唐卉，雷春艷，繆礁丹，劉鳴

成都地區(qū)兩家三甲綜合醫(yī)院腦出血病因檢查現(xiàn)狀研究

唐卉，雷春艷，繆礁丹，劉鳴

目的分析成都地區(qū)兩家大型醫(yī)院腦出血患者病因檢查完成率的差異及影響因素，提出改進(jìn)建議。方法納入四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都市某市級(jí)三甲醫(yī)院（簡(jiǎn)稱S醫(yī)院）的所有腦出血患者共173例，其中華西醫(yī)院87例，S醫(yī)院86例。收集患者臨床資料特點(diǎn)，比較兩醫(yī)院各項(xiàng)病因檢查完成率的差異，并分析原因。結(jié)果與S醫(yī)院組比較，華西醫(yī)院患者年齡較小，有高血壓病史者較少，非單純深部腦出血及發(fā)病時(shí)伴意識(shí)障礙者構(gòu)成比較大，出血量較大，GCS評(píng)分較低（P＜0.05）；而在性別、起病前MRS評(píng)分、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。華西醫(yī)院的病檢、DSA、血脂檢查完成率均高于S醫(yī)院（P＜0.05），兩醫(yī)院在心電圖、隨機(jī)血糖、頭部MRI特殊序列、MRA/CTA、心臟及頸動(dòng)脈彩超的完成率上無(wú)顯著差異（P＞0.05）；控制性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等因素后，華西醫(yī)院完成血脂（OR=17.095）和MRI特殊序列檢查（OR=3.154）的比例更高，在其他各項(xiàng)檢查完成情況上均無(wú)顯著差異。結(jié)論華西醫(yī)院的病檢、DSA完成率較S醫(yī)院高，主要受所收治患者的病例特征影響；而完成血脂和MRI特殊序列檢查的差異，可能受某些主觀因素影響。對(duì)此，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范腦出血患者病因檢查流程，加強(qiáng)醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)，優(yōu)化診療過(guò)程。

成都；腦出血；病因；檢查；現(xiàn)狀

腦出血（ICH）指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其死亡和致殘率高于缺血性卒中，對(duì)人類生命和生活能力危害性巨大。我國(guó)是腦出血高發(fā)國(guó)家，腦出血占急性腦血管病的18%～47.6%［1］。腦出血的疾病負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確判斷腦出血的病因?qū)τ诨颊叩闹委熡葹殛P(guān)鍵，而判斷病因則需要收集完整的病史并進(jìn)行必要的輔助檢查。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，臨床上影響進(jìn)一步安排檢查的主要因素是年齡、高血壓病史及出血的部位等，但國(guó)內(nèi)的檢查完成情況以及影響因素如何，尚未見(jiàn)報(bào)道。四川大學(xué)華西醫(yī)院作為西部地區(qū)最大的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)療水平處于全國(guó)領(lǐng)先行列，在腦出血的診療上具有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)；成都市某市級(jí)三甲醫(yī)院（簡(jiǎn)稱S醫(yī)院）作為成都市診療技術(shù)水平相對(duì)較高的三甲醫(yī)院，能代表當(dāng)?shù)厥屑?jí)診療技術(shù)的中高水平。分析這兩家醫(yī)院的腦出血患者的病因檢查完成情況，有助于了解成都地區(qū)腦出血患者的診療現(xiàn)狀，優(yōu)化診療過(guò)程。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源納入2013年3月～2014年3月國(guó)家科技部“十二五”支撐計(jì)劃腦出血病因研究課題數(shù)據(jù)庫(kù)中華西醫(yī)院與S醫(yī)院腦出血患者病例資料，共173例，其中華西醫(yī)院87例，S醫(yī)院86例；男85例，女88例；年齡6～89（58.14±17.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的自發(fā)性腦出血患者，符合2010美國(guó)成人自發(fā)性腦出血（ICH）治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）發(fā)病至入院時(shí)間≤2 w。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱腦損傷或外傷所致的ICH；（2）單純蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化；（4）依從性差（難以隨訪）者。

1.2 方法

1.2.1 病歷登記患者入院時(shí)完成卒中患者登記表，登記表由神經(jīng)科?？漆t(yī)師填寫，記錄的信息包括人口學(xué)資料（年齡、性別）、患者病情特征（起病前MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、腦出血部位、出血量、發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙）、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查完成情況等。所有參加登記的神經(jīng)科?？漆t(yī)師登記前均進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 出血部位分類根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD-10）的分級(jí)方法［3］，將患者的出血部位分為深部（基底核區(qū)、丘腦）、腦葉（單個(gè)或多腦葉）、腦干、小腦、腦室（排除腦實(shí)質(zhì)出血破人腦室）、多個(gè)部位（同時(shí)存在≥2個(gè)部位的出血）。

