任秀蓮，劉 平，廉 穎，黃 錦，鄭曉英，朱亞菊，喬 杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

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·技術(shù)方法·

不同的胚胎移植管對體外受精-胚胎移植技術(shù)結(jié)局的影響

任秀蓮，劉 平△，廉 穎，黃 錦，鄭曉英，朱亞菊，喬 杰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

目的：比較不同的胚胎移植管對新鮮體外受精-胚胎移植技術(shù)(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)妊娠結(jié)局的影響。方法：自2012年7月至2013年11月，由同一移植醫(yī)生完成前瞻性對照研究，選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心完成IVF-ET/卵胞漿內(nèi)單精子注射 (intracytoplasmic sperm injection，ICSI)-ET治療的2 064個新鮮胚胎移植周期，分為兩組，組1采用Cook Sydney IVF移植管(型號：K-JETS-7019-SIVF)移植，共949周期，組2采用Frydman? CCD管(型號：131230301)移植，共1 115周期，比較不同的移植管對IVF結(jié)局的影響。結(jié)果：在年齡、不孕原因、促排卵方案、平均獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)及胚胎評價等基本情況一致的情況下，組1的著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于組2(34.40%vs. 26.92%，51.21%vs. 41.52%，42.57%vs. 33.09%，P值均<0.05)，兩組流產(chǎn)率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(11.93%vs. 15.98%,P>0.05)，組1的困難移植比例高于組2(5.27%vs. 3.41%，P<0.05)，兩組困難移植周期的臨床妊娠率及活產(chǎn)率無顯著差異。結(jié)論：不同移植管可能會影響IVF結(jié)局，COOK Sydney IVF移植管可獲得較好的臨床妊娠結(jié)果。

受精，體外；胚胎移植；導(dǎo)管插入術(shù)；妊娠率；活產(chǎn)

體外受精-胚胎移植技術(shù)(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)是目前治療不孕癥的重要手段之一，胚胎移植是IVF中最后也是最重要的步驟。胚胎移植后的臨床妊娠率僅為40%左右，而妊娠后的流產(chǎn)率高達18%[1]。有研究表明，通過改進移植過程中的某些環(huán)節(jié)可以提高胚胎種植率和臨床妊娠率[2]。目前關(guān)于胚胎移植管的選擇是否對妊娠結(jié)局有影響尚有爭議，臨床報道也不一致，為了比較目前臨床常用的Frydman? CCD和Cook Sydney IVF移植管對妊娠結(jié)局的影響，我們進行了本項大樣本前瞻性對照研究，分析了2 064例新鮮胚胎移植周期中胚胎移植管的選擇與臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率等的關(guān)系，初步探討胚胎移植管的選擇對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2012年7月至2013年11月，選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET的患者，患者年齡小于40歲，既往IVF周期移植次數(shù)不超過3次，選擇基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)≤10的取卵周期[本研究排除取卵后第3天(D3)沒有可移植胚胎或全部胚胎凍存的周期，僅選取在D3進行胚胎移植的病例]，在人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日隨機分為兩組，D3按取卵組別分別使用COOK Sydney IVF移植管或Frydman? CCD移植管，隔日兩組交換使用不同的移植管，以此類推。采用Cook Sydney IVF移植管移植者記為組1，采用Frydman?CCD移植者記為組2。本研究為前瞻性對照研究，由同一移植醫(yī)生操作完成。本研究獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 控制性超排卵和胚胎培養(yǎng)

促排卵方案按本中心常規(guī)進行，采用長方案、短方案、超長方案或拮抗劑方案，使用基因重組FSH(recombinant FSH，r-FSH)或人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)促卵泡生長，當(dāng)2～3個卵泡直徑≥18 mm時，當(dāng)晚給予HCG 5 000～10 000 U肌肉注射，38 h左右取卵，根據(jù)男方精液情況行自然結(jié)合受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)受精，取卵后66～72 h(D3)進行胚胎移植，移植胚胎數(shù)目為1～3枚，根據(jù)形態(tài)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)選擇胚胎移植。細(xì)胞數(shù)目為5細(xì)胞以上、碎片<20%定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.3 移植管型號

組1采用Cook Sydney IVF移植管(型號：K-JETS-7019-SIVF，以下簡稱Cook)，由外導(dǎo)管、移植導(dǎo)管組成：外導(dǎo)管長17.3 cm，直徑6.6 F(約2.2 mm)，無色透明，頭部呈球頸型，頭端預(yù)彎有25°傾角，宮頸塞預(yù)設(shè)在4 cm處，在5 cm處另設(shè)有1個活塞；移植導(dǎo)管長24 cm，后端有金屬支撐管支撐，前端為8 cm長的聚乙烯管，外徑2.8 F(約0.93 mm)，內(nèi)徑1.4 F(約0.47 mm)，底部有間隔1 cm的4個刻度。在外導(dǎo)管進入宮腔困難時，可加用支撐芯輔助外導(dǎo)管穿越宮頸。

