劉翠蘭++馮琳

上消化道出血是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥。大多數(shù)由于食管-胃底靜脈曲張破裂引起，多突然發(fā)生，一般出血量較大，多在1000 ml以上，很難自行停止[1]。若數(shù)小時出血量在1000 ml或循環(huán)血容量的20%以上，并伴有某種程度的周圍循環(huán)衰竭障礙，稱之為大量出血。出血發(fā)生在屈氏韌帶以上的消化道，為上消化道出血[2]。

1臨床資料

患者，男，年齡56歲，因間斷上腹不適，乏力、納差三年，加重伴惡心、嘔血兩次于2016年4月5日07：16急診入院。于入院當(dāng)日凌晨04：00和06：00嘔暗紅血液兩次，量約500ml，內(nèi)含血凝塊和食物殘渣?；颊呒韧新砸腋尾∈肥嗄?，肝硬化病史三年。患者神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，手腳濕冷。測體溫35.3℃， 脈搏 110次/min， 呼吸25次/min，血壓88/50 mmHg。 血氧飽和度96%，腹部膨隆，腸鳴音亢進(jìn)，移動性濁音陽性。接診護(hù)士立即將患者安置在搶救室，協(xié)助頭低腳高位，頭偏向一側(cè)。心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開通靜脈（兩條），留取血標(biāo)本。申請紅細(xì)胞懸液和血漿。實驗室檢查紅細(xì)胞2.64×1012/L，血紅蛋白87 g/L，血小板101×109/L， 凝血酶原時間16.2 s，部分凝血活酶時間28.9 s，D-二聚體0.05。患者于08：20和08：50 再次嘔暗紅色血共約500 ml。解暗紅色稀薄便約200 ml。給予積極的輸血，擴容，止血，抑酸等治療10 h，再次急查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.78×1012/L、血紅蛋白87 g/L、血小板79×109/L?；颊呱w征平穩(wěn)。繼續(xù)對癥、支持治療十余天，患者病情穩(wěn)定出院。

2護(hù)理

2.1擴容與有效止血 嚴(yán)重休克可導(dǎo)致重要組織器官的灌注不足，低氧嚴(yán)重易引起一系列病理生理改變，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征。積極抗休克治療是搶救成功的關(guān)鍵。接診護(hù)士迅速評估患者，將患者安置于搶救室。取頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，立即吸氧（2 L/min），心電監(jiān)護(hù)，同時開通靜脈通路（兩條）。一路準(zhǔn)備輸血，另一路快速補液、應(yīng)用止血藥物（止血敏、止血芳酸）。采集血標(biāo)本，做化驗及交叉配血。備好吸引器及搶救藥品。詢問患者仍有惡心癥狀，遵醫(yī)囑肌肉注射甲氧氯普胺10 mg，血凝酶一支。微量泵泵入生理鹽水50ml+奧曲肽0.3 mg，5 ml/h泵入。遵循先晶體后膠體的原則，快速輸入平衡液、羥乙基淀粉、氯化鈉溶液。加溫輸入紅細(xì)胞懸液4個單位，血漿400 ml。做好輸液管理，確保管路通暢，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)。注意觀察有無輸血、輸液過量而引起的急性肺水腫。經(jīng)積極的輸血、補液，13：00患者病情穩(wěn)定，無惡心、嘔血及便血發(fā)生。自行解尿一次，量約200 ml。四肢較前溫暖，口唇、甲床顏色轉(zhuǎn)紅潤。聽診腸鳴音較前減弱。測量脈搏有力，脈率90次/min，血壓90/60 mmHg。

2.2病情觀察

2.2.1密切觀察出血先兆 患者在出血前，往往表現(xiàn)出胃內(nèi)燒灼感，繼而心悸、頭暈、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降和循環(huán)衰竭。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，及時測量血壓、脈搏，報告醫(yī)生，以盡快爭取搶救時間。

2.2.2觀察意識 若出血量大且速度快，腦細(xì)胞供血下降，缺氧加重，可表現(xiàn)為意識模糊，表情淡漠，煩躁，甚至昏迷。

2.2.3持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù) 每10～15 min測量一次或間隔更短。觀察心率、血壓的變化。心率加快，脈搏細(xì)數(shù)，血壓降低，提示還有活動性出血的可能。同時觀察患者的口唇、甲床顏色。顏面、四肢皮膚溫度、色澤。皮膚濕冷提示休克未得到緩解。反之，皮膚溫暖，色澤轉(zhuǎn)紅潤，提示休克糾正。

