王世昌，趙文國

（華北理工大學(xué)，河北唐山 063000）

外固定架構(gòu)型改變對脛骨開放性骨折愈合的影響

王世昌，趙文國△

（華北理工大學(xué)，河北唐山 063000）

目的：觀察外固定架構(gòu)型改變對脛骨開放性骨折愈合的影響。方法：回顧性分析2004年1月至2014年1月30例開放性脛骨骨折采用外固定架治療患者的臨床資料，分析術(shù)后外固定架構(gòu)型改變（降低固定剛度）對骨折愈合的影響。結(jié)果：構(gòu)型改變組、構(gòu)型不變組患者部分負(fù)重時間、完全負(fù)重時間和下肢功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；構(gòu)型改變組骨折愈合時間明顯短于構(gòu)型不變組（P＜0.05）。結(jié)論：開放性脛骨骨折術(shù)后外固定架構(gòu)型改變能夠縮短骨折愈合時間。

構(gòu)型改變；脛骨開放性骨折；外固定

脛骨開放性骨折為肢體遭受強(qiáng)大直接暴力作用造成的嚴(yán)重類型之一，是四肢骨折中較為常見的骨折，約占全身骨折的13.7%［1］。下肢骨折的整復(fù)對骨折對位和對線的要求較高，若遺留側(cè)方成角畸形將影響負(fù)重功能，若縮短2.5cm以上將出會出現(xiàn)跛行，若旋轉(zhuǎn)畸形則影響行走。因此，下肢骨折對治療的要求較高，尤其是伴有血管損傷的下肢骨折更是臨床治療的難點(diǎn)［2］。臨床上應(yīng)用外固定架治療GustiloⅡ型、Ⅲ型脛骨開放性骨折的效果確切，但隨著外固定時間的延長，針道感染、松動的發(fā)生率會增加，在確保骨折愈合的同時如何減少外固定的使用時間越來越引起臨床醫(yī)生的重視。本研究收集2004年來承德市三家醫(yī)院30例脛骨開放性骨折患者的臨床資料，均采用外固定架治療，分析了外固定架構(gòu)型改變對脛骨開放性骨折愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 30例患者中男17例，女13例；年齡32-53歲，平均（46±5.6）歲；車禍傷16例，摔傷8例，擠壓傷6例；脛骨粉碎性骨折11例，斜形骨折7例，螺旋形骨折8例，橫形骨折4例；按Gustilo分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，ⅢA型7例，ⅢB型5例，ⅢC型2例。骨折至入院2-6.5h，平均（3.9±1.2）h。所有患者均在急診于腰硬聯(lián)合麻醉下行傷口清創(chuàng)、骨折復(fù)位外固定架固定手術(shù)治療。

1.2 分組方法 30例患者按照術(shù)后外固定架構(gòu)型是否改變分為A組和B組，每組15例。①A組：術(shù)后構(gòu)型不變組，患者外固定架固定骨折后保持原有構(gòu)型一直到骨折愈合，外固定物拆除；②B組：術(shù)后構(gòu)型改變組，患者采取外固定架固定骨折，在術(shù)后隨訪期間根據(jù)X線所見，骨折處有連續(xù)性骨痂形成后拆除部分外固定架（針），改變骨折端的應(yīng)力分布，減少應(yīng)力遮擋，直至骨折愈合后拆除其余外固定物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般資料、術(shù)后部分負(fù)重時間（d）、完全負(fù)重時間（d）、骨折愈合時間（d）及術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況（Harris評分法：優(yōu)90-100分、良80-89分、中70-79分、差70分以下）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0軟件，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時間16-35個月，平均22.4個月。全部患者均達(dá)到臨床治愈，住院時間（14-31）d，平均18.8d。30例中Ⅰ期愈合29例，1例因骨質(zhì)丟失骨密度不夠Ⅱ期行取同側(cè)髂骨植骨手術(shù)后骨性愈合。1例因負(fù)重過早骨圓針彎曲輕度側(cè)方成角，給予及時更換斯氏針并糾正側(cè)方成角。無斯氏針折斷、慢性骨髓炎等并發(fā)癥。

兩組患者均能在早期實(shí)現(xiàn)部分負(fù)重，兩組患者部分負(fù)重時間、完全負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組骨折愈合時間明顯短于A組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全部患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)均較滿意，兩組患者術(shù)后下肢功能恢復(fù)優(yōu)良率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表：

附表 兩組患者負(fù)重時間、骨折愈合時間和下肢功能恢復(fù)情況（n=15）

3 討論

骨折愈合是一個復(fù)雜的過程，影響骨折愈合的因素有生物力學(xué)因素和生物學(xué)因素［3］。近年來，影響骨折愈合的生物力學(xué)因素逐漸受到重視。骨折斷端局部良好的力學(xué)環(huán)境是促進(jìn)骨折愈合的必要條件之一，其中以骨折固定物強(qiáng)度的影響最為重要。固定強(qiáng)度控制在合適范圍內(nèi)可刺激骨組織形成，促進(jìn)骨折愈合［4］。

