康健樂(lè)， 段紅兵， 柯孫葵， 吳朝輝， 何健兵

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末段回腸聯(lián)合升、橫結(jié)腸代食管在胃大部分切除術(shù)后食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

康健樂(lè)， 段紅兵， 柯孫葵， 吳朝輝， 何健兵

回腸； 結(jié)腸； 食管腫瘤/外科學(xué)； 胃切除術(shù)； 消化系統(tǒng)外科手術(shù)

食管癌根治術(shù)是目前治療食管癌效果最好的手段。食管癌三野根治術(shù)已成為廣為接受術(shù)式。該術(shù)式常規(guī)切除全胸段食管、同期制作管狀胃以替代食管重建消化道并作吻合于頸部。對(duì)于既往有胃大部分切除術(shù)史的食管癌患者，切除足夠長(zhǎng)度的食管后，殘胃已不適合作為消化道重建，而空腸替代食管多需行血管吻合致手術(shù)不易開(kāi)展，因而結(jié)腸是理想的替代器官。傳統(tǒng)的結(jié)腸代食管手術(shù)，術(shù)中有時(shí)會(huì)因移植結(jié)腸段的供應(yīng)血管的張力過(guò)大而無(wú)法獲取足夠長(zhǎng)度的間置結(jié)腸段或間置結(jié)腸段血運(yùn)不良而導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺、替代腸管壞死等相關(guān)并發(fā)癥。筆者設(shè)計(jì)末段回腸聯(lián)合升、橫結(jié)腸代食管術(shù)，觀察其并發(fā)癥，探討該術(shù)式的安全性及可行性。

1　臨床資料

1.1對(duì)象收集2012年1月—2015年10月筆者醫(yī)院16例患者，均為男性，年齡(60.3±6.4)歲(48～72歲)。既往均因胃良性病變行胃大部分切除術(shù)。其中食管中段癌10例，食管上段癌4例，食管下段癌2例。術(shù)前常規(guī)檢查判斷可耐受手術(shù)，排除其他臟器轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前未接受新輔助化、放療。術(shù)后病理診斷食管鱗癌15例，食管腺癌1例。

1.2手術(shù)方法所有患者均行食管癌三野根治術(shù)+回結(jié)腸代食管術(shù)。主要術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前靜脈或留置鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持；嚴(yán)格戒煙、霧化吸入祛痰；術(shù)前導(dǎo)瀉、徹底清潔腸道。

手術(shù)步驟：(1)胸部操作：5例為后外側(cè)開(kāi)放切口，11例為胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)完全游離胸段食管，清掃食管旁、隆突下及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，胸腔食管不作離斷。(2)腹部操作：所有病例采用正中腹部開(kāi)放切口。先行游離腹段食管及賁門(mén)，于賁門(mén)處離斷食管，食管斷端置入胸腔，關(guān)閉食管裂孔，清掃食管裂孔及胃周至腹腔干淋巴結(jié)；游離橫結(jié)腸、升結(jié)腸及末段回腸，切除闌尾，注意保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈及橫、升結(jié)腸及末段回腸近腸管系膜交通血管，于近端分別阻斷升結(jié)腸動(dòng)脈干及回結(jié)腸動(dòng)脈干，觀察結(jié)腸中動(dòng)脈至升結(jié)腸及回結(jié)腸動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況，判斷擬游離腸襻血運(yùn)的連續(xù)性。如腸襻血運(yùn)佳，則可采用；如血運(yùn)不佳則放棄該術(shù)式，另選擇其他結(jié)腸段。術(shù)中尤應(yīng)觀察末段回腸血運(yùn)，以期利用最大長(zhǎng)度末段回腸。于血運(yùn)良好區(qū)段離斷末段回腸，于結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)離斷橫結(jié)腸(圖1)。(3)游離、貫通胸骨后間隙，必要時(shí)切除部分胸骨柄。(4)頸部操作：作雙側(cè)頸前部縱弧形切口。于左頸部離斷頸段食管，去除胸段腫瘤食管；經(jīng)胸骨后隧道按順蠕動(dòng)方向上提回結(jié)腸段至左頸部，作食管-回腸端端吻合或端側(cè)吻合(手工或器械吻合)(圖2)。清掃雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。(5)腹腔內(nèi)作橫結(jié)腸-殘胃或橫結(jié)腸-空腸端側(cè)吻合及末段回腸-結(jié)腸端側(cè)吻合(均使用吻合器)完成全部消化道重建。

1.3結(jié)果本組設(shè)計(jì)回腸段長(zhǎng)度約為(11±2.4)cm(5～15 cm)，回結(jié)腸段約為(29±2.8)cm (25～35 cm)。隨著經(jīng)驗(yàn)提升，所采用回腸段長(zhǎng)度逐漸增加。所有移植回結(jié)腸段均經(jīng)胸骨后隧道上提至左頸部，與頸段食管斷端吻合。其中食管-回腸吻合器端側(cè)吻合10例，食管回腸端端分層間斷手工吻合6例。術(shù)中出血量(359.4±97.1)mL (200～600 mL)。腹部操作時(shí)間約(2.9±0.37)h(2.2～3 h)。

