許靜

摘要：報告1例慢性腎臟病并發(fā)中毒性表皮壞死松解癥的藥疹的護理。針對該病起病急，皮損廣泛而嚴重，多器官受累的臨床特點，在護理實踐中通過護理觀察、控制感染、營養(yǎng)支持、心理護理等整體護理，總結重癥患者多器官受累的護理經驗。

關鍵詞：中毒性表皮壞死松解癥；藥疹；臨床護理

中毒性表皮壞死松解癥（簡稱TEN）又稱為Lyell綜合征，是Lyell在1956年首次報告并命名的。疾病特征為輕度前驅癥狀后，出現疼痛性紅斑，迅速波及全身，繼之演變?yōu)樗沙谛痛笈荩缤葻齻?，皮損觸痛明顯，多伴口腔黏膜糜爛和多臟器的損害[1]。TEN是因藥物過敏引起的罕見皮膚病，該病起病急，皮損廣泛，重癥患者常因敗血癥或全身衰竭而死亡[2]，死亡率高達50%。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，28歲。主因發(fā)熱5 d，全身皮疹伴痛癢3 d收入院?；颊?8 d前因慢性腎小球腎炎、高尿酸血癥口服"別嘌醇"，5 d前出現畏寒、發(fā)熱，體溫最高40℃，化驗檢查示CRP升高，血常規(guī)無明顯異常，診斷為"發(fā)熱，腎功能不全，感染"，給予痰熱清30 ml輸液、拜復樂250 ml輸液治療，效果無明顯好轉。3 d前背部開始出現散在紅色丘疹，伴吞咽疼痛及眼結膜充血，后皮疹逐漸增多并泛發(fā)至全身及口腔黏膜，以軀干及雙上肢為著，伴痛癢，1 d前面部紅斑加重，出現膿皰及脫皮，高熱不退，診斷為"藥疹"。

入院后患者體溫高，鼻腔分泌物多阻塞鼻腔，咳大量黃粘痰，雙肺可聞及濕羅音及呼氣相哮鳴音，以左肺中上為著。便稀，為黃稀水便及黑便，小便正常。皮科查體：面部可見大片紅斑、膿皰及糜爛，口唇見紅斑、腫脹、糜爛及滲出，口腔黏膜見糜爛，張口和吞咽困難，雙眼瞼緣可見分泌物，結膜混合充血，軀干、四肢皮膚可見大片浮腫性紅斑和松弛性水泡，大小不一，融合成片，部分已糜爛及破潰，以軀干及雙上肢為著，陰囊出現面積不等的糜爛面，雙足拇指可見水泡。入院后診斷"中毒性表皮壞死性松解癥"。

1.2方法 入院后遵醫(yī)囑停用可疑藥物，靜脈給予甲強龍、人免疫球蛋白、抗細菌和真菌藥、維生素C、補鈣藥、利尿劑治療；口服給予抑制胃酸藥、保護胃黏膜藥、保肝降酶藥、糾酸藥、必需氨基酸、抗過敏藥物；外用抗炎、止痛、收斂傷口藥物。同時，實施半導體激光照射皮膚破潰對癥治療。

2 護理

2.1病情監(jiān)測 患者病情復雜，多器官受累，皮膚50%的面積出現破潰和水泡，全面細致觀察病情變化，及時監(jiān)測化驗檢查指標，為醫(yī)生治療提供病情進展提供動態(tài)信息。

2.1.1監(jiān)測生命體征變化 體溫是疾病緩解和惡化的重要指標，也是代謝率的重要指標。監(jiān)控體溫和其它生命體征變化，給予心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗感染治療，注意補充水分，以防發(fā)生虛脫。每日進行疼痛評估，根據評估情況，給予止痛藥物治療。

2.1.2觀察皮膚黏膜變化 患者皮膚黏膜病情進展快，密切觀察患者皮膚黏膜變化，及時發(fā)現是否有新生紅斑、水泡、潰瘍的出現，在水泡融合變大時，及時處理，抽吸液體，減少破皮。在使用其它藥物時，仔細觀察辨別是否有新發(fā)藥疹的出現。