組2采用法國Frydman?CCD管(型號：131230301，以下簡稱Frydman)，由兩部分組成:外導(dǎo)管為標(biāo)準(zhǔn)的Frydman導(dǎo)管作為引導(dǎo)用，長度為14.5 cm，自末端起有1～7 cm標(biāo)準(zhǔn)刻度指示宮腔；內(nèi)導(dǎo)管為聚氨基甲酸乙酯移植管，23 cm長，外徑1.53 mm，內(nèi)徑0.7 mm，底部有間隔1 cm的5個刻度。兩種移植管的基本參數(shù)詳見表1。

表1 兩種移植管基本參數(shù)比較Table 1 The main parameters of two catheters

1.4 胚胎移植方法

在實施胚胎移植前囑患者排空膀胱，取截石位。根據(jù)既往B超及盆腔檢查情況確定子宮位置、宮體與宮頸的角度、宮頸管長度及宮腔深度。插外管前先去除宮頸黏液，用含有培養(yǎng)液的細(xì)棉簽清洗宮頸內(nèi)口。組1移植時將外導(dǎo)管由宮頸內(nèi)口進入宮腔后(在外導(dǎo)管進入宮腔困難時，加用支撐芯輔助外導(dǎo)管穿越宮頸，然后將支撐芯抽出)， 由實驗室人員協(xié)助將裝載胚胎的內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)入宮腔，注入胚胎后，抽出內(nèi)、外導(dǎo)管。組2移植時將外導(dǎo)管由宮頸內(nèi)口輕輕插入宮腔，插入外導(dǎo)管成功后，抽出支架，插入裝載有胚胎的內(nèi)導(dǎo)管，將胚胎緩慢注入宮腔后，將移植內(nèi)、外管一起抽出。

兩組裝載胚胎的方法相同，均是3段培養(yǎng)液用小氣泡相隔，胚胎在最中間培養(yǎng)液內(nèi)，培養(yǎng)液總量控制在15～20 μL，兩組移植管進入宮腔的深度均為6.5 cm左右。內(nèi)導(dǎo)管取出后在顯微鏡下檢查胚胎是否被帶出，如果有胚胎殘留進行2次移植，所有移植過程均由同一臨床醫(yī)生完成。

有以下任一情況定義為困難移植：(1)外引導(dǎo)管放置困難或內(nèi)管進入宮腔不順利，需多次放置內(nèi)、外導(dǎo)管；(2)需用探針查清宮頸、宮體方向或用膀胱充盈的方法改變子宮的曲度進行移植；(3)Cook移植管需用支撐芯輔助外導(dǎo)管置入。

1.5 胚胎移植后的處理

移植后患者平臥休息2 h離院，當(dāng)日給予黃體酮60 mg肌肉注射或陰道塞入黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg(商品名：雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)進行黃體支持，移植后30 d宮內(nèi)見孕囊者為臨床妊娠(包括異位妊娠)，妊娠滿28周且至少分娩一活嬰定義為活產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

自2012年7月至2013年11月，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的共有2 064個周期，其中組1有949個周期，組2有1 115個周期，兩組年齡、不孕原因、超排卵方案等基礎(chǔ)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組的平均獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、平均移植胚胎數(shù)及胚胎評價等實驗室數(shù)據(jù)上差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

組1的著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于組2，兩組流產(chǎn)率及異位妊娠情況沒有明顯差別(表3)。

組1的困難移植比例要高于組2，兩組困難移植周期的臨床妊娠率及活產(chǎn)率沒有明顯差別，與順利移植相比，無論組1還是組2的困難移植周期均未明顯降低臨床妊娠率和活產(chǎn)率(表4)。

表2 采用不同移植管的兩組患者基礎(chǔ)情況比較Table 2 Baseline and cycle characteristics of the two flexible embryo catheters groups

Values are presented as mean±SD or number (%). NS, no significant; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; HCG, human chorionic gonadotropin; Gn, gonadotropin.

表3 采用不同移植管的兩組患者臨床結(jié)局比較Table 3 Clinical outcome in the two embryo catheters groups

NS, no significant.

表4 采用不同移植管的兩組患者困難移植周期結(jié)局Table 4 The outcome of difficult transfer cycles in the two embryo catheters groups

a,P<0.05, compared with the difficult transfers in Frydman?CCD catheter group; b,P>0.05, compared with the easy transfers in the same group; c,P>0.05, compared with the difficult transfers in Frydman?CCD catheter group.

