付麗,馬朝陽(yáng),唐雷,王穎

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偶刺治療腦卒中后失眠伴抑郁臨床觀察

付麗,馬朝陽(yáng),唐雷,王穎

(武漢市中心醫(yī)院,武漢 430014)

目的 觀察偶刺治療腦卒中后失眠伴抑郁患者的療效。方法 將80例腦卒中后失眠伴抑郁患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組采用偶刺心俞、巨闕、肝俞、期門穴,每日1次,每次20 min;對(duì)照組口服鹽酸帕羅西汀片20 mg,每次1粒,每晚睡前服用。兩組均治療2個(gè)療程(連續(xù)治療2星期為1個(gè)療程)。并用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)觀察兩組治療前及治療2星期、4星期的變化情況和臨床療效。結(jié)果 治療組和對(duì)照組患者治療2星期和4星期PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分均降低(＜0.05);治療組PSQI、HAMD評(píng)分的改善優(yōu)于對(duì)照組,治療組PSQI、HAMD評(píng)分于第2星期顯著改善,與對(duì)照組存在顯著差異(＜0.05);其后2星期繼續(xù)保持這種差異;治療組和對(duì)照組總有效率分別為90.0%(36/40)和15.0%(6/40),治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。結(jié)論 結(jié)果表明偶刺治療腦卒中后失眠伴抑郁安全有效,其療效優(yōu)于鹽酸帕羅西汀片。

針刺;卒中;失眠癥;抑郁癥;偶刺;PSQI;HAMD

腦卒中后失眠伴抑郁是該類疾病的常見并發(fā)癥之一,它降低患者生存率,嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量和神經(jīng)功能康復(fù),甚至?xí)T發(fā)再次腦卒中;且長(zhǎng)期失眠會(huì)降低患者免疫力,并誘發(fā)高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病,進(jìn)而增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及抑郁等疾病的發(fā)病率[1-2]。有研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[3],抑郁癥患者常伴有睡眠障礙,約98.5%抑郁癥患者有睡眠障礙。目前西醫(yī)臨床主要采取藥物治療,長(zhǎng)期服用不僅有副反應(yīng),還會(huì)導(dǎo)致患者成癮性和耐藥性,停藥后容易復(fù)發(fā)[4]。因此腦卒中后失眠伴抑郁安全有效的非藥物療法成為各領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注的熱點(diǎn)。在長(zhǎng)期臨床觀察和研究中,筆者采用偶刺心俞、巨闕、肝俞、期門穴治療,并與藥物治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者均來(lái)自武漢市第二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科2013年2月至2014年2月住院患者,共計(jì)80例。患者簽署知情同意書后,采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件將患者隨機(jī)分為兩組,每組40例。治療組中男23例,女17例;年齡46～78歲,平均(61±9)歲;病程3～49個(gè)月,平均(6.2±10.2)個(gè)月。對(duì)照組中男22例,女18例;年齡45～77歲,平均(63±9)歲;病程2～50個(gè)月,平均(5.9±10.4)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),組間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí),診斷為腦梗死或腦出血者[5];②卒中急性期后病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期,能基本獨(dú)立完成各種量表的測(cè)評(píng);③診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[6],漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)量表評(píng)分≥20分[7];④實(shí)際睡眠時(shí)間減少,每夜＜6.5 h,睡眠潛伏期延長(zhǎng)＞30 min,覺醒時(shí)間增多,每夜＞30 min[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②同意參加試驗(yàn)研究,并簽署知情同意書者;③年齡40歲以上;④4星期內(nèi)未服用精神鎮(zhèn)靜類藥物、激素類藥物、神經(jīng)阻滯劑、免疫調(diào)節(jié)劑的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有較嚴(yán)重的合并癥;②合并視覺、聽覺障礙及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無(wú)法測(cè)評(píng)者;③腦干、小腦梗死或出血者;④排除既往精神病史和藥物原因引起的失眠及抑郁。

2 治療方法

2.1 治療組

取期門、肝俞、巨闕、心俞穴。患者取側(cè)臥位,穴位用絡(luò)活碘消毒,選用長(zhǎng)40 mm不銹鋼毫針,用舒張進(jìn)針法快速垂直刺入皮下,用平補(bǔ)平瀉法,促使得氣,刺入深度0.5～1寸,留針20 min。每日1次,2星期為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,分別在第1、2療程后統(tǒng)計(jì)療效。

2.2 對(duì)照組

給予鹽酸帕羅西汀片(浙江尖峰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040533,批號(hào)120904),每日20 mg,每晚臨睡時(shí)服用。2星期為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,分別在第1、2療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分

