張艷平，劉凱隆，路保賽，齊進(jìn)春，國平英，黎　瑋

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

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·泌外專欄論著·

組合式輸尿管軟鏡治療泌尿系上尿路結(jié)石358例效果分析

張艷平，劉凱隆，路保賽，齊進(jìn)春，國平英，黎瑋*

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

目的探討組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的臨床效果和安全性。方法輸尿管上段及腎結(jié)石患者358例應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。輸尿管結(jié)石125例，結(jié)石大小13～23 mm，平均(17.3±1.3) mm。腎結(jié)石233例，其中腎盂結(jié)石105例，上、中盞結(jié)石63例，下盞結(jié)石65例；結(jié)石大小14～39 mm，其中結(jié)石<20 mm 146例，結(jié)石大小14～19 mm，平均(16.5±1.4) mm，≥20 mm 87例，結(jié)石大小20～39 mm，平均(24.3±6.5) mm。觀察結(jié)石清石率、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果輸尿管上段結(jié)石組及腎結(jié)石組的一次進(jìn)鏡成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸尿管結(jié)石組碎石、清石率高于腎結(jié)石組,而手術(shù)時(shí)間短于腎結(jié)石組。按結(jié)石大小分組，其中<20 mm腎結(jié)石組清石率高于≥20 mm腎結(jié)石組，而手術(shù)時(shí)間短于≥20 mm腎結(jié)石組。按結(jié)石部位分組，不同部位的腎結(jié)石亞組一次進(jìn)鏡率、碎石和清石成功率、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后并發(fā)癥為Clavien Ⅰ或Ⅱ級(jí)，10例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，3例出現(xiàn)血壓低等休克表現(xiàn)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石安全、有效，可作為上尿路結(jié)石的首選治療方式。

上尿路結(jié)石；輸尿管鏡；激光doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.005

隨著泌尿微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)成為一種治療上尿路結(jié)石越來越重要的方法，具有安全、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石患者358例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)吿如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月—2015年5月我院收治的泌尿系結(jié)石患者358例。根據(jù)結(jié)石部位分為輸尿管結(jié)石組125例，男性71例，女性54例，年齡20～65歲，平均(41.6±10.2)歲，結(jié)石大小13～23 mm，平均(17.3±1.3) mm，伴腎積水72例。腎結(jié)石組233例，男性134例，女性99例，年齡20～65歲，平均(40.6±11.4)歲，結(jié)石大小14～39 mm。按結(jié)石大小又分為結(jié)石<20 mm亞組146例，結(jié)石大小14～19 mm，平均(16.5±1.4) mm；≥20 mm亞組87例，結(jié)石大小20～39 mm，平均(24.3±6.5)mm。按部位又分為腎盂結(jié)石105例，結(jié)石大小13～39 mm，平均(19.8±5.0) mm；上、中盞結(jié)石63例，結(jié)石大小13～36 mm，平均(19.6±4.5) mm；下盞結(jié)石65例，結(jié)石大小13～35 mm，平均(19.7±4.5) mm。孤立腎結(jié)石4例，馬蹄腎結(jié)石5例，脊柱側(cè)彎腎結(jié)石2例，部分鹿角形結(jié)石8例。輸尿管結(jié)石組與腎結(jié)石組性別及年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①體外沖擊波碎石定位困難、碎石效果不佳的腎結(jié)石(≤2 cm)；②>2 cm的腎盂腎盞結(jié)石；③輸尿管上段(距離腎盂<5 cm)較大的結(jié)石，硬鏡碎石較困難者；④極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形等建立經(jīng)皮腎通道困難者；⑤異位腎、孤立腎等解剖異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未規(guī)律治療的感染性結(jié)石、腎結(jié)核合并腎結(jié)石、尿路上皮腫瘤合并腎結(jié)石者；②不能控制的全身出血性疾病者；③嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前腹部泌尿系平片腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney ureter bladder，KUB)及泌尿系CT檢查可清楚顯示集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石所在腎盂腎盞的位置。術(shù)前均常規(guī)行尿液培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性患者予以抗感染治療至陰性或2周。術(shù)前輸尿管均留置雙J管預(yù)擴(kuò)張2周。