1.2.3 病因檢查項(xiàng)目按照腦出血病因診斷建議流程［4］，確定病因檢查項(xiàng)目。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；用Logistic回歸模型，比較兩家醫(yī)院腦出血患者的病因檢查完成情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩醫(yī)院病例基線資料對(duì)比與S醫(yī)院組比較，華西醫(yī)院患者年齡較小，有高血壓病史者較少，非單純深部腦出血及發(fā)病時(shí)伴有意識(shí)障礙者構(gòu)成比較大，出血量較大，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分較低（均P＜0.05）；而在性別、起病前MRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩醫(yī)院病例基線資料對(duì)比

2.2 兩醫(yī)院病因檢查項(xiàng)目完成情況對(duì)比華西醫(yī)院腦出血病灶病理活檢（簡(jiǎn)稱病檢）、全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）、血脂檢查完成率均高于S醫(yī)院（P＜0.05），而在其他檢查項(xiàng)目完成率上兩醫(yī)院無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩醫(yī)院病因檢查項(xiàng)目完成情況對(duì)比（%）

采用Logistic回歸模型，將性別、年齡、起病前MRS評(píng)分、有無(wú)高血壓病史、出血部位、出血量、發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙、GCS、NIHSS評(píng)分等病情特點(diǎn)作為協(xié)變量，比較兩家醫(yī)院腦出血患者的檢查完成情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，華西醫(yī)院能更多地完成血脂和MRI特殊序列檢查（P＜0.05），在其他各項(xiàng)檢查完成情況上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩醫(yī)院檢查完成對(duì)比

3 討論

腦出血的治療仍缺乏可廣泛使用的特異性治療方法，個(gè)體化選擇治療方案是目前的主要對(duì)策。要實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，則需明確疾病的病因分型［5-6］。而明確病因的關(guān)鍵在于收集完整的病史，并進(jìn)行必要的輔助檢查。

華西醫(yī)院的病檢、DSA、血脂完成率均高于S醫(yī)院，而在MRI特殊序列檢查完成率上與S醫(yī)院無(wú)顯著差異。但采用Logistic回歸模型控制性別、年齡、起病前MRS評(píng)分等病情特點(diǎn)因素后，兩醫(yī)院在血脂和MRI特殊序列檢查完成情況上存在差異，在其他檢查項(xiàng)目上無(wú)顯著差異，說(shuō)明影響兩醫(yī)院間病檢、DSA檢查完成的因素為年齡、出血部位、病情嚴(yán)重程度等。而血脂和MRI特殊序列的完成則與病情特點(diǎn)無(wú)明顯相關(guān)，需考慮除病情特點(diǎn)外的其他因素。

目前普遍認(rèn)為不同部位腦出血的病因構(gòu)成不同，腦出血部位和病因存在一定的相關(guān)性，而深部腦出血最常見(jiàn)的病因是高血壓［7-9］，所以，一般深部腦出血的患者，若年齡較大又患有高血壓病，臨床醫(yī)生一般會(huì)判斷為高血壓腦出血，或許不會(huì)進(jìn)一步安排檢查。而對(duì)無(wú)高血壓病史、非深部腦出血的中青年患者，常常需要安排進(jìn)一步檢查。華西醫(yī)院收治的腦出血患者與S醫(yī)院相比，具有年齡較輕，非深部腦出血居多，高血壓患者占比相對(duì)較少等特征，這些客觀因素導(dǎo)致了其病檢和DSA的完成率較高。眾所周知，血脂代謝異常與腦出血密切相關(guān)，膽固醇水平＜4.14 mmol/L時(shí)，腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍［10］。所以血脂檢查對(duì)于腦出血患者而言尤為重要。兩院都有完成血脂檢測(cè)的儀器設(shè)備，為患者采血送檢本身并不存在技術(shù)難度，檢查費(fèi)用也較低，所以推測(cè)影響血脂檢查完成的原因可能與醫(yī)生的認(rèn)知程度有關(guān)，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

兩醫(yī)院在MRI特殊序列完成情況上存在差異，華西醫(yī)院更多地完成此項(xiàng)檢查，且與患者的病情特征無(wú)關(guān)。分析原因可能在于，華西醫(yī)院開展MRI特殊序列檢查的時(shí)間更早，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)更豐厚。另外臨床醫(yī)生對(duì)此項(xiàng)檢查的認(rèn)知度以及重視程度不同也是原因之一。而作為一項(xiàng)價(jià)格較高的檢查項(xiàng)目，還需考慮患者經(jīng)濟(jì)條件、依從性等方面的影響，也有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

值得一提的是，華西醫(yī)院沒(méi)有為這80例腦出血患者安排心臟及頸動(dòng)脈彩超，這是因?yàn)檫@兩項(xiàng)檢查對(duì)于明確腦出血病因沒(méi)有太多臨床意義，不被常規(guī)推薦。S醫(yī)院的心臟及頸部彩超完成率也很低，僅為3.5%，與華西醫(yī)院相比沒(méi)有顯著差異。盡量避免為患者安排非必須的檢查，是臨床中值得注意的事。