McKibbin在1978年提出了骨折愈合領(lǐng)域一個里程碑性的概念—初始骨痂反應(yīng)（primary callus response，PCR），在此基礎(chǔ)上又提出了骨折愈合過程一元論，即PCR是骨折愈合的基本事件，骨折愈合過程是PCR的不斷重復(fù)和積累。PCR具有飽和性、平衡點(diǎn)及不應(yīng)期三個特點(diǎn)，在合適的應(yīng)力條件下，PCR能放大成骨效應(yīng)，其產(chǎn)生的過修復(fù)是骨折愈合的源泉。

但骨折斷端愈合所需要的生物力學(xué)環(huán)境在不同時期并不相同。大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)證明，在固定骨折治療的后期，存在骨折段局部骨質(zhì)疏松和骨皮質(zhì)變薄的現(xiàn)象，原因是接骨板與骨組織強(qiáng)度上的差異產(chǎn)生了對骨折斷端的應(yīng)力遮擋作用，應(yīng)力遮擋使接骨板同側(cè)骨質(zhì)缺乏有效的力學(xué)刺激，影響了骨痂改建，繼而引起上述現(xiàn)象。這種變化在骨折固定越堅(jiān)強(qiáng)、時間越長時越明顯，去除固定后再骨折的發(fā)生幾率就越高。

因此，如果在骨折固定的后期通過改變外固定的構(gòu)型來改變骨折斷端的應(yīng)力分布，就能有效避免因固定物和骨強(qiáng)度差別過大而產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋，并且能使應(yīng)力有效傳導(dǎo)到骨折斷端，進(jìn)而產(chǎn)生應(yīng)力刺激，促使PCR繼續(xù)重復(fù)和積累，從而促進(jìn)骨痂改造，使骨折牢固愈合，有效降低因應(yīng)力缺乏所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，提高骨折愈合質(zhì)量，縮短骨折愈合時間。杜剛強(qiáng)等［5］的研究證實(shí)，兔脛骨截骨模型骨折愈合晚期通過減少外固定橫桿數(shù)目降低外固定支架剛度，實(shí)現(xiàn)骨外固定支架動力化，可促進(jìn)骨折愈合。本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)，術(shù)后外固定架構(gòu)型改變組（B組）患者骨折愈合時間明顯短于外固定架構(gòu)型未改變組（A組）患者；而兩組患者部分負(fù)重時間、完全負(fù)重時間和下肢功能恢復(fù)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究表明脛骨開放性骨折患者術(shù)后改變外固定架的構(gòu)型能明顯縮短骨折愈合時間，且不影響患者下肢功能的恢復(fù)和負(fù)重時間。但本研究存在以下不足：本研究為回顧性分析，而非前瞻性對照研究，外固定手術(shù)方法缺少標(biāo)準(zhǔn)化，構(gòu)型的選擇也不一致；本研究樣本量小，隨訪資料欠完備，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，減少各種干擾因素，使結(jié)果更具說服力。

［1］王照卿，譚仁林，蘭祖秀，等.單側(cè)多功能外固定支架治療復(fù)雜脛腓骨開放性骨折132例的體會［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（11）：1655-1657.

［2］白志剛，聶繼平.血管移植加外固定架固定治療伴血管損傷的下肢骨折［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)，2010，42（3）：291-293.

［3］Palomares KT， Gleason RE， Mason ZD， et al. Mechanical stimulation alters tissue differentiation and molecular expression during Bone healing［J］. J Orthop Res， 2009， 27（9）: 1123-1132.

［4］Willie B， Adkins K， Zheng X， et al. Mechanical characterization of external f ixator stiffness for a rat femoral fracture model［J］. J Orthop Res， 2009， 27（5）: 687-693.

［5］司進(jìn)善，陳晉波，王志龍.外固定架結(jié)合皮瓣移植治療脛腓骨開放骨折［J］.實(shí)用骨科志，2011，17（12）：1130-1132.

INFLUENCES OF CHANGES OF EXTERNAL FIXATION CONFIGURATION ON OPEN TIBIAL FRACTURE HEALING

WANG Shi-chang， ZHAO Wen-guo
（North China University of Science and Technology， Hebei Tangshan 063000， China）

Objective: To observe the infl uences of changes of external fi xation confi guration on open tibial fracture healing. Methods: The clinical data of 30 cases open tibial fracture patients from 2004.1 to 2014.1 were retrospectively analyzed to know the infl uences of changes of external fi xation confi guration （decreasing fi xation rigidity） on fracture healing. Results:There was no significant difference about partial load time， full load time and recovery of lower limb function between confi guration changing group and confi guration not changing group （P＞0.05）. The healing time of confi guration changing group was obviously shorter than confi guration not changing group （P＜0.05）. Conclusions: Changing of external fi xation confi guration can shorten healing time after open tibial fracture.

Confi guration changing； Open tibial fracture； External fi xation

R683.4

A

1004-6879（2016）02-0113-02

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（2015-05-08）