1.4輸尿管軟鏡操作方法一般采用全身麻醉，以減少呼吸對(duì)碎石操作的影響。麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。用硬性輸尿管鏡拔出預(yù)置的D-J管，直視下上行進(jìn)入輸尿管或腎盂，留置導(dǎo)絲，退出硬性輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘至輸尿管上段或腎盂，拔出內(nèi)芯，沿軟鏡鞘放置F8組合式輸尿管軟鏡抵達(dá)輸尿管上段或腎盂。尋找輸尿管上段、腎盂或腎盞結(jié)石，經(jīng)操作通道置入200 μm鈥激光光纖，調(diào)定功率為0.8～1.5 J/10～20 Hz(8～30 W)。采用連續(xù)脈沖方式碎石，一般從結(jié)石的側(cè)面開始“蟲蝕樣”碎石。盡量將結(jié)石碎裂<2 mm。術(shù)后4周復(fù)查KUB或CT以了解碎石效果、結(jié)石殘留情況。

1.5療效評(píng)價(jià)術(shù)后4周復(fù)查KUB或雙腎CT平掃檢查顯示無殘石或結(jié)石殘塊<3 mm，且無臨床癥狀視為碎石成功，計(jì)算結(jié)石清除率。并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)清石結(jié)果輸尿管上段結(jié)石組125例中122例成功置入輸尿管軟鏡，均可用輸尿管軟鏡尋及結(jié)石，并行鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中21例結(jié)石或碎片上移至腎盂，進(jìn)鏡至腎盂、腎盞并行碎石術(shù)。3例因輸尿管狹窄未置入輸尿管軟鏡，予以留置輸尿管D-J管，擇期行手術(shù)治療。腎結(jié)石組233例中229例置入輸尿管軟鏡，4例因輸尿管狹窄未置入輸尿管軟鏡，予以擇期行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。227例可探及結(jié)石。未探及結(jié)石患者中1例為腎上盞結(jié)石因腎盞頸狹窄，輸尿管軟鏡不能進(jìn)入，二期改行PCNL手術(shù)后排出；1例為下盞結(jié)石，因腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角<30 °，未探及結(jié)石，二期改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后排出。

2組一次進(jìn)鏡成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 輸尿管上段結(jié)石組碎石、清石成功率高于腎結(jié)石組(P<0.01),手術(shù)時(shí)間少于腎結(jié)石組(P<0.01),見表1。

表1　輸尿管上段結(jié)石組與腎結(jié)石組手術(shù)清石結(jié)果比較Table 1　Comparison of the results of surgery for upper ureteral calculi and renal calculi

2.2腎結(jié)石不同亞組手術(shù)清石結(jié)果<20 mm腎結(jié)石亞組與≥20 mm腎結(jié)石亞組一次進(jìn)鏡成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但<20 mm腎結(jié)石亞組碎石、清石成功率高于≥20 mm腎結(jié)石組，手術(shù)時(shí)間少于≥20 mm腎結(jié)石亞組(P<0.01)； 而不同部位腎結(jié)石亞組一次進(jìn)鏡率、碎石和清石成功率、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　腎結(jié)石亞組手術(shù)清石結(jié)果及手術(shù)時(shí)間比較Table 2　Comparison of the results of surgery and operation time of the sub groups of the kidney stones

2.3復(fù)雜腎結(jié)石的處理腎結(jié)石組中13例腎下盞結(jié)石采用套石籃將結(jié)石套入腎盂后再行鈥激光碎石術(shù)，成功碎石。對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗的11例腎結(jié)石，碎石成功率100.0%。3例腎結(jié)石為感染石，碎石效果不佳。2例腎結(jié)石因術(shù)中出血影響視野，終止碎石，擇期再次行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。8例部分鹿角形結(jié)石患者中2例行一次性碎石術(shù)，6例行2次軟鏡碎石術(shù)，每次間隔手術(shù)時(shí)間為2～3周，每次手術(shù)時(shí)間70～100 min。4周后復(fù)查，總的清石率為83.7%(195/233)。4例孤立腎結(jié)石均成功碎石，術(shù)后腎功能無明顯影響。2例脊柱側(cè)彎腎結(jié)石均成功實(shí)施順尿管軟鏡手術(shù)并成功碎石。5例馬蹄腎結(jié)石術(shù)后有1例結(jié)石碎片排石效果差。

2.4并發(fā)癥2組術(shù)中均無輸尿管穿孔、撕裂，無大出血等并發(fā)癥，術(shù)后亦無明顯出血。術(shù)后并發(fā)癥多為Clavien Ⅰ或Ⅱ級(jí)。輸尿管上段結(jié)石組術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀5例(僅表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)4例，出現(xiàn)血壓低等感染中毒性休克表現(xiàn)1例)；腎結(jié)石組術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀8例(僅表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)6例，出現(xiàn)血壓低等感染中毒性休克表現(xiàn)2例)。均予以積極抗感染、糾正休克等治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　輸尿管上段結(jié)石組與腎結(jié)石組手術(shù)并發(fā)癥比較Table 3　Comparison of complications between upper ureteral calculi and renal calculi　(例數(shù))