2.1.3其它指標監(jiān)測：患者病情復雜，多器官受累，并發(fā)癥多。密切觀察患者糞便性質、顏色、量，監(jiān)測消化道出血。準確測量記錄出入量、檢查肝功能、肌酐、尿素氮、電解質、血氣分析等指標，預防肝腎功能衰竭及水電和酸堿平衡失調。嚴格按照化驗要求檢查，抽取血氣分析后，及時在15 min內送檢，保證血氣指標的準確性。

2.2病室環(huán)境 患者皮膚大面積破潰，需使用大劑量激素進行治療，易引起感染而導致敗血癥的發(fā)生?；颊咴谄つw治療上采取皮膚暴露療法，需要保持病室溫暖，環(huán)境清潔、通風，溫度控制在28°～30°左右，濕度40%～60%之間，有利于創(chuàng)面干燥。

2.3消毒與隔離 患者免疫力低，需要進行保護性隔離，因此患者安置在單人病房進行全身的治療和護理，房門注明隔離標志，限制探視時間和次數，減少人員流動。治療時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準和無菌操作?；颊呷砥つw糜爛、破潰并有滲出，每日房間需要進行紫外線空氣滅菌燈消毒，30 min/次，BID，照射時需保護性遮蓋患者身體及眼睛。患者床旁備有手消液，隨時進行雙手消毒。接觸患者的床單位及便器皆需消毒處理。

2.4皮膚護理 每日評估患者皮損情況和存在壓瘡風險，觀察是否出現新生創(chuàng)面和水皰?；颊咂つw大面積損傷并融合成大皰，需在嚴格皮膚消毒環(huán)境下，用一次性無菌空針在水皰低位抽吸液體，之后用無菌棉棒邊向低位趕出剩余液體，同時用無菌紗布吸液，使皮膚與創(chuàng)面貼合，保持泡壁的完整性。身體痂皮干燥后囑患者不可強行撕拉而發(fā)生新的皮損創(chuàng)面。在心電監(jiān)測時，注意電極片粘貼處皮膚的護理，在評估局部皮膚狀況后，將電極片貼至于皮膚較完整部位；揭取電極片時，應用棉簽沾取生理鹽水，從一側邊緣邊濕潤皮膚邊緩慢揭取。每2 h協助患者翻身1次，防止局部長時間受壓而出現的壓瘡風險。治療上對于潰瘍創(chuàng)面滲出較多的部位給與半導體激光治療，目的是消炎、止痛、收斂傷口；外用紅霉素軟膏和鹵米松乳膏抗炎治療。黃連素配置液浸泡無菌紗布，以加強全身皮膚糜爛部的濕敷，減少皮膚潰瘍處滲液。在濕敷時，紗布敷料要擰干，以不滴水為宜，濕敷紗布與皮膚要貼合緊密。在皮膚狀況好轉后，硅霜膏涂抹完整皮膚處，減少因干燥瘙癢帶來的不適，告知患者不要抓撓皮膚，以免引起皮膚感染的二次傷害。

2.5保護損傷的粘膜 ①口腔護理：患者發(fā)熱，進食少，同時口腔內粘膜大面積潰瘍，唇部潰瘍和干燥結痂并存，張嘴能力受限。在口腔護理和進食前，給予生理鹽水+地塞米松+利多卡因配置液含漱，減輕張口帶來的疼痛。阿米卡星配置液、制霉菌素液交替含漱，用于進食前后，囑患者每次含漱時間至少10 min，每天進行口腔護理時用口泰液代替生理鹽水起到抗菌防腐的目的；②鼻腔護理：患者鼻腔分泌物多，造成通氣不暢，張口呼吸。保持呼吸道通暢，及時用無菌鹽水棉簽清理鼻腔，濕潤干燥的結痂后，用鹽酸麻黃堿滴鼻劑滴鼻，3～4次/d，紅霉素軟膏涂抹消炎；③眼部護理：告知患者勿用手揉眼睛，每日及時用生理鹽水棉球清理眼部分泌物，可樂必妥滴眼液白天Q2H滴眼，泰利必妥眼膏夜間涂抹眼內；④外生殖器護理：患者陰囊腫脹、皮膚潰瘍，每次大小便后溫水清洗，涂抹消炎軟膏。

