巴應貴

摘要：目的 探討惡性腫瘤與腎損害關系。方法 回顧性分析我科2015年1月～2016年1月收治的4例惡性腫瘤合并腎損害患者的資料，并進行分析二者之間的原因。結果 2例患者腎損害原因是惡性腫瘤導致，2例患者是腎損害后出現(xiàn)惡性腫瘤。結論 惡性腫瘤與腎損害可互為因果。即腎損害的基礎上可發(fā)展為惡性腫瘤，惡性腫瘤也可導致腎損害出現(xiàn)。

關鍵詞：腫瘤；腎損害；分析

1臨床資料

病例1：患男，65歲。因"腰痛1月，惡心、納差半月"入院。尿常規(guī)蛋白+～-，潛血+。血肌酐200～300 umo1/L波動。癌胚抗原偏高938 ng/L。腹部B超：膽囊炎，雙側(cè)腎盂積水（中度）。尿找病理細胞、尿找抗酸桿菌均陰性。診斷"（消化道）腫瘤？腫瘤相關性腎?。üＷ栊阅I病）？慢性腎臟病CKD-5期"?；颊呔芙^行胃鏡、結腸鏡檢查，自動出院。在院外自服中草藥治療半月后，患者惡心、納差癥狀加重，重新入住。復查血肌酐1031.00 umo1/L，癌胚抗原1087.02 ng/L，胸腹部CT示：①右側(cè)胸腔積液較前面明顯增多，右肺下葉肺不張；心包積液；左側(cè)胸膜輕度肥厚。②慢支、左心室增大，貧血。③膽囊炎，膽囊壁增厚，雙側(cè)腎盂明顯積水，右腎實質(zhì)密度減低。④肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，右腎動脈中部局部軟組織包繞致其內(nèi)造影劑充盈欠佳，右側(cè)強化欠佳。行胸水病理細胞示：發(fā)現(xiàn)癌細胞（低分化腺癌）。

病例2：患男，45歲。因"浮腫2 w"入院。診斷"腎病綜合征（病理：膜性腎?。?。給予激素（強的松片，1 mg/kg）口服，環(huán)磷酰胺200 mg，隔日1次靜點（累積量8.0 g），6月后患者浮腫癥狀輕度緩解，但出現(xiàn)便血，行腸鏡檢查及病理診斷示：結腸癌（低分化腺癌）。

病例3：患男，58歲。診斷"慢性腎小球腎炎，慢性腎臟病，CKD-5期，腎囊腫"。已行維持性血液透析治療2.5年，平素病情平穩(wěn)。2月前患者出現(xiàn)右側(cè)腰區(qū)劇痛，B超示腎囊腫體積明顯增大，考慮為：獲得性囊性腎病，腎占位性質(zhì)待定？腎癌？后行CT檢查診斷為"腎腫瘤"，腎臟囊腫細針穿刺病理顯示：腎細胞癌。

病例4：患女，58歲。以"右上腹疼痛5月余"收住，伴腰背部疼痛不適、惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁及胃內(nèi)容物。實驗室檢查：腎功能BUN 18.5 mmol/L，Cr 346.0 umol/L；血清Ca 2.9mmol/L；血常規(guī)Hgb 109 g/L；尿常規(guī)：蛋白（+），紅細跑（-）；尿量1500 ml/d。上腹部B超：急性膽囊炎，雙腎胰腺未見異常；針對患者腎功能損害、有高鈣血癥，詢問病史3年前曾患"非霍奇金淋巴瘤"，病理組織學分型：彌漫性大小細跑混合性（H期），行CHOP化療治療半年，后病情穩(wěn)定出院，未再隨診。此次患者拍頭顱、骨盆片示：見多處淋巴瘤轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)復查血常規(guī)腎功能等，患者Hgb 84.0 g/L，血清Ca 5.03mmol/L，BUN 19.6 mmol/L，Cr 632 umol/L。診斷為"非霍奇金淋巴瘤（IV期）；繼發(fā)性高鈣血癥，慢性腎臟病CKD-5期"。