兩組患者均由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的本科以上老資歷的住院醫(yī)師進(jìn)行HAMD評(píng)價(jià)。于治療前、治療2星期及治療4星期進(jìn)行HAMD量表評(píng)價(jià)。HAMD[6]為24項(xiàng)本,其信度系數(shù)為0.88～0.99,＜0.01,此量表為醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的抑郁診斷及評(píng)價(jià)量表。其總分≥35分為嚴(yán)重抑郁,總分≥20分為中度抑郁,總分≥8分為輕度抑郁,總分＜8分沒有抑郁癥狀。

3.1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

兩組患者于治療前、治療2星期及治療4星期分別采用PSQI對(duì)其睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。PSQI表由24個(gè)問題組成,僅對(duì)19個(gè)自評(píng)問題中的7個(gè)因子計(jì)分,包括睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量等7個(gè)因子。每個(gè)因子按等級(jí)計(jì)0～3分,對(duì)其各項(xiàng)積分?jǐn)?shù)值進(jìn)行記錄并相加,得出睡眠評(píng)價(jià)總分?？偡值姆秶鸀?～21分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

在治療第4星期按PSQI評(píng)分減分率評(píng)估療效,減分率=[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

治愈:PSQI評(píng)分減分率≥75%,睡眠時(shí)間恢復(fù)正常,睡眠質(zhì)量好,伴隨的癥狀消失。

顯效:PSQI評(píng)分減分率為55%～74%,睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn),伴隨的癥狀基本消失。

有效:PSQI評(píng)分減分率為25%～54%,睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng),睡眠質(zhì)量較前改善,伴隨癥狀好轉(zhuǎn)。

無(wú)效:睡眠無(wú)好轉(zhuǎn),睡眠質(zhì)量差,伴隨癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),減分率＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

從表1看出,兩組治療前HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組和對(duì)照組治療后HAMD評(píng)分呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì),兩組治療2星期HAMD評(píng)分均較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組下降更明顯(＜0.05)。治療組治療4星期HAMD評(píng)分較治療2星期進(jìn)一步下降,亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),對(duì)照組治療4星期HAMD評(píng)分與治療2星期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。結(jié)果表明,偶刺治療腦卒中后失眠伴抑郁患者遠(yuǎn)期療效更明顯。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較???(±s,分)

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較???(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療2星期治療4星期 治療組4024.98±2.9817.33±8.91)3)9.37±3.651)2) 對(duì)照組4024.79±3.0120.47±8.21)19.25±3.231)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療2星期比較2)＜0.05;與對(duì)照組比較3)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

從表2可見看出,兩組治療前PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療2星期PSQI評(píng)分均較治療前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組下降更明顯(＜0.05)。對(duì)照組治療4星期PSQI評(píng)分與治療2星期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),但治療組治療4星期PSQI評(píng)分與治療2星期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)果提示,偶刺治療腦卒中后失眠伴抑郁患者遠(yuǎn)期療效更明顯。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較???(±s,分)

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較???(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療2星期治療4星期 治療組4013.26±1.347.01±1.181)3)5.23±1.441)2) 對(duì)照組4013.16±1.3210.28±1.571)10.15±1.221)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療2星期比較2)＜0.05;與對(duì)照組比較3)＜0.05

3.4.3 兩組臨床療效比較

兩組治療4星期后失眠療效比較,見表3。兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組臨床療效比較??????(例)

4 討論

腦卒中后失眠是腦卒中的常見并發(fā)癥之一,而失眠又易導(dǎo)致抑郁,且失眠、抑郁同時(shí)影響著腦卒中患者康復(fù)及生活質(zhì)量。失眠患者陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交、陽(yáng)不入陰,《靈樞·口問》:“陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽(yáng)氣盛,則寤矣?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“營(yíng)衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜暝?！彼躁庩?yáng)、營(yíng)衛(wèi)的相互協(xié)調(diào)是睡眠功能正常的前提,也是正常睡眠行為的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。故失眠患者陰陽(yáng)失調(diào)、晝不精、夜不瞑。陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)的升降出入紊亂,陽(yáng)氣當(dāng)降不降,陰氣當(dāng)升不升,陽(yáng)不入陰,晝不精,夜不瞑,神怎不散亂不聚。而抑郁癥患者主要表現(xiàn)是精神萎靡,甚至恍惚,低頭不語(yǔ),表情淡漠,目光呆滯,少神甚至失神。這些在中醫(yī)中是腦神散亂,屬神病。腦卒中失眠患者常伴有抑郁。

俞穴和募穴分別為臟腑之氣輸注于背部和匯聚于胸腹部的腧穴?！峨y經(jīng)·六十七難》:“陰病行陽(yáng),陽(yáng)病行陰?！惫柿钅荚陉?俞在陽(yáng)。募穴主治性能與背俞穴有共同之處,即謂之俞募配穴。所謂“審募而察俞,察俞而診募”。治療失眠的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)心的藏神功能,心俞為心氣匯聚之處[7],配合巨闕可以寧心安神[8],肝俞和期門配合可以疏通氣機(jī),平肝潛陽(yáng)[9],故筆者采用針刺心、肝俞募穴治療腦卒中后抑郁。

