袁麗，李秀蘭，肖艷，丁波，孫文兵，呂靜

超聲造影綜合評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣斑塊與腦梗死的關(guān)系

袁麗，李秀蘭，肖艷，丁波，孫文兵，呂靜

目的采用超聲造影技術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性，并分析其與腦梗死的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取在我院經(jīng)頸動(dòng)脈普通超聲檢查確診有頸動(dòng)脈病變的患者142例，其中腦梗死患者49例，非腦梗死患者93例，采用超聲造影檢測(cè)并比較兩組頸動(dòng)脈分叉處粥樣斑塊相關(guān)指標(biāo)，包括頸動(dòng)脈狹窄、斑塊厚度、造影劑到達(dá)時(shí)間差（DAT）、造影劑達(dá)峰時(shí)間差（DTTP）、增強(qiáng)強(qiáng)度（EI）和增強(qiáng)密度（DE）等。結(jié)果腦梗死組頸動(dòng)脈粥樣斑塊DAT和DTTP較非梗死組縮短，EI和DE高于非腦梗死組；隨著斑塊增強(qiáng)級(jí)別的上升，腦梗死的發(fā)病率逐漸升高（P＜0.05）；斑塊EI值逐漸上升，DTTP值逐漸縮短（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)別斑塊的DAT逐漸縮短（P＜0.05），而Ⅳ級(jí)斑塊的DAT突然延長(zhǎng)，高于Ⅲ級(jí)別組斑塊（P＜0.05）。結(jié)論頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲造影檢測(cè)指標(biāo)能預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性及腦梗死發(fā)生，斑塊造影的EI逐漸上升及DAT突然延長(zhǎng)現(xiàn)象預(yù)示腦梗死發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)。

超聲造影；腦梗死；頸動(dòng)脈；斑塊；強(qiáng)度

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是心腦血管疾病的高危因素，當(dāng)斑塊破裂后，堵塞腦血管，可能引起腦梗死［1］。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的穩(wěn)定性可決定臨床事件發(fā)生，而并非血管腔的狹窄程度［2］。超聲造影操作簡(jiǎn)便，可用于頸動(dòng)脈粥樣斑塊的相關(guān)檢查［3］。本研究團(tuán)隊(duì)前期采用頸動(dòng)脈高頻超聲研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者頸動(dòng)脈血流阻力明顯高于健康人［4］。在此基礎(chǔ)上，本研究運(yùn)用超聲造影（CEUS）檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度、頸動(dòng)脈粥樣斑塊的新生血管和增強(qiáng)特點(diǎn)，綜合評(píng)價(jià)影響頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，并探討其與腦梗死的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2013年8月～2015年5月在我院經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查確診有頸動(dòng)脈病變的患者142例，其中腦梗死患者49例，作為腦梗死組，男25例，女24例，平均年齡（56.7±6.9）歲；非腦梗死患者93例，作為非腦梗死組，男48例，女45例，平均年齡（57.9±7.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南《頸動(dòng)脈狹窄患者的診斷和檢查》［5］；（2）腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中國急性缺血性腦卒中診治指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有急性心肌梗死或腦卒中病史；（2）心源性或低血壓性腦梗死；（3）有血管相關(guān)疾病。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并簽署相關(guān)的醫(yī)患知情同意書。

1.2 主要設(shè)備和試劑采用飛利浦公司iu22彩色多普勒超聲診斷儀，配備對(duì)比脈沖序列（CPS）的CEUS軟件，選擇使用15L8線陣探頭（頻率為8-14MHZ）；選擇SonoVue造影劑（Bracco公司），稀釋后備用。