2討論

惡性腫瘤引起的腎損害，早已被人們所注意。目前臨床上觀察到多種惡性實體腫瘤均可引起腎損害，其中以肺癌、胃癌、乳腺癌和結腸癌最為常見[1-3]。文獻報道腫瘤引起腎損害機制有：①直接作用包括腎臟轉(zhuǎn)移或尿路梗阻腫瘤細胞直接浸潤腎實質(zhì)或通過血行、淋巴途徑轉(zhuǎn)移至腎臟或腎盂、輸尿管；或通過腎動脈、腎靜脈血栓、癌栓的形成而損害腎臟；腹腔盆腔轉(zhuǎn)移病灶可壓迫腎動靜脈使其血供障礙引起腎缺血性損傷。病例1符合該機制。②間接作用包括內(nèi)分泌失衡和小管間質(zhì)損傷。大量腫瘤細胞壞死引起核酸釋放增加，血尿酸生成增加，形成高尿酸血癥，可沉積在腎小管形成尿酸管型引起機械性梗阻；尿酸也可沉積在腎實質(zhì)，對上皮細胞和內(nèi)皮細胞產(chǎn)生直接毒性作用，并激活免疫反應而致腎損傷。肺癌、乳腺癌、前列腺癌、成人T細胞惡性腫瘤和多發(fā)性骨髓瘤可出現(xiàn)高鈣血癥，其發(fā)生的原因可能是由于腫瘤細胞旁分泌甲狀旁腺激素相關蛋白（PTHrp），導致過多鈣釋放進入血液循環(huán)所致。持續(xù)的血鈣升高，引起持續(xù)的尿鈣增加可引起鈣在腎小管上皮細胞沉積，也可沉積在腎小管基底膜周圍沉積，引起炎癥細胞浸潤，腎小管壞死及腎間質(zhì)纖維化。③腎小球損傷：？訩含有腫瘤相關抗原的免疫復合物在小球沉積，在合并有膜性腎病的腫瘤患者中，小球基底膜上可以發(fā)現(xiàn)含有癌胚抗原的免疫復合物沉積。？訪腫瘤還可以導致腎小球出現(xiàn)淀粉樣變[4]。最常見的病理類型是膜性腎病[5]。

免疫抑制藥物引起惡性腫瘤已有大量文獻報道。如環(huán)磷酰胺。大多數(shù)腎病綜合征患者使用免疫抑制劑增加了患惡性腫瘤的可能性。原因在于長期使用免疫抑制劑，尤其是免疫過度抑制，使機體監(jiān)視和清除體內(nèi)突變腫瘤細胞的能力下降，并使某些腫瘤細胞得以侵入或激活，如EB病毒等，從而誘發(fā)腫瘤。病例2符合該情況。

獲得性囊性腎病系指慢性終末期腎功能衰竭、長期血液透析或腹膜透析的基礎上出現(xiàn)的多發(fā)性、雙側(cè)性腎囊腫，形成機制可能是殘余腎單位的腎小球和腎小管代償性增生造成的梗阻，是慢性腎功能衰竭長期透析的易發(fā)病之一，并隨著透析時間延長，在腎囊腫的基礎上可繼發(fā)腎腫瘤。

病例1患者開始因癌胚抗原偏高，就考慮是否有消化道腫瘤存在。但行相關檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，后因出現(xiàn)胸水行病理細胞陽性才明確考慮有"腫瘤"存在，原發(fā)灶考慮消化道腫瘤，由于患者體質(zhì)差，未能行消化道內(nèi)鏡檢查，故無法明確腫瘤部位，行胸腹部CT未見占位病變，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎盂明顯積水，右腎實質(zhì)密度減低。肝胃間隙及腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，右腎動脈中部局部軟組織包繞致其內(nèi)造影劑充盈欠佳，右側(cè)強化欠佳，故考慮消化道腫瘤轉(zhuǎn)移癌并發(fā)出現(xiàn)惡性胸水。根據(jù)患者年齡、病史及胸水行病理細胞、腎功能損害，考慮患者原發(fā)病為"消化道腫瘤（低分化腺癌）？腫瘤轉(zhuǎn)移：胸膜癌，腹腔、腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移（直接壓迫尿路，引起梗阻性腎病），慢性腎臟病，CKD-5期"。病例2患者一直無腫瘤癥狀，6月后因便血發(fā)現(xiàn)為結腸癌，進一步行病理確診為低分化腺癌，手術切除及化療后尿蛋白明顯減少，浮腫明顯緩解，血漿白蛋白升至正常水平。

腫瘤相關性腎損害的存在已得到公認：惡性腫瘤與腎臟病理間有一定的對應關系，如實體腫瘤-膜性腎病。故而只要同時存在腫瘤與腎小球損害的依據(jù)，并能排除其他原因引起的腎小球疾病即應考慮本病。其后，可從成功治療腫瘤使腎臟損害得到緩解而進一步證實。對常用免疫抑制劑治療的腎病患者及長期血液透析患者最好定期腫瘤標記物等的檢測，警惕腫瘤的發(fā)生或漏診，包括腹水或胸水及痰找病理細胞學的檢查。

參考文獻：

[1]AppelGB，Radharkrishnan J，and DAgati V.Secondary glomerular disease[M].In Brenner BM（eds）：The kidney，6th ed.WB Saunders，Philadelphia，1996：1350-1448.

[2]Birkeland SA，Storm HH.Glomerulonephritis and malignancy：A population-based analysis[J].Kidney Int，2003，63：716-721.

[3]Kijima Y，Yoshinaka H，Owaki T，et al.Breast cancer with nephrotic syndrome：report of two cases[J].Surg Today，2004，34：755-759.

[4]鄒和群.小管間質(zhì)腎病[M].西安：第四軍醫(yī)大學出版社，2006.3：285-286.

編輯/丁一