丹?？?，張作陽，吳月娥，陳　贊，翟書梅

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院體檢科，河北 石家莊 050000)

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實時超聲彈性成像鑒別診斷BI-RADS-US 4B類乳腺小腫塊

丹?？?，張作陽，吳月娥，陳贊，翟書梅

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院體檢科，河北 石家莊 050000)

目的探討實時超聲彈性成像對乳腺超聲影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system ultrasound，BI-RADS-US)評分4B類最大直徑≤15 mm乳腺單發(fā)實性小腫塊良惡性進一步鑒別診斷的價值。方法常規(guī)二維灰階及彩色多普勒超聲檢查的107 例乳腺單發(fā)實性小腫塊患者，所有乳腺實性小腫塊均按照BI-RADS-US分類標準評為4B類，然后進行實時超聲彈性成像檢查，分析彈性成像特征，將病灶硬度彈性圖分為Ⅰ～Ⅴ級，與組織病理學結(jié)果進行對照研究。結(jié)果 實時超聲彈性成像彈性圖評Ⅰ、Ⅱ級共44例，均為良性；Ⅲ 級22例(17例良性，5例惡性)；Ⅳ～Ⅴ級共41例(4例良性，37例惡性)。以彈性分級Ⅳ～Ⅴ級為高度惡性預(yù)測指標，其敏感度、特異度和準確度分別為88.1%、93.8%和91.6%，陽性預(yù)測值為90.2%，陰性預(yù)測值為92.4%。結(jié)論實時超聲彈性成像對BI-RADS-US 評分4B類乳腺單發(fā)實性小腫塊良惡性的進一步鑒別診斷有較高的準確性。

乳腺腫瘤；乳腺疾病；彈性成像技術(shù)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.021

乳腺癌是危害女性健康和生命最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占各種惡性腫瘤的7%～10%[1]，早期診斷和及時治療是提高乳腺癌患者生存率的關(guān)鍵。超聲以其無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好等特點普遍應(yīng)用于乳腺疾病檢查，根據(jù)美國放射學會推薦的乳腺超聲影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging and reporting data system ultrasound，BI-RADS-US)分類[2]，規(guī)范了乳腺疾病的超聲診斷標準，其中對BI-RADS-US 4B類乳腺實性小腫塊(最大直徑≤15 mm)[3]聲像圖顯示相同，病變良惡性質(zhì)不同的進一步鑒別診斷，成為目前超聲診斷的難點。實時超聲彈性成像檢查作為近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，通過檢測組織在施加外部壓力作用下變形和扭曲的不同程度，能較客觀反映組織的硬度，為乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷提供了更多信息[4-5]。本研究旨在探討實時超聲彈性成像對BI-RADS-US評分4B類的乳腺單發(fā)實性小腫塊良惡性進一步鑒別診斷的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月—2015年4月在我院經(jīng)穿刺及手術(shù)治療病理組織學結(jié)果證實有乳腺腫塊的女性患者107例,年齡24～79歲,平均(56.5±4.6)歲。入選標準為BI-RADS-US評分4B類的單發(fā)實性乳腺腫塊(最大直徑≤15 mm),腫塊直徑6～15 mm，平均(10.6±4.2) mm。