患者腦卒中后容易對(duì)生活失去興趣,對(duì)康復(fù)失去信心。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有相關(guān)報(bào)道,有資料顯示,95%腦血管病患者有睡眠失調(diào)[10]。李巖等采用阿森斯失眠量表(AIS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等進(jìn)行測(cè)評(píng),發(fā)現(xiàn)原發(fā)性與繼發(fā)性失眠患者失眠程度與抑郁情緒呈正相關(guān)。失眠患者的睡眠質(zhì)量越差,其抑郁情緒越嚴(yán)重[11]。目前臨床上治療失眠癥常選用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥,但藥物的毒副反應(yīng)大,長(zhǎng)期使用易使患者產(chǎn)生藥物依賴和次日宿醉效應(yīng),且停藥后反彈性失眠發(fā)生率高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,通過針刺人體穴位、刺激人神經(jīng)系統(tǒng),能調(diào)整大腦皮層中興奮過程與抑制過程,針刺具有雙向良性調(diào)節(jié)效應(yīng),能使機(jī)體或靶器官的狀態(tài)由抑制到興奮,或者由興奮到抑制,或者在其他層次上發(fā)生改變,進(jìn)一步使腦內(nèi)神經(jīng)突觸之間的遞質(zhì)達(dá)到平衡,有學(xué)者認(rèn)為[12]通過脊髓中軀體內(nèi)臟之間相互聯(lián)系途徑能調(diào)整各器官功能,神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)也能調(diào)整內(nèi)臟器官功能;而偶刺中刺激前部穴位的治療作用,通過經(jīng)穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑-神經(jīng)通路,進(jìn)而激活了腦內(nèi)的抑制性神經(jīng)元和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng),從而抑制血漿AD含量減少,減弱了血管壁的收縮。關(guān)于偶刺的協(xié)同作用,研究表明[13],前后穴位的針刺信息將傳入相應(yīng)的脊髓節(jié)段,與內(nèi)臟的板層發(fā)生突觸聯(lián)系,而實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)。

本研究顯示,治療組和對(duì)照組均能改善患者抑郁癥狀和失眠癥狀,但治療組遠(yuǎn)期療效更明顯,且治療組操作簡(jiǎn)便、療效確切、安全可靠、無(wú)毒副反應(yīng),可以使患者建立信心,有益于腦卒中康復(fù),具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。同時(shí),心理安慰對(duì)患者的失眠抑郁障礙有臨床療效,亦不可忽視。

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Clinical Study on Paired Needling for Insomnia with Depression After Cerebral Stroke

FU Li, MA Zhao-yang, TANG Lei, WANG Ying.

Wuhan Central Hospital,Wuhan 430014,China

Objective To observe the therapeutic efficacy of paired needling in treating insomnia with depression after cerebral stroke. Method Eighty patients with insomnia plus depression after cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 40 cases in each group. The treatment group was intervened by paired needling at Xinshu (BL15), Juque (CV14), Ganshu (BL18), and Qimen (LR14), once a day, 20 min each session; the control group was by oral administration of Paroxetine hydrochloride tablet 20 mg, 1 tablet each time prior to sleep at night. Two treatment courses were observed in the two groups (successive 2-week treatment as a course). The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was adopted to observe the two groups before treatment, after 2-week treatment, and after 4-week treatment, and the clinical efficacy was also evaluated. Result Respectively after 2-week and 4-week treatment, the PSQI scores and Hamilton Depression Scale (HAMD) scores dropped significantly in the two groups compared to that before the intervention (＜0.05); the improvements of the PSQI and HAMD scores in the treatment group were more significant than that in the control group; the scores were markedly improved in the 2nd week in the treatment group and were significantly different from that in the control group (＜0.05); the significant differences were maintained in the following 2 weeks; the total effective rate was respectively 90.0% (36/40) in the treatment group and 15.0% (6/40) in the control group, and the therapeutic efficacy of the treatment group was markedly superior to that of the control group (＜0.05). Conclusion The results show that paired needling is safe and effective in treating insomnia with depression after cerebral stroke, and its therapeutic efficacy is superior to that of Paroxetine hydrochloride tablets.

Acupuncture; Stroke; Insomnia; Depression; Coupled needling; PSQI; HAMD

1005-0957(2016)10-1184-03

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1184

2015-12-30

付麗(1990 - ),女,住院醫(yī)師,碩士,Email:563083055@qq.com

馬朝陽(yáng)(1964 - ),男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,Email:doctor.m @126.com