鄒庸

【摘 要】 探索與邏輯思維相一致的中醫(yī)辨證分析方法，以改變中醫(yī)辨證分析長期受傳統(tǒng)“思辨”思想影響，導(dǎo)致辨證分析思路不清，邏輯紊亂，因果顛倒的現(xiàn)象。

【關(guān)鍵詞】 思辨 元素分類 辨證方法；

所謂“思辨”，就是醫(yī)生對疾病進行分析、歸納、總結(jié)的經(jīng)驗，個人意識因素較多。由于醫(yī)師知識水平，世界觀的差異，亦就產(chǎn)生了“思辨”方法的不同，常常出現(xiàn)同一病例辨證分析結(jié)果迥然不同的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象常常被我們以“各家學說”一言以蔽之，其實這種現(xiàn)象與“各家學說”宗旨完全相悖。要改變辨證分析方法紛呈，辨證結(jié)果差異性大的現(xiàn)象，就必須尋求一種相對科學，有規(guī)律可循的辨證分析方法。

1 “思辨”辨證病例資料

例1：2015年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實踐技能》辨證論治（4） 病毒性肝炎（脅痛）：男性，52歲，職員，已婚。2011年3月22日初診。發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性史10年，因無不適癥狀。1個月前因與鄰居吵架后出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，悠悠不休，遇勞加重，未予診治。近一周來上述癥狀加重，自覺倦怠乏力，口干咽燥，煩熱，頭暈?zāi)垦?，遂來診。神志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細。肝區(qū)叩痛（+），未見其他陽性體征。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析） 以脅痛為主癥，診斷為脅痛。年老體虛，精血虧損，肝陰不足，又兼肝郁化熱，耗傷肝陰，不能濡養(yǎng)肝絡(luò)，故而脅隱痛，悠悠不休。。中醫(yī)疾病診斷：脅痛 中醫(yī)證型診斷：肝腎陰虛證

例2：中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試辨證論治病例：便秘--血虛秘（2010-04-10 13：13 來源：醫(yī)學教育網(wǎng)）.男，75歲。2008年12月9日初診?；颊咚赜形讣?。大便干結(jié)，數(shù)日一行，面色無華 ，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細。

參考答案：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以大便干結(jié)，數(shù)日一行為主癥，診斷為便秘。

例3：2015年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實踐技能》辨證論治 急性上呼吸道感染 （感冒）：李某，女性，28歲。昨日晨起受涼后發(fā)熱，微惡寒，汗出，頭痛，咽痛，噴嚏，流黃涕，輕咳無痰，口渴。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以“受涼后發(fā)熱，微惡寒，汗出，頭痛，咽痛，噴嚏，流黃涕，輕咳無痰，口渴”為主癥，符合中醫(yī)“感冒”診斷。風熱犯表，營衛(wèi)失和，故見發(fā)熱、微惡寒、汗出；風熱上擾，則見頭痛、咽痛、噴嚏、流黃涕、輕咳無痰、口渴、舌尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)，均為風熱襲肺之象。

中醫(yī)疾病診斷：感冒 ；中醫(yī)證候診斷：風熱感冒。

2 分析

以上病例的辨證分析均為權(quán)威性分析。但是，如果我們稍加注意，不難發(fā)現(xiàn)其辨證分析過程存在著明顯的邏輯性不強，因果顛倒，前因條件應(yīng)用不足等現(xiàn)象。在此只擇其顯著者述之。

2.1 例1中： “52歲”作為“年老體虛，精血虧損，肝陰不足”的辨證依據(jù)非常牽強，沒有其他因素，邏輯上說不過去；

2.2 例2中：“75歲”和“患者素有胃疾”這樣明顯而重要的前提條件不用，舌淡苔白，脈細”作為辨別分析病機的依據(jù).

2.3 例3中：“28歲”、“晨起受涼”這樣標志性的主要依據(jù)不用，而是將“受涼”這一病因和“受涼后發(fā)熱，微惡寒，汗出，頭痛，咽痛，噴嚏，流黃涕，輕咳無痰，口渴”等病機派生的癥狀一起作為病機的辨證依據(jù)。

2.4 由于大家辨證思維慣性的原因，上述三個命題設(shè)置時都忽略了季節(jié)這一重要元素.