1.2方法應(yīng)用配有高頻線陣探頭(頻率6～13 MHz)的Hitachi Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位,雙手上抬自然放于頭的兩側(cè)，以充分暴露雙側(cè)乳腺，行多切面掃查,首先使用常規(guī)二維灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查,測量腫塊大小,觀察腫塊的內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、有無鈣化、腫塊內(nèi)部及周邊血流分布情況等指標，分析病灶內(nèi)彩色血流頻譜,對病灶內(nèi)動脈血流頻譜顯示陽性者測量阻力指數(shù)。根據(jù)BI-RADS-US分類標準對乳腺腫塊進行診斷分類[2]，其中對BI-RADS-US 4類進行詳述：4A類，3%～8%(低度惡性)，導管內(nèi)乳頭狀瘤、>40歲的良性實性腫塊、漿細胞性乳腺炎、可疑膿腫；4B類，9%～49%(中度惡性)，在以下惡性征象中含有1項特征，如微鈣化、邊界不清晰、橫縱徑比值≥1、后方回聲衰減、內(nèi)部血供豐富并阻力指數(shù)≥0.7[6]；4C類，50%～94%(惡性可能較大)，含有惡性征象中2項特征。所有乳腺實性小腫塊均按照BI-RADS-US分類標準評為4B類。最后應(yīng)用實時超聲彈性成像檢查技術(shù),取樣時感興趣區(qū)除包含病灶外，周圍還應(yīng)包括2倍以上相對正常的乳腺組織。防止位移，手持探頭對乳腺病灶在垂直位作輕微的壓放動作,壓力指數(shù)恒定在4～5之間，壓放速度2次/s。加壓時，用雙幅顯示功能(病灶的二維灰階圖像顯示在屏幕的右側(cè)，實時彈性圖像顯示在左側(cè))實時動態(tài)觀察病灶組織的硬度。探頭對病灶的壓放動作整個過程應(yīng)持續(xù)5 min，以獲取穩(wěn)定的彈性聲像圖結(jié)果。由2位具有5年以上工作經(jīng)驗且熟悉BI-RADS-US分類標準和超聲彈性成像技術(shù)的醫(yī)師對腫塊進行盲法評分及分級，意見不同時，重復(fù)上述檢查達成一致后得出結(jié)論。

病灶區(qū)的硬度根據(jù)組織受壓后變形程度顯示的不同顏色，將彈性圖分為5級[7]:Ⅰ級,病灶區(qū)以完全的綠色覆蓋，提示受壓后的組織完全形變；Ⅱ級,病灶區(qū)以大部分綠色和小部分藍色顯示，提示受壓后的組織大部分發(fā)生形變；Ⅲ級,病灶區(qū)顯示病變中心呈藍色和周邊小部分呈綠色，提示受壓后的組織小部分發(fā)生形變；Ⅳ級:病灶區(qū)為完全的藍色覆蓋，提示受壓后的組織無形變；Ⅴ級：病灶區(qū)及病變周圍少部分組織為完全的藍色覆蓋，提示組織受壓后病灶區(qū)及周圍少部分區(qū)域無形變。

1.3統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 13.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；敏感度等計算采用四格表的診斷性試驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1病理組織學結(jié)果107例患者中,良性65例，惡性42例。良性包括乳腺腺病15例，乳腺纖維囊性腺病2例，乳腺腺病瘤5例，乳腺纖維腺瘤30例，乳腺不典型增生8例，慢性乳腺炎5例； 惡性病變包括乳腺浸潤性導管癌24例(圖1，2)，乳腺浸潤性小葉癌8例(圖3，4)，乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌3例，乳腺導管內(nèi)原位癌4例，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤癌變1例，黏液腺癌2例。

2.2二維灰階及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果單發(fā)實性低回聲病灶107例，病灶內(nèi)有微鈣化14例，形態(tài)規(guī)則8例，形態(tài)不規(guī)則99例，后方回聲衰減13例，邊界清晰28例，邊界不清晰79例；橫縱徑比值≥1者26例，橫縱徑比值<1者81例；結(jié)內(nèi)血流60例，結(jié)外血流47例。

圖1左乳小腫塊彈性圖像表現(xiàn)Ⅳ級，病灶區(qū)為完全的藍色覆蓋

Figure 1Grade Ⅳ of USE: the elastogram on the left showed a homogeneously hard blue pattern in the lesion of the left breast

圖2病理證實為乳腺浸潤性導管癌(HE染色×100)

Figure 2Histology confirmed the lesion as invasive ductal carcinoma

圖3右乳小腫塊彈性圖像表現(xiàn)Ⅴ級，病灶區(qū)及周圍組織為完全的藍色覆蓋

Figure 3GradeⅤof USE: the elastogram on the left showed lesion with presented blue of the examined area and the posterior shadowing in the small mass of the right breast

圖4病理證實為乳腺浸潤性小葉癌(HE染色×40)

