，A.G.et al.Reactive pulmonary lymphoid disorders[J]. Histopathology，1995，26：405-412.

[11]Cadranel， J.，Wislez，M.& Antoine，M.Primary pulmonary lymphoma[J]. The European respiratory journal，2002，20：750-762.

[12]Lee，D.K..B-cell lymphoma of bronchus-associated lymphoid tissue （BALT）：CT features in 10 patients[J].Journal of computer assisted tomography，2000，24：30-34.

[13]成向陽.原發(fā)性肺淋巴瘤21例診斷與治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2009，19：1742-1745.

[14]Vanden Eynden， F. et al. Role of surgery in the treatment of primary pulmonary B-cell lymphoma[J].The Annals of thoracic surgery，2007，83：236-240.

[15]Troch， M. Does MALT lymphoma of the lung require immediate treatment An analysis of 11 untreated cases with long-term follow-up[J]. Anticancer research，2007，27：3633-3637.

[16]Zinzani， P.L.Practice guidelines for the management of extranodal non-Hodgkins lymphomas of adult non-immunodeficient patients. Part I： primary lung and mediastinal lymphomas. A project of the Italian Society of Hematology， the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation[J].Haematologica，2008，93：1364-1371.

[17]Czuczman， M. S.， Weaver， R.， Alkuzweny， B.， et al. Prolonged clinical and molecular remission in patients with low-grade or follicular non-Hodgkins lymphoma treated with rituximab plus CHOP chemotherapy： 9-year follow-up[J].Journal of clinical oncology ： official journal of the American Society of Clinical Oncology，2004，22：4711-4716.

[18]Graham， B. B.， Mathisen， D. J.， Mark， E. J. & Takvorian， R. W. Primary pulmonary lymphoma[J].The Annals of thoracic surgery，2005，80：1248-1253.

編輯/申磊