2.6特殊藥物護理 目前在系統(tǒng)治療TEN中，使用激素和丙種球蛋白是最重要的兩種方法。①應用大劑量激素治療：TEN治療方法較多，系統(tǒng)應用糖皮質激素是常用方法之一[3]。使用越早效果越佳。但使用大劑量激素時，可誘發(fā)和加劇各種細菌、真菌感染，同時加重原有消化道出血，使血壓、血糖升高等。遵醫(yī)囑給予對癥治療，注意用藥后的不良反應，定時監(jiān)測生命體征、觀察消化道出血情況，監(jiān)測血、尿、便常規(guī)、電解質、肝腎功能變化。在疾病得到控制后，逐步減少藥物劑量，嚴格控制藥物劑量的準確性，按時給藥，不可隨意減漏藥量，以防發(fā)生藥物反跳，加重病情變化；②丙種球蛋白（IVIG）：IVIG對控制患者皮損，減少并發(fā)癥及綜合改善患者預后具有優(yōu)勢[4]。但血制品能引起過敏，輸注時需使用輸血器，輸前給予抗過敏藥物，控制輸液速度以先慢（20滴/min，走10 min）后快（≤60滴/min）的原則，注意患者輸血制品后的不良反應，如發(fā)生不適應癥狀應注意鑒別。

2.7靜脈通路的護理 TEN患者皮膚脆弱，表皮潰爛、剝離，給穿刺和固定造成很大困難。應對方法：尋找固定位置相對完整的皮膚，墊以無菌紗布，貼合皮膚處涂抹抗感染藥膏，透氣紙膠帶整圈固定在紗布上，不使膠布直接接觸皮膚，放置留置針，減少因活動造成的跑針現象，盡量用手代替止血帶使扎針的血管充盈，以減少勒扎止血帶時發(fā)生的皮膚破損情況，紗布環(huán)形覆蓋針柄和針眼處后，再以膠布固定相應位置。

2.8飲食護理 TEN患者因病情重，并發(fā)癥多，易合并營養(yǎng)不良及院內感染，盡早合理展開營養(yǎng)支持治療，提供充足均衡的熱量和蛋白質等營養(yǎng)物質，滿足機體代謝需要，并維持腸粘膜功能的完整性，提高免疫力。因此皮膚科特請營養(yǎng)科會診，根據患者病情需要給與制定腎病專用勻漿膳及必需氨基酸營養(yǎng)支持，經口少量多餐進食溫質流食，并適當飲水，確保機體營養(yǎng)供給的需要。

2.9心理護理 患者由于急性病程，全身皮損重，多臟器受累，疾病表現波及全身，因此患者和家屬表現出極度恐懼和焦慮心理。在經過積極與患者和家屬溝通后，及時講解用藥和相關疾病知識，通過適當的心理疏導，告知患者嚴重皮損只是暫時的，皮膚很快會痊愈而不留疤痕的相關信息，取得患者和家屬的合作及一定能戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結論

中毒性表皮壞死性松解癥是由某些藥物引起的嚴重的藥物變態(tài)反應，死亡率高，由于該種病例較為少見，相關護理實踐特別是成功的護理案例不僅十分寶貴，更為今后類似病例的護理提供參考和借鑒。本文旨在總結復雜病例的臨床護理經驗，通過臨床病情觀察、控制感染、補充水及電解質等營養(yǎng)支持治療、心理疏導等全面系統(tǒng)整體護理，很快控制患者病情發(fā)展，縮短患者住院病程，使其及早康復。

參考文獻：

[1]Lyell A.Toxic EpidermalNecrolysis：A eruption resembling scaldingof the skin[J].Br J Dermatol，1956，68 355

[2]楊昆，沈露暉，李遠紅.卡馬西平致中毒性表皮壞死松解癥的護理[J]中國病案，2007，5：48-49.

[3]王焱，宗文凱，崔盤根，等.糖皮質激素聯合靜脈注射用人免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥2例[J].臨床皮膚病雜志，2005，5：34.

[4]孫杰，劉晉，龔晴麗，等.糖皮質激素和免疫球蛋白治療中毒性表皮松懈癥療效分析[J].中華皮膚病雜志，2015，9.

編輯/申磊