Figure 4Histology confirmed the lesion as invasive lobular carcinoma

2.3實時超聲彈性成像鑒別診斷乳腺實性小腫塊良惡性的彈性分級比較Ⅰ、Ⅱ級共44例，均為良性；Ⅲ級22例(17例良性，5例惡性)；Ⅳ～Ⅴ級共41例(4例良性，37例惡性)。以彈性分級Ⅳ～Ⅴ級為高度惡性預(yù)測指標(χ2=72.481，P<0.01)，其敏感度為88.1%，特異度93.8%，準確度91.6%，陽性預(yù)測值90.2%，陰性預(yù)測值92.4%。見表1，2。

表1　107例病灶病理類型的彈性圖像分級Table 1　The grade of USE among different lesions　(例數(shù))

表2　實時超聲彈性成像聲像圖分級與 病理診斷結(jié)果比較Table 2　Comparison between the grade of USE and histopathologic diagnosis　(例數(shù))

3　討　　論

近年來，我國女性惡性腫瘤中乳腺癌的發(fā)病率已躍居首位，應(yīng)用常規(guī)超聲可初步評定乳腺腫塊的物理性質(zhì)。但對于早期發(fā)現(xiàn)的乳腺小腫塊(最大直徑≤15 mm)，超聲聲像圖往往缺乏典型的惡性征象，容易誤診。目前超聲診斷的難點是對BI-RADS-US 4B類乳腺實性小腫塊如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷乳腺癌。由于小乳腺癌的生物學行為處于早期階段，未見明顯向周圍正常的乳腺組織浸潤的征象，或向周圍正常的乳腺組織浸潤的范圍及程度很小，惡性超聲聲像圖特征表現(xiàn)不典型，而且良惡性乳腺小腫塊超聲聲像圖表現(xiàn)存在交叉重疊現(xiàn)象，給其進一步鑒別診斷帶來了困難。在超聲聲像圖中乳腺良性小腫塊可表現(xiàn)惡性的征象，如橫縱徑比值≥1、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、后方回聲衰減等；乳腺惡性小腫塊也可表現(xiàn)良性的聲像圖特征，如稍低回聲、邊界尚清晰、橫縱徑比值<1、結(jié)外血流等。目前報道較多的是超聲彈性成像技術(shù)對BI-RADS-US評分4A類乳腺腫塊鑒別診斷價值的研究，Cho等[8]和Raza等[9]的研究結(jié)果顯示，對于BI-RADS-US 4A類乳腺腫塊的病例應(yīng)用超聲彈性成像檢查技術(shù)進行評分,如果評分為1～2分(乳腺腫塊的鑒別診斷更傾向于良性的病理結(jié)果)，可以將這部分病例在以后隨訪的過程中降為BI-RADS-US 3類，盡量減少不必要的穿刺活組織檢查。但是應(yīng)用超聲彈性成像檢查技術(shù)對BI-RADS-US評分4B類乳腺腫塊的鑒別診斷價值研究很少。本研究將實時超聲彈性成像檢查對BI-RADS-US評分4B類的單發(fā)實性乳腺小腫塊(最大直徑≤15 mm)良惡性進一步評定作為研究重點。