3 討論

IVF-ET后是否能獲得妊娠取決于多方面因素，包括胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜容受性等，但最后的胚胎移植技術(shù)也起關(guān)鍵性的作用，需要臨床醫(yī)生和實驗室工作人員的密切配合。胚胎移植是在非直視下進行，其關(guān)鍵是要將胚胎放入宮腔合適位置，而且要動作輕柔，避免引起子宮的收縮及對內(nèi)膜的損傷。

目前已有多篇文獻報道移植過程的相關(guān)因素會直接影響IVF結(jié)局[2-4]，包括不同醫(yī)生的移植嫻熟程度[5]、移植難易程度[6]、移植管有無血染[7]、是否使用B超引導(dǎo)[8]以及胚胎放置在宮腔的位置[9]等。

關(guān)于移植管是否會影響妊娠結(jié)局目前尚無定論[10-11]。移植管根據(jù)所用材料的不同，可分為硬移植管和軟移植管兩種，硬移植管材質(zhì)為金屬或硬塑料，如常見的Tom Cat、TDT等，現(xiàn)已很少使用。目前常用的移植管多由軟質(zhì)材料組成，分為外導(dǎo)管和內(nèi)導(dǎo)管兩部分，移植時將相對較硬的外導(dǎo)管通過宮頸內(nèi)口送入宮腔，再將較柔軟的內(nèi)導(dǎo)管通過外導(dǎo)管置入宮腔內(nèi)合適位置，將胚胎注入，常用的軟管如Frydman? CCD、Cook Sydney IVF、Edwards-Wallace等。盡管眾多學(xué)者都認(rèn)為移植管的選擇是影響移植過程的重要環(huán)節(jié)，但是關(guān)于移植管的隨機對照研究為數(shù)不多。已有的關(guān)于移植管是否會影響妊娠結(jié)局的文章多為比較硬移植管與軟移植管是否有差異，已有共識是軟移植管優(yōu)于硬移植管，其臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率高[11]，但是不同軟管間哪種移植管更好，則較少見報道。Frydman管和Cook管是目前很多中心最常使用的兩種移植管，對二者的研究多為回顧性、觀察性研究，或者小樣本的前瞻性研究，未見到大樣本隨機對照研究，對于哪種移植管更好尚無一致意見。Geber等[12]的一項小樣本研究報道，將34對接受相同婦女贈送卵母細(xì)胞的受者隨機分配采用Frydman或Sidney IVF管移植，發(fā)現(xiàn)使用Sidney IVF管移植的臨床妊娠率顯著高于Frydman管(61.7%vs. 29.4%，P=0.02)。Talwar等[13]的一項前瞻性研究將1 446例移植患者隨機分配使用Frydman和Cook移植管，兩組的臨床妊娠率分別為39.5%(285/721)和41.6%(301/723)，認(rèn)為兩種移植管的臨床結(jié)局相同。Grunert等[14]的一項小樣本隨機對照研究比較了Cook、Frydman和Wallace 3種移植管的臨床結(jié)果，3者的臨床妊娠率分別為32%(16/50)、39%(20/51)和39%(19/49)，F(xiàn)ydman和Wallace移植管的臨床妊娠率比Cook移植管有增加趨勢，但是由于樣本例數(shù)少，組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)已有的研究，目前很難確定哪種移植管能獲得更好的臨床妊娠率。

本研究比較了兩種軟移植管對妊娠結(jié)局的影響，為前瞻性對照研究，樣本例數(shù)較大，共2 064例移植周期，所有操作均由同一醫(yī)生完成，避免了不同醫(yī)生由于移植技巧所造成的差異。在胚胎選擇上，由兩位有經(jīng)驗的生殖醫(yī)學(xué)專家共同完成，兩組患者在平均年齡、促排方案、獲卵數(shù)、移植胚胎評價等基本參數(shù)上具有可比性，兩組僅在移植管這一單一因素上不同。本研究分析了移植管這個單一因素對妊娠的影響，結(jié)果表明Cook Sydney IVF移植管可將臨床妊娠率和活產(chǎn)率提高將近10%，可以顯著改善妊娠結(jié)局，對臨床有指導(dǎo)意義。在2012年以前，本中心常規(guī)采用Frydman移植管，本研究進行期間，其他移植醫(yī)生由于習(xí)慣不同，F(xiàn)rydman和Cook移植管均有使用，但自本研究發(fā)現(xiàn)Cook移植管能明顯改善妊娠結(jié)局后，自2014年已停止使用Frydman移植管，而采用Cook移植管作為常規(guī)移植管。