3　討　　論

泌尿系上尿路結(jié)石以往多依賴體外沖擊波的治療，但由于受結(jié)石成分、體積大小、位置，操作者的經(jīng)驗(yàn)以及碎石機(jī)的性能等影響，上尿路結(jié)石的體外沖擊波碎石治療效果不確切。一項(xiàng)Meta分析比較了體外沖擊波碎石及輸尿管軟鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的效果，其結(jié)果顯示輸尿管軟鏡比體外沖擊波碎石有更高的碎石成功率[2]。且體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)后引起的腎臟被膜下血腫、尿外滲以及遠(yuǎn)期腎臟萎縮等并發(fā)癥也不容忽視[3-4]。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石雖具有很好的碎石效果[5]，但其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。尤其對(duì)于腎積水不明顯、肥胖者及腎臟解剖異常的腎結(jié)石患者通道建立較困難。Ugurlu等[6]研究認(rèn)為輸尿管軟鏡對(duì)解剖異常的腎臟(如異位腎、馬蹄腎、旋轉(zhuǎn)異常腎、重復(fù)腎等)結(jié)石具有很好的碎石效果，手術(shù)過程較安全，且無嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究中對(duì)馬蹄腎及旋轉(zhuǎn)不良腎結(jié)石均成功碎石，對(duì)脊柱側(cè)彎的患者成功實(shí)施了輸尿管軟鏡，克服了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)建立通道的困難，手術(shù)順利，無明顯并發(fā)癥。

輸尿管結(jié)石多伴有輸尿管及腎盂擴(kuò)張，輸尿管硬鏡碎石術(shù)中結(jié)石易上移至腎盂而使碎石失敗。因此，對(duì)輸尿管上段較大的結(jié)石更適合于輸尿管軟鏡手術(shù)，碎石更靈活，對(duì)上移的結(jié)石可進(jìn)鏡繼續(xù)碎石。有研究認(rèn)為微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)2種方法對(duì)較大的輸尿管上段結(jié)石的清石率無明顯差別，但后者手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后更易恢復(fù)[7]。本研究中21例結(jié)石碎石術(shù)中上移，均可通過進(jìn)鏡碎石達(dá)到好的碎石效果。同時(shí)術(shù)中應(yīng)用輸尿管鏡鞘，碎石時(shí)沖洗液可以持續(xù)引流，降低腎盂內(nèi)壓力，降低術(shù)后感染的發(fā)生率，尤其適用于已經(jīng)存在輸尿管結(jié)石伴發(fā)感染的患者。Miernik等[8]報(bào)道輸尿管軟鏡手術(shù)中可應(yīng)用大的輸尿管鏡鞘(F14/16)，術(shù)中可以提高沖洗液的流速，有助于提高術(shù)野的清晰度及碎石的排出率，同時(shí)無明顯增加輸尿管的損傷率。成功放置輸尿管鏡鞘是手術(shù)成功的重要因素，輸尿管軟鏡的手術(shù)需要術(shù)中持續(xù)壓力進(jìn)水，如引流不暢將大大增加感染的概率。本研究中3例術(shù)后出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)，考慮其原因可能與術(shù)中腎盂局部壓力增高、碎石時(shí)間過長有關(guān)。

輸尿管軟鏡可以對(duì)逐個(gè)腎盞觀察，結(jié)石發(fā)現(xiàn)率較高，一項(xiàng)近期關(guān)于腎下盞結(jié)石的研究顯示，對(duì)于<10 mm的下盞結(jié)石，體外沖擊波碎石安全有效，對(duì)10～20 mm的結(jié)石輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)更有效[9]。本研究中輸尿管軟鏡對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)后效果差的11例下盞結(jié)石，均成功碎石。腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角大小直接影響輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的效果，夾角越小，碎石效果越不理想[10]。本研究中少數(shù)下盞結(jié)石患者，進(jìn)鏡后可以觀察到，但因置入光纖后軟鏡無法觀察并行碎石術(shù)，可能與其解剖、置入光纖后輸尿管軟鏡彎曲度減小等因素有關(guān)。本研究中，腎盂結(jié)石組及腎上、中盞結(jié)石組的進(jìn)鏡成功率及碎石清石率高于腎下盞結(jié)石亞組，可能因解剖的原因，軟鏡對(duì)腎下盞結(jié)石碎石操作難度大，且下盞結(jié)石在站立體位時(shí)位于最低端，增加了排石的難度。因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)更適合于中、上盞的結(jié)石以及夾角較大的腎下盞結(jié)石。對(duì)于腎下盞結(jié)石，本研究中13例下盞結(jié)石根據(jù)情況術(shù)中利用套石網(wǎng)籃將結(jié)石套至腎盂內(nèi)碎石，提高了結(jié)石清除率，亦有利于結(jié)石的排出。