實時超聲彈性成像檢查技術(shù)將組織受壓前后超聲射頻信號的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，以色彩編碼代表不同組織的彈性大小，借其反映組織硬度的信息[10-11]。彈性系數(shù)小的組織以紅色表示，受壓后應(yīng)變大；彈性系數(shù)中等的組織以綠色表示；藍色表示彈性系數(shù)大，即硬度大的組織，受壓后應(yīng)變小。乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷通過組織的硬度來評估，組織的硬度可通過彈性系數(shù)的大小來反映。乳腺中各組織成分彈性系數(shù)不同，實質(zhì)性腫瘤的彈性系數(shù)最大，脂肪組織彈性系數(shù)最小，含纖維的腺體組織彈性系數(shù)稍大于脂肪[12]。本研究表明實時超聲彈性成像對BI-RADS-US評分4B類的乳腺實性小腫塊的良、惡性進一步評定有較高的預(yù)測價值，以彈性分級Ⅳ～Ⅴ級為高度預(yù)測乳腺癌的指標，其敏感度、特異度、準確度分別為88.1%、93.8%和91.6%，陽性預(yù)測值為90.2%，陰性預(yù)測值為92.4%。研究顯示，乳腺惡性腫塊硬度明顯大于良性病灶，乳腺內(nèi)不同組織間的彈性從低到高依次為脂肪組織和正常乳腺組織、乳腺纖維化、非浸潤性導管癌、浸潤性導管癌[13]。實時超聲彈性成像對BI-RADS-US評分4B類的乳腺小腫塊良惡性進一步評定有較高的準確性。病理組織學上，因為較密集的纖維組織增生存在于絕大部分乳腺惡性腫瘤間質(zhì)中，癌細胞在纖維間質(zhì)內(nèi)呈浸潤性生長，因此質(zhì)地較硬、彈性減低。而良性乳腺腫瘤組織內(nèi)富含黏多糖，間質(zhì)通常較疏松[14]，因而組織硬度較低。

應(yīng)用實時超聲彈性成像檢查過程中，除對乳腺病灶在垂直位施加相對均勻的力度外，還應(yīng)注意可能造成假陽性或假陰性的影響因素。在本研究中，實時超聲彈性成像檢查評分假陽性4例，病理組織學結(jié)果提示2例為乳腺不典型增生，2例為乳腺纖維囊性腺病。有些良性腫瘤組織內(nèi)部伴有鈣化、纖維化、玻璃樣變、膠原化等[15]，導致良性腫瘤組織內(nèi)部的硬度明顯增加,相應(yīng)增高其彈性分級而呈假陽性。此外，本研究中呈實時超聲彈性成像檢查評分假陰性5例，其中2例病理結(jié)果提示均為乳腺黏液腺癌，因其纖維間質(zhì)、膠原組織含量少，內(nèi)部包含大量的黏液成分，質(zhì)地柔軟，造成彈性分級偏低。

綜上所述，實時超聲彈性成像作為一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)，在常規(guī)超聲聲像圖特征的基礎(chǔ)上，通過獲取組織硬度的信息，對BI-RADS-US評分4B類乳腺實性小腫塊(最大直徑≤15 mm)良惡性進一步鑒別診斷有較高的準確性，對診斷早期乳腺癌有較高的臨床應(yīng)用價值。

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(本文編輯：許卓文)

The differential diagnosis of small breast mass according to 4B grade of breast imaging reporting and data system ultrasound by ultrasound elastography

DAN Hai-jun, ZHANG Zuo-yang, WU Yue-e， CHEN Zan， ZHAI Shu-mei

(Department of Physical Examination, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000，China)

ObjectiveTo evaluated the differential diagnostic value of real-time ultrasound elastography(USE) on single solid breast mass≤15 mm in maximum diameter according to 4B grade of breast imaging reporting and data system ultrasound(BI-RADS-US). MethodsOne hundred and seven consecutive patients with small single solid breast mass were conducted two-dimensional and color Doppler ultrasound. All small breast tumors were classified as 4B according to BI-RADS-US classification criteria. Before surgery each patient was then examined by real-time USE, and the findings on elastography were classified into Ⅰ-Ⅴ grades. Ultrasonographic results were compared with histopathologic data. ResultsForty-four patients were found with grade Ⅰand Ⅱbenign lesions; 22 with grade Ⅲ (17 benign and 5 carcinoma); 41 with grade Ⅳ and Ⅴ (4 benign and 37 carcinoma) lesion at ultrasonographic elastography. Based on the elastic stage Ⅳ-Ⅴ is highly malignant predictive index, the sensitivity, specificity and accuracy were 88.1%, 93.8% and 91.6% respectively. The positive predictive value was 90.2% and the negative predictive value was 92.4%. ConclusionReal-time USE seems to have great accuracy for differential diagnosis of small single solid breast mass≤15 mm in maximum diameter, which is classified as 4B grade followed the BI-RADS-US criteria.

breast neoplasms; breast diseases; elasticity imaging techniques

R737.9;R655.8

A

1007-3205(2016)10-1196-05