2.2.4尿量的觀察 尿量反映腎臟灌流，同時也是全身血容量最為敏感的指標(biāo)。尿量的多少直接反應(yīng)休克的程度。無尿或少尿提示休克未得到糾正。護(hù)士定時詢問患者有無尿意，準(zhǔn)確記錄尿量。在補液足夠的情況下，患者仍無尿，應(yīng)及時報告醫(yī)生，通過叩診腹部判斷患者無尿還是突然臥床不習(xí)慣不能自行解尿。必要時給予導(dǎo)尿術(shù)以觀察尿量。

2.2.5觀察大便的形狀，顏色和量 本例患者嘔血后便血2次，均為暗紅色稀薄便，便后生命體征無明顯改變，判斷非新鮮出血。

2.2.6判斷是否有繼續(xù)出血或再出血 有下列癥象者應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。①嘔血頻繁，血色轉(zhuǎn)為鮮紅。黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅，伴腸鳴音亢進(jìn)。②雖已輸血、輸液等補足血容量，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)。③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降。但出血早期，由于血液濃縮三者均可正常，待6～12 h才下降。④在補液與尿量足夠、腎功能正常情況下血尿素氮持續(xù)增高[3]。

2.3心理護(hù)理和生活護(hù)理

2.3.1心理護(hù)理 患者對突如其來的病情變化及相關(guān)治療毫無心理準(zhǔn)備，患者及家屬缺乏對疾病的認(rèn)識，易產(chǎn)生恐懼心理，對于疾病的相關(guān)知識、搶救、治療手段、疾病的治療效果、成功案例等方面的相關(guān)知識非?？释@知[4]。針對以上患者和家屬的心理特點，護(hù)理人員面對患者及家屬需表情鎮(zhèn)靜和藹，操作應(yīng)快而穩(wěn)，忙而不亂。恰當(dāng)、適時地和患者溝通疾病相關(guān)知識以及用藥目的。詢問患者的不適感受，鼓勵患者表達(dá)心中的顧慮，以緩解患者的恐懼心理，鼓勵家屬積極配合。盡量保持病室安靜，患者病情穩(wěn)定前拒絕探視，給患者提供一個安全、安靜的環(huán)境。

2.3.2生活護(hù)理 嘔吐后協(xié)助患者漱口，清潔口角，口腔護(hù)理2次/d。協(xié)助翻身，保持床單位干凈、整潔，提高患者舒適度。患者絕對臥床休息，床上解大小便。飲食不當(dāng)往往是再次出血的誘發(fā)因素，通過化驗各項指標(biāo)穩(wěn)定，活動性出血停止。可考慮患者進(jìn)食，飲食宜低鹽、低脂，氯化鈉攝入量不超過2 g/d。剛開始，給予流質(zhì)飲食，例如溫開水，溫度不超過40℃。先飲幾口，觀察患者有無惡心、腹脹等不適。過幾小時后再逐漸增加。第2 d可進(jìn)食米湯，控制溫度，少量多餐，不宜過多，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。進(jìn)食后逐漸減少補液量。本例患者有腹水，補液量每天不超過1000 ml。食物易細(xì)軟，禁食堅硬，粗糙、辛辣、帶刺和過燙的食品。

2.3.3活動與休息指導(dǎo) 臥床期間，協(xié)助患者被動肢體功能鍛煉以預(yù)防血栓形成。病情穩(wěn)定后先床上活動。動作要緩慢，切勿突然改變體位，預(yù)防體位性低血壓。逐漸適應(yīng)后再進(jìn)行床邊、下床活動。長期肝病患者大都存在睡眠障礙，指導(dǎo)患者家屬為患者溫水泡腳，穴位按摩、聽音樂等。

3結(jié)論

大約20%～50%的肝硬化患者會發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血，首次出血死亡率為50%[4]。搶救不及時，往往危及患者的生命。因此針對該類患者的臨床表現(xiàn)，抗休克和止血是搶救的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上加強病情觀察，做好生活護(hù)理與心理指導(dǎo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周伯平，崇雨田.病毒性肝炎[M].第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：688.

[2]?；菝?內(nèi)科學(xué)[M].第三版.北京；人民衛(wèi)生出版社，2008：260-263

[3]吳曉媚.心理護(hù)理干預(yù)對上消化道出血患者的積極作用分析[J].中國保健營養(yǎng)，2012，6（10）：1406-1407.

[4]Hamajima N，Goto Y， Nishio K，et al.Helicobacter pylori eradication as a preventive tool against gastric cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，2004，5（2）：246-252.編輯/丁一