電子輸尿管鏡雖成像清晰度高，但價(jià)格昂貴，易損壞。組合式輸尿管軟鏡成像清晰，可拆卸，部分組件可更換，維修成本低，易在臨床中推廣[11]。本研究中應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡，其可能要求術(shù)者有更好的空間感。結(jié)合我們應(yīng)用輸尿管軟鏡的經(jīng)驗(yàn)，以下幾個(gè)方面可能提高手術(shù)成功率：術(shù)前留置輸尿管支架管；軟鏡操作前應(yīng)用輸尿管硬鏡觀察；術(shù)中親水導(dǎo)絲的應(yīng)用；粗的輸尿管鞘的應(yīng)用；成熟的鈥激光技術(shù)的應(yīng)用。

一項(xiàng)全球多中心的研究認(rèn)為輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石微創(chuàng)、高效，且隨著技術(shù)的提高，其適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，從半硬性輸尿管軟鏡治療體積小的輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石到輸尿管軟鏡治療體積大的腎盂結(jié)石，均能達(dá)到很好的效果[12]。本研究中對(duì)部分鹿角形結(jié)石，通過提高術(shù)中操作技巧或通過分次碎石，體積較大的結(jié)石也可以達(dá)到較滿意的結(jié)果。

總之，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石安全、有效，可作為上尿路結(jié)石的首選治療方式，隨著技術(shù)的提高其應(yīng)用的范圍會(huì)越來越廣。

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(本文編輯：許卓文)

Modular flexible ureteroscope for the treatment of upper urinary calculi: a report of 358 cases

ZHANG Yan-ping, LIU Kai-long, LU Bao-sai, QI Jin-chun, GUO Ping-ying, LI Wei*

(Department of Urinary Surgery， the Second Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China)

ObjectiveTo evaluate the safety and clinical value of modular flexible ureteroscope combined with holmium laser for the treatment of upper urinary calculi. MethodsThree hundred and fifty-eight patients with upper urinary calculi were treated by modular flexible ureteroscope combined with holmium laser，including 125 cases of upper ureteral calculi with a mean diameter of range 13-23 mm， average (17.3±1.3) mm, 105 cases of renal pelvis calculi, 63 cases of calculi in upper and middle calyx and 65 cases of lower calyx calculi. Two hundred and thirty-three cases with diameter range 14-39mm were classified into patients with the diameter<20 mm(n=146), with a mean diameter of range 14-19 mm， average(16.5±1.4) mm，and patients with the diameter≥20 mm(n=87), a mean diameter of range 20-39 mm, average(24.3±6.5) mm. Demographic data, operative duration, complication rate, and stone-free rate were recorded. ResultsLithotripsy was performed successfully in patients with the upper ureteral calculi and those with renal calculi. Stone clearance rate in upper ureteral calculi group were higher than that in renal calculi group, but with shorter operating time. And stone clearance rate in the cases with the stones diameter<20 mm were higher than that in the cases with the stones diameter≥20 mm. According to the position of the stone, there was no significant difference in the rate of success rate, the time of operation, the success rate and the operation time of the sub groups of different parts of the kidney stones. There were no severe complications, except Clavien grade Ⅰ or Ⅱ. Ten patients had postoperative high fever and chills. Three patients who had shock symptoms such as hypotension were cured by anti-infective and anti-shock therapy．There was no significant difference between the two groups. ConclusionModular flexible ureteroscope combined with holmium laser is an established minimal invasive treatment for the upper urinary calculi with a high success rate and low morbidity. Modular flexible ureteroscope with holmium laser can be the first choice for the treatment of upper urinary calculi.

upper urinary calculi; modular flexible ureteroscope; holmium laser

2015-10-27；

2015-11-17

張艷平(1982-)，男，河北衡水人，河北醫(yī)科大學(xué)第

。E-mail:medliwei@sina.com

R691.4

A

1007-3205(2016)10-1131-05

二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。