2.5 現(xiàn)行所有的病例辨證分析，包括上述病例，無不是把舌象、脈象作為推斷病機的辨證分析依據(jù)。

3 辨證方法

3.1 辨病名：根據(jù)主述或主證辨定病名?；颊吒惺茏钪饕耐纯?，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或體征。能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對患病臟腑病位提供診斷線索；

3.2 辨虛實：以虛實歸類，分辨出致病因素與人體抗病能力的強弱對比，即邪正盛衰情況，才能為臨床用藥的攻補提供依據(jù)；

3.3 辨臟腑病位：以病名為基礎(chǔ)推衍出病變臟腑，以我們掌握的病變臟腑的生理功能為基礎(chǔ)，為在病因的作用下臟腑功能的病理改變作鋪墊；

3.4 審病因：根據(jù)前因條件提供的信息篩選出致病的基本原因，為辨析病機提供依據(jù)，為臨床用藥提供指導(dǎo)；

3.5 析病機：病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機理。辨析病機是辨證分析的關(guān)鍵和重點，此過程要分兩步進行：

3.6 釋脈癥：將析病機所得出的病機用于解釋疾病的現(xiàn)有癥狀和舌、脈象，看是否能一一解釋，以驗證病機的準確性。如果不能完全解釋，就說明辨證分析的過程存在問題，就需要重新進行辨證。

4 應(yīng)用示范：

4.1 病例資料摘；（2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核試題）

許某，男，40歲，干部。素的“神經(jīng)衰弱”癥，經(jīng)常失眠，近因每日開會至深夜，病情更甚，自述心煩不寐，有時徹夜難眠，縱然入眠片刻，亦是睡眠不實而夢多，白天則頭腦暈沉，心悸更甚，口苦咽干，飲食無味，大便干結(jié)，小便短赤，診見形體消瘦，舌紅體小，舌苔薄黃，脈弦細而數(shù)。（參考答案：病機：陰血虧虛）

4.2 辨證分析：

4.2.1 辨病名：失眠為主證，故病當為不寐；

4.2.2 辨虛實：久病必虛，故本病例證屬虛證；

4.2.3 辨臟腑病位：心主神志，醒寐之事由心所主，故本病病位在心；

4.2.4 審病因：患者為中年，職業(yè)為干部，素患神經(jīng)衰弱，神經(jīng)衰弱乃情志易激惹所至，和中醫(yī)肝氣易于郁結(jié)相關(guān)，本次加重亦僅由幾日連續(xù)開會即引發(fā)，所以其原始誘因應(yīng)為肝氣郁結(jié)—即情志致??；

4.2.5 析病機：肝氣郁結(jié)日久化熱生火，火為陽邪，易傷津液；心主血，肝藏血，津血同源，火灼津傷必至陰血虧虛；今復(fù)因連日開會，壓力增加，致肝郁亦盛，則郁火更旺，復(fù)傷陰血，兩虛相疊而致機體不堪重負而發(fā)??；本次發(fā)病之過程，連日開會所致新郁之火乃屬新病，新病必實；故綜觀本次發(fā)病之病機，應(yīng)屬虛實夾雜，以虛為主之血虛肝熱之證；

4.2.6 釋脈癥：陰血虧虛，心神失養(yǎng)而不寧，故難以入睡或睡眠不實而多夢；陰血不足，腦失所養(yǎng)故頭腦暈沉，心失所養(yǎng)故心悸；肝主疏泄，肝郁化火故心煩不安；肝屬木，脾屬土，肝氣橫逆侮土導(dǎo)致脾失健運故飲食無味；熱灼津傷故口苦咽干，大便干結(jié)，小便短赤；脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝郁乘脾日久，導(dǎo)致脾運失健，后天生化不足，故形體消瘦；舌為心之苗，賴陰血以養(yǎng)，陰血不足，后天生化無力，舌體不榮瘦小；熱則血行，故舌紅而脈數(shù)；肝郁故而脈弦；郁而化火傷陰故苔黃、陰血傷而脈道不充故脈細。

綜上所述，本病證屬虛實夾雜，以虛為主之血虛肝熱之證。

5 總結(jié)

文中辨證析方法分析病例，條理清楚，前后邏輯順理成章，沒有牽強附會的弊病；能有效避免傳統(tǒng)“思辨”指導(dǎo)下辨證過程中的前后因果邏輯紊亂；臨床時，必須認真細致的搜集病史資料。通過釋脈癥，能及時發(fā)現(xiàn)病機分析存在的問題，提高辨證準確率。本文所述辨證方法與傳統(tǒng)辨證分析相較，易于牚握。

參考文獻

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