1.3 超聲檢查患者取仰臥位，沿著一側(cè)頸總動(dòng)脈自下而上進(jìn)行掃描。選擇頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處斑塊作為研究對(duì)象，測(cè)量斑塊的大小、厚度和形態(tài)。首先清晰顯示二維超聲圖像，將斑塊局部超聲圖像放大，然后選擇Cadence造影模式，調(diào)節(jié)至CA或MIX圖像顯示狀態(tài)，探頭輸出功率調(diào)整為15～21 dB，機(jī)械指數(shù)調(diào)整為0.18～0.35。自動(dòng)優(yōu)化圖像后，囑患者平靜呼吸，從右肘內(nèi)靜脈快速注入超聲造影劑，同步進(jìn)行計(jì)時(shí)及觀察圖像。

1.4 CEUS診斷斑塊的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］Ⅰ級(jí)為斑塊局部增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)為斑塊基底部或肩部增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)為斑塊基底部和肩部增強(qiáng)；Ⅳ級(jí)為斑塊基底部、肩部和內(nèi)部增強(qiáng)。

1.5 分析指標(biāo)用超聲定量分析軟件（AcQ）選擇感興趣區(qū)（ROI），通過時(shí)間-強(qiáng)度曲線記錄斑塊和頸動(dòng)脈的造影基本參數(shù)，包括造影劑到達(dá)時(shí)間（AT）、造影劑達(dá)峰時(shí)間（TTP）、斑塊面積（A）、斑塊基礎(chǔ)強(qiáng)度（BI）和斑塊峰值強(qiáng)度（PI）。ROI校正，以適配度＞0.75為入選標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算目標(biāo)參數(shù)，造影劑到達(dá)時(shí)間差（DAT）= AT斑塊-AT頸動(dòng)脈；造影劑達(dá)峰時(shí)間差（DTTP）= TTP斑塊-TTP頸動(dòng)脈；斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度（EI）=PI-BI；增強(qiáng)密度（DE）=IE/A。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲檢查結(jié)果比較兩組在性別、年齡、血壓、空腹血糖及血脂水平上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；腦梗死組的DAT及DTTP均比非梗死組提前（P＜0.05），而EI和DE均高于非梗死組（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2 不同增強(qiáng)級(jí)別斑塊的腦梗死發(fā)生率比較隨著斑塊增強(qiáng)級(jí)別的上升，腦梗死的發(fā)病率逐漸升高，斑塊EI值逐漸上升，DTTP值逐漸縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)別斑塊的DAT逐漸縮短（P＜0.05），而Ⅳ級(jí)斑塊的DAT突然增加，高于Ⅲ級(jí)斑塊（P＜0.05）。見表2。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣斑塊與腦梗死密切相關(guān)，其破裂或脫落是腦梗死的高危因素，因此，早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊及防治其破裂或脫落，對(duì)預(yù)防腦梗死具有重要意義。只要能有效預(yù)防斑塊的發(fā)生及控制已形成斑塊的穩(wěn)定性，則有利于預(yù)防腦梗死的發(fā)生，而這也將成為預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的主要二級(jí)預(yù)防措施之一［7］。CEUS的斑塊檢出率高達(dá)90%［6］，但以往CEUS研究只停留在斑塊特性與腦梗死的相關(guān)性層面，缺乏對(duì)斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死組斑塊的增強(qiáng)強(qiáng)度和增強(qiáng)密度均高于非梗死組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［8］。有研究者［9］還認(rèn)為，EI是腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且與斑塊厚度和頸動(dòng)脈狹窄程度也密切相關(guān)。但本研究顯示，兩組的頸動(dòng)脈狹窄率和斑塊厚度并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且在斑塊的面積也無差異，這可能說明頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)特征對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生的價(jià)值較低。兩組造影劑到達(dá)斑塊時(shí)間與到達(dá)頸動(dòng)脈時(shí)間沒有差異，但腦梗死組的DAT及DTTP均比非梗死組縮短，前者代表造影劑進(jìn)入斑塊之前的聲學(xué)強(qiáng)度，后者可真實(shí)反映斑塊內(nèi)新生血管的血流情況，即可能是“快進(jìn)快出”的造影特點(diǎn)。