全組病例術(shù)中無(wú)輸血。肺部感染3例(18.8%)，抗感染治療后痊愈。頸部吻合口瘺1例(6.2%)，為手工吻合病例，傷口清創(chuàng)、換藥后痊愈。術(shù)后間歇少量血便1例(6.2%)，保守治療后痊愈。腸梗阻2例(12.5%)(其中不全梗阻1例，保守治療痊愈，完全性腸梗阻1例，家屬拒絕再次剖腹探查自動(dòng)出院，隨訪(fǎng)死亡)。死亡1例(6.2%)。

術(shù)后因喉返神經(jīng)功能障礙推遲進(jìn)食7例(43.8%)，其余病例進(jìn)食滿(mǎn)意。圍手術(shù)期無(wú)吻合口狹窄病例。術(shù)后15例患者配合隨訪(fǎng)6月～3年，其中食管-回腸吻合口狹窄2例(13.3%)，均行胃鏡下擴(kuò)張后改善。余無(wú)明顯間置回結(jié)腸返流現(xiàn)象，3例(18.9%)患者術(shù)后有輕度間歇性腹痛及大便次數(shù)增加、大便稀軟現(xiàn)象，均可耐受，對(duì)癥處理效果不明顯，但隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)癥狀逐漸減輕。無(wú)明顯排空梗阻現(xiàn)象。

2　討　論

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，胃大部分切除術(shù)后食管癌的發(fā)病率為0.86%～5.0%[1]。對(duì)于既往有胃大部分切除史的食管癌患者，食管癌根治術(shù)仍為最有效的治療手段。因殘胃已不適合替代食管，而空腸因系膜特點(diǎn)不足于上提至頸部，故結(jié)腸為胃大部分切除術(shù)后替代食管的較理想選擇[2-3]。由于結(jié)腸代食管術(shù)步驟冗長(zhǎng)，術(shù)中存在結(jié)腸條件不利于重建的不確定因素，術(shù)后可能出現(xiàn)移植腸管壞死，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，故部分胸外科醫(yī)師可能有所顧慮而不愿行此手術(shù)，從而使腫瘤失去根治的機(jī)會(huì)。但該術(shù)式仍是該類(lèi)患者一個(gè)有效的選擇且成功行使結(jié)腸代食管術(shù)后患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量令人滿(mǎn)意[4-5]。筆者設(shè)計(jì)回-升、橫結(jié)腸段代食管，可以有效提供替代食管的移植腸段，減少傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)單純結(jié)腸長(zhǎng)度的依賴(lài)，避免術(shù)中上提替代的結(jié)腸段時(shí)過(guò)度牽拉結(jié)腸供血管導(dǎo)致腸管缺血壞死，或因移植結(jié)腸段長(zhǎng)度勉強(qiáng)導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大而致吻合失敗。該術(shù)式無(wú)需作回腸血管吻合，未增加手術(shù)復(fù)雜性。同時(shí)也使術(shù)者有信心切除足夠長(zhǎng)度的食管，尤其對(duì)于腫瘤位于上段食管或頸段食管，可盡量保證食管切緣陰性，減低術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)機(jī)率。利用回結(jié)腸代食管，頸部吻合口為食管-回腸吻合，二者口徑較接近，吻合過(guò)程不必做過(guò)多調(diào)整，適于手工端端吻合。如游離腸段長(zhǎng)度充裕，則可利用管狀吻合器作食管-空腸端側(cè)吻合，可進(jìn)一步保證吻合口血運(yùn)并使吻合口對(duì)合齊整，減少吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生?；亟Y(jié)腸代食管重建后，替代腸管蠕動(dòng)方向?yàn)轫樔鋭?dòng)，符合正常消化道排空方向，同時(shí)回盲部有活瓣作用及回盲部有生理成角，可以減輕消化液及食物的返流。上述幾點(diǎn)理論上有助于患者術(shù)后的進(jìn)食、排空功能接近正常的生理特點(diǎn)，同時(shí)也減少患者因消化道返流致吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式保留降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，對(duì)術(shù)后排便功能的影響減輕。與傳統(tǒng)結(jié)腸代食管相比，可減少術(shù)后口腔異味。