從上述情況得知，兩醫(yī)院在腦出血病因檢查的完成情況上的確存在部分差異，除了受到所收治患者的病情特征影響外，其他則可能存在諸如醫(yī)生對(duì)檢查認(rèn)知度不一、患者經(jīng)濟(jì)條件、依從性等主觀因素影響。應(yīng)對(duì)哪些患者安排深入的病因檢查，如何選擇影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。為優(yōu)化腦出血患者的病因檢查，本研究建議：（1）應(yīng)盡快統(tǒng)一規(guī)范化的診斷流程，推薦采用腦出血病因診斷建議流程［4］。（2）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，提高其對(duì)腦出血病因檢查的認(rèn)識(shí)，規(guī)范診療流程。（3）對(duì)于受經(jīng)濟(jì)條件限制或依從性差的患者，部分可通過(guò)腦出血部位推測(cè)病因，再重點(diǎn)選擇必須完成的檢查項(xiàng)目。

［1］Liu M，Wu B，Wang WZ，et a1．Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies［J］．Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.

［2］Morgenstem LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et a1.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41：2108-2129.

［3］van Driromelen-Krabbe JJ，Bradley WG，Orgogozo JM，et al.The applicationoftheinternationalstatisticalclassificationof diseases to neurology：ICD-10 Na［J］.J Neurol Sci，1998，161（1）：2-9.

［4］劉鳴，蔣小群，游潮.應(yīng)當(dāng)重視腦出血的病因研究與規(guī)范化病因診斷［J］.中華神經(jīng)科雜志，2013，46：361-364.

［5］Mendelow AD，Gregson BA，F(xiàn)emandes HM，et a1.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorialintracerebralhaematomasintheinternational surgical trial in intracerebral haemorrhage（STICH）：a randomized trial［J］.Lancet，20（35）：387-397.

［6］Steiner T，Vincent C，Morris S，et a1.Neurosurgical outcomes after intracerebral hemorrhage：results of the factor seven for acute hemorrhagic stroke trial（FAST）［J］.Stroke Cerebmvasc Dis，2011，20：287-294.

［7］WangWJ，LuJJ，WangYJ，eta1.Clinicalcharacteristics，management，and functional outcomes in Chinese patients within the first year after intracerebral hemorrhage：Analysis from China National Stroke Registry［J］.CNS Neurosci Ther，2012，18（9）：773-780.

［8］Ruiz-SandovalJL，ChiqueteE，Garate-CarrilloA，eta1. Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico：results from a multicenternationwidehospital-basedregistryon cerebrovascular disease（RENAMEVASC）［J］.Rev Neurol，201l，53（12）：705-712.

［9］蔣小群，郝子龍，王秋筱，等.腦出血患者出血部位與病因構(gòu)成的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（5）:259-263.

［10］魏崗之.應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防［J］.中華神經(jīng)科雜志，2002，35（5）：257.

Study on status about etiological inspection of cerebral hemorrhage in two grade-A hospitals in Chengdu

Tang Hui，Lei Chunyan，Miao Jiaodan，Liu MingDepartment of Neurology，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu，Sichuan，610041，China

ObjectiveTo analyze the differences and influencing factors of cerebral hemorrhage etiological inspection completion rates in two grade-A hospitals in Chengdu city in order to put forward improvement suggestions.MethodsTotally 173 cases of cerebral hemorrhage in the West China Hospital and one grade-A hospital（Hospital S）were enrolled，in which there were 87 cases from the West China Hospital and 86 ones from the latter hospital.The clinical data of those patients were collected.The differences in the inspection completion rates between the two groups were compared，and the reasons were analyzed.ResultsThere were significant differences between the two groups in age，history of hypertension，site of hemorrhage（whether deep cerebral hemorrhage），conscious disturbance，bleeding volume，and GCS scores（P＜0.05）.However，the differences in gender，MRS scores，and NIHSS scores were not significant（P＞0.05）.West China Hospital had higher completion rates in pathological biopsy，DSA，blood-lipid detection than Hospital S（P＜0.05）.There were no significant differences between the two groups in the ECG，random blood glucose，MRI special sequence，MRA/CTA，and heart and carotid color Doppler ultrasound（P＞0.05）.After the factors of gender，age，and severity of disease were controlled，there were higher completion rates of the blood lipids（OR=17.095）and MRI special sequence examination（OR=3.154）in the West China Hospital，but there were no significant differences in the other inspections.ConclusionThe West China Hospital has higher completion rates in pathological biopsy and DSA than Hospital S because of the disease characteristics of pattients.The blood lipids test and MRI special sequence examination may be influenced by some subjective factors.Treatment process should be optimized by some measures such as standardized examination process and outstanding training for doctors.

Chengdu；cerebral hemorrhage；etiological factor；inspection；status

R 743.34

A

1004-0188（2016）05-0468-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.002

2016-03-10）

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2011BAIOSB05）

610041成都，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院

劉鳴，E-mail：wyplmh@hotmail.com