斑塊穩(wěn)定性的破壞是發(fā)生腦梗死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，超聲造影斑塊內(nèi)血流的“快進(jìn)快出”可能是腦梗死發(fā)生的高危因素。國外學(xué)者［10］通過增強(qiáng)CT同樣發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊內(nèi)存在“快進(jìn)快出”的現(xiàn)象，但沒完全闡明該現(xiàn)象的意義。本研究結(jié)果還顯示，隨著斑塊級(jí)別的增加，EI逐漸上升，頸動(dòng)脈DTTP逐漸縮短。有研究證實(shí)［11-12］，斑塊的肩部血管增強(qiáng)最明顯，炎癥因子也最活躍，最易破裂，斑塊內(nèi)部血管強(qiáng)度最弱。因此，斑塊級(jí)別越高，造影增強(qiáng)越強(qiáng)。然而，值得注意的是，斑塊級(jí)別Ⅰ～Ⅲ級(jí)時(shí)，斑塊內(nèi)DAT也逐漸縮短，但Ⅳ級(jí)斑塊的DAT又突然增加?？赡芘c斑塊硬化有關(guān)，當(dāng)斑塊逐漸增大時(shí)，內(nèi)生血管逐漸增多，但發(fā)展到一定階段時(shí)，斑塊逐漸硬化，內(nèi)生血管逐漸閉塞變細(xì)。因此，斑塊內(nèi)血流突變?yōu)椤奥M(jìn)慢出”，這也預(yù)示著斑塊及其不穩(wěn)定。

表1 兩組頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲檢查結(jié)果比較

表2 不同增強(qiáng)級(jí)別斑塊的腦梗死發(fā)生率比較

CEUS能對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行定量分析，并預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定性，從而進(jìn)一步預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但如何將CEUS推廣到檢測(cè)頸動(dòng)脈早期病變，值得深入研究。

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Correlation between carotid atheromatous plaque and cerebral infarction assessed by contrast-enhanced ultrasound

Yuan Li，Li Xiulan，Xiao Yan，Ding Bo，Sun Wenbing，Lü JingDepartment of Ultrasound，Jianghan Oilfield General Hospital，Qianjiang，Hubei，433124，China

ObjectiveTo evaluate the stability of carotid atheromatous plaque by contrast-enhanced ultrasound，and to analyze the correlation between the carotid atheromatous plaque and cerebral infarction and the predictive value.Methods142 patients with carotid artery diseases diagnosed by common ultrasound examination were selected.There were 49 cases of cerebral infarction and 93 cases of non-cerebral infarction.Contrast-enhanced ultrasound（CEUS）was used to detect and compare the characteristics of carotid artery atherosclerotic plaque in the two groups of patients，including the carotid artery stenosis，plaque thickness，contrast agent deviation of arrived time（DAT），contrast agent deviation of time to peak（DTTP），enhanced intensity（EI），and enhanced density（DE），etc.ResultsCompared with the indexes of non-cerebral infarction group，the DAT and DTTP in the cerebral infarction group were shorter，and the EI and DE were higher.Along with the increase of plaque enhancement level，the incidence of cerebral infarction increased（P＜0.05）；the EI value increased，while the DTTP was shortened（P＜0.05）；the DAT of gradeⅠ，Ⅱ，andⅢplaques was shortened（P＜0.05）；and the DAT of gradeⅣwas suddenly prolonged and higher than that of gradeⅢ（P＜0.05）.Conclusion Carotid atheromatous plaque ultrasound imaging can predict the stability of the plaques and the occurrence of cerebral infarction.The gradual increase of EI and the sudden extension of DAT indicate the high risk of cerebral infarction.

contrast-enhanced ultrasound；cerebral infarction；carotid；plaque；intensity

R 743.33

A

1004-0188（2016）05-0475-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.004

2016-02-17）

湖北省衛(wèi)生廳科研基金指導(dǎo)性項(xiàng)目（JX3C60）

433124湖北潛江，江漢油田總醫(yī)院超聲科

李秀蘭，電話：13477470157；E-mail:766544643@qq. com