此術(shù)式中，結(jié)腸中動(dòng)脈為主要供血管，而回結(jié)腸動(dòng)脈的分支為此術(shù)式的重要側(cè)枝循環(huán)。前者的變異少及后者的恒定存在使保留足夠長(zhǎng)的末端回腸段成為可能[6]。該手術(shù)關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)、預(yù)留盡可能長(zhǎng)的末端回腸段，以減少對(duì)結(jié)腸長(zhǎng)度的依賴(lài)。足夠長(zhǎng)的回結(jié)腸段可避免、減輕上提移植腸段時(shí)對(duì)結(jié)腸中動(dòng)脈的牽拉，保持結(jié)腸中動(dòng)脈的松弛、原位、不成角，有效保證移植腸管血供，從而避免間置腸管壞死。該術(shù)式可消除術(shù)者做這類(lèi)手術(shù)時(shí)對(duì)間置腸管長(zhǎng)度不夠或張力過(guò)大的擔(dān)憂(yōu)。但太長(zhǎng)的回腸段也應(yīng)避免。因回腸系膜不易舒展的特點(diǎn)，使上提的回腸段不易伸展，故過(guò)長(zhǎng)的回腸段可能會(huì)在縱隔狹窄空間內(nèi)迂曲，造成術(shù)后排空緩慢、不暢。筆者體會(huì)，術(shù)中仔細(xì)判斷結(jié)腸中動(dòng)脈至升結(jié)腸及末端回腸的血液供應(yīng)最為重要，術(shù)中應(yīng)用血管夾夾閉升結(jié)腸動(dòng)脈干近端，觀察足夠長(zhǎng)時(shí)間，特別是回腸末端血運(yùn)，如血供滿(mǎn)意，則手術(shù)有成功把握。反之要警惕移植的回腸末端有血運(yùn)不足致缺血、壞死可能。術(shù)中應(yīng)耐心觀察回腸腸管末端色澤，如有缺血表現(xiàn)，應(yīng)果斷切除或不應(yīng)強(qiáng)求末段回腸長(zhǎng)度。本組中，有1例頸部吻合口瘺，為手工端端吻合，通過(guò)換藥37 d痊愈，判斷其原因可能為末端回腸段部分缺血壞死，組織修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。文獻(xiàn)介紹利用升結(jié)腸動(dòng)脈為主要供血管并利用血管超聲判斷欲移植腸段的血流量來(lái)設(shè)計(jì)回結(jié)腸段[7]。但筆者認(rèn)為，這樣設(shè)計(jì)移植回結(jié)腸段雖然血運(yùn)會(huì)更佳，但是腸段長(zhǎng)度較傳統(tǒng)的結(jié)腸代食管沒(méi)有明顯增加，不利于移植腸段充分上提至頸部完成吻合。本組中，由于缺乏術(shù)中血管超聲技術(shù)，筆者利用血管夾先阻斷欲離斷的血管觀察擬移植腸段的血運(yùn)，也獲得較可靠效果。但要注意仍有5%的回結(jié)腸動(dòng)脈與升結(jié)腸動(dòng)脈之間及升結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈之間無(wú)直接吻合支或吻合支十分纖細(xì)[6]。如遇該情況，則應(yīng)放棄末段回腸至升結(jié)腸段作移植腸管，而選用其他部位結(jié)腸。因手術(shù)對(duì)腸道徑路改造較大，腹腔存在兩個(gè)吻合口，應(yīng)謹(jǐn)防腹腔內(nèi)吻合口瘺、吻合口出血及吻合口狹窄、腸粘連及腸梗阻等相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。如遇腸梗阻發(fā)生，短期保守治療無(wú)效，則應(yīng)積極剖腹探查，以明確腸粘連或吻合口狹窄等原因。本組病例中均常規(guī)留置空腸鼻飼管，而未作空腸造瘺管，以避免增加腸粘連、腸梗阻機(jī)率。筆者認(rèn)為，利用末段回腸聯(lián)合升、橫結(jié)腸代食管術(shù)與傳統(tǒng)的結(jié)腸代食管術(shù)比較，最大優(yōu)勢(shì)在于可有效延長(zhǎng)移植腸管的長(zhǎng)度，避免移植腸管缺血、壞死。其次對(duì)吻合口設(shè)計(jì)、術(shù)后消化道功能恢復(fù)亦均有有利因素。該術(shù)式手術(shù)步驟相對(duì)固定，配合胸腔鏡手術(shù)，可有效減低患者手術(shù)創(chuàng)傷，有利患者術(shù)后恢復(fù),亦可增強(qiáng)術(shù)者開(kāi)展這類(lèi)手術(shù)的信心。在為胃大部分切除術(shù)后的食管癌患者行三野根治行手術(shù)中，可在腹腔探查后優(yōu)先考慮該術(shù)式。此術(shù)式也可作為胃代食管術(shù)后胸胃壞死的后續(xù)補(bǔ)救手術(shù)。

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(編輯:張慧茹)

2016-04-28

廈門(mén)大學(xué) 附屬中山醫(yī)院 胸外科，廈門(mén)361004

康健樂(lè)(1970-),男,副主任醫(yī)師

段紅兵. Email:dhb3100@sina.com

R322.45；R655.4；R656；R735.1

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1672-4194(2016)05-0339-03