我們分析Cook移植管獲得了較好的臨床結(jié)局可能和以下因素有關(guān)：一是柔軟性好，能最大限度地避免對宮頸和子宮內(nèi)膜的損傷和出血，它的外導(dǎo)管前端圓鈍，能減少對宮頸管的損傷，能將宮頸黏液移除，防止胚胎滯留；內(nèi)管柔軟，管徑較細(xì)，內(nèi)徑僅為1.4 F(約0.47 mm)，避免出血以及對內(nèi)膜的損傷，既往學(xué)者的研究也證實移植管材料的柔軟性是影響其質(zhì)量的主要因素[15]。其次是移植管能否順利進入宮腔，Cook移植管的外導(dǎo)管前端預(yù)留有25°彎度，符合宮體與宮頸的生理彎曲角度，可塑形，便于其進入宮腔，宮頸塞的刻度預(yù)設(shè)在4 cm處，確保外導(dǎo)管在進入宮頸內(nèi)口后立即停止，盡可能減少外導(dǎo)管進入宮腔的深度，避免了外導(dǎo)管對宮腔的損傷。雖然由于Cook移植管的材料較柔軟，會增加困難移植的比例，但是即使困難移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率與組2相比仍有增加趨勢。另外，在移植時為了能將胚胎完全推出，裝載胚胎需要一定的液體量，在相同的推動距離下，管徑越細(xì)，所需的液體量越少，Cook移植管內(nèi)管的管徑較細(xì)，裝載胚胎時所用的液體總量控制在15 μL左右，而Frydman移植管較粗，裝載液體量為20 μL左右，因此，在同樣的3段液體長度下，Cook管實際注入液體量少，而裝載胚胎的液體量有可能影響妊娠結(jié)局[16]，是否由于裝載液體量導(dǎo)致妊娠結(jié)局不同還有待我們今后進一步研究論證。

總之，移植管的選擇作為胚胎移植中的一個重要環(huán)節(jié)，對移植后的胚胎著床率、相應(yīng)的臨床妊娠率和最終活產(chǎn)率有顯著影響，選擇合適的移植管有助于提高妊娠率，改善助孕結(jié)局。

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(2015-04-30收稿)

(本文編輯：任英慧)

Effect of catheter choice during embryo transfer on the clinical outcome of in vitro fertilization-embryo transfer

REN Xiu-lian, LIU Ping△, LIAN Ying, HUANG Jin, ZHENG Xiao-ying, ZHU Ya-ju, QIAO Jie

(Reproductive Medical Center, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China)

Objective：To compare two flexible embryo catheters and determine whether clinical outcome differs in theinvitrofertilization-embryo transfer (IVF-ET) cycles. Methods: This prospective control study was conducted by one doctor between July 2012 and November 2013. In the study, 2 064 patients undergoing fresh embryo transfer by using IVF-ET/intracytoplasmic sperm injection (ICSI)-ET in Reproductive Medical Center of Peking University Third Hospital were recruited. The subjects were divided into two groups. Cook Sydney IVF embryo transfer catheters (product model: K-JETS-7019-SIVF) were used for embryo transfer in group 1 (n=949), and Frydman?CCD catheters (product model: 131230301) were used in group 2 (n=1 115). Pregnancy outcomes were compared between these two groups. Results:There was no significant difference in age, diagnosis for infertility and stimulation protocol used between the two groups. In addition, there was no difference in the number of oocytes collected and in the number and score of embryos transferred. The significantly higher implantation rate, clinical pregnancy rate, and live birth rate (34.40%vs. 26.92%, 51.21%vs. 41.52%, 42.57%vs. 33.09%,P<0.05) were observed in group 1 compared with group 2. The abortion rate was not significantly different between the two groups (11.93%vs. 15.98%,P>0.05). The proportion of difficult transfer was higher in group 1 than that in group 2 (5.27%vs. 3.41%,P<0.05). There was no difference in the clinical pregnancy rate and live birth rate between the two difficult transfer cycles. Conclusion: The type of embryo transfer catheter affects the clinical outcome in IVF. Good clinical outcome can be obtained by using Cook Sydney IVF catheter, which is worthy of clinical promotion.

Fertilizationinvitro; Embryo transfer; Catheterization; Pregnancy rate; Live birth

國家自然科學(xué)基金(81501325)資助Supported by the National Science Foundation of China(81501325)

時間：2016-9-5 9：24：05

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0924.002.html

R711.6

A

1671-167X(2016)05-0905-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.029

△ Corresponding author’s e-mail, pingliu7703@sina.com