蔣疊，姚德生，盧艷，李菲，潘忠勉

腹腔鏡下腹膜外淋巴結(jié)切除術(shù)在局部晚期宮頸癌中的初步臨床研究

蔣疊，姚德生，盧艷，李菲，潘忠勉

目的：探討腹腔鏡下腹膜外淋巴結(jié)切除術(shù)（laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，LRLD）在局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）患者中應(yīng)用的可行性和價值。方法：選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理學(xué)確診及初診宮頸癌且依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年分期為ⅡB～ⅣA期的患者41例，按照手術(shù)方式分為腹膜外組（n=21）和經(jīng)腹腔組（n=20），分別行腹腔鏡下經(jīng)腹腔及腹膜外腹主動脈旁淋巴結(jié)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。結(jié)果：腹膜外組（1例建立氣腹過程失?。┖徒?jīng)腹腔組手術(shù)順利，其中腹膜外組手術(shù)時間（199.94±12.37）min、胃腸道恢復(fù)時間（13.54±2.35）h、術(shù)后拔尿管時間（6.42±0.74）h、手術(shù)距離放療時間（10.50±2.90）d，均較經(jīng)腹腔組縮短，且術(shù)中出血量（55.20±10.52）mL少于經(jīng)腹腔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：LRLD較經(jīng)腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)在LACC中的應(yīng)用更具優(yōu)勢，彌補了影像學(xué)檢查宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診及假陽性等不足。

宮頸腫瘤；癌；腹腔鏡；腹腔鏡檢查；淋巴結(jié)切除術(shù)

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:343-347）

宮頸癌是女性第4位常見的惡性腫瘤，85%宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家，并且在這些國家宮頸癌居癌癥死因的首位，中國每年新增病例約13.15萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例的28.8%，死亡率為2/10萬～4/10萬，是一個主要的世界性健康問題［1］。局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC，ⅡB～ⅣA期）中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨立影響預(yù)后的重要因素之一，治療上主要以放化療為主，患者發(fā)現(xiàn)時往往已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2-3］，因此，明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對中晚期宮頸癌放療有著重要的指導(dǎo)意義。既往影像學(xué)為臨床評估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的主要依據(jù)，但計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的缺點是在檢測微小轉(zhuǎn)移灶（＜1 cm）上受限，常規(guī)將＜2 cm的淋巴結(jié)定義為炎性［4］，而PET-CT對于微小轉(zhuǎn)移灶成像較MRI及CT更有優(yōu)勢，但其檢測LACC腹主動脈旁淋巴結(jié)的漏診率達(dá)到9%～22%［5-6］，且對檢測＜5 mm的微小淋巴結(jié)敏感度較低［6］。病理學(xué)診斷無疑是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。1995年Vasilev和McGonigle開展了首例腹腔鏡下腹膜外腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（laparoscopic extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy，LEPL），手術(shù)時間120～140 min，平均出血量＜50 mL，平均切除腹主動脈旁淋巴結(jié)5個，證實了LEPL具有可行性［7］。至今在國外已有機器人操作該術(shù)式的臨床研究［8］。在我國，開腹或腹腔鏡下經(jīng)腹淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸發(fā)展，腹腔鏡下腹膜外淋巴結(jié)切除（laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，LRLD與傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔的手術(shù)方式相比，降低了手術(shù)對腹腔臟器的不良影響，減少了術(shù)后腹腔粘連以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率并不低于傳統(tǒng)術(shù)式［2］，成為目前宮頸癌淋巴結(jié)切除術(shù)的研究熱點。本研究通過對LACC行LRLD與經(jīng)腹腔腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)進(jìn)行臨床研究，旨在探討LRLD的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2013年3月—2015年4月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（我院）收治的41例經(jīng)病理診斷為LACC（術(shù)前均由2名婦科腫瘤主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師進(jìn)行臨床分期）的患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①首次就診，經(jīng)病理學(xué)證實的宮頸浸潤癌；②按2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期為宮頸癌ⅡB～ⅣA期；③年齡18～70歲；④術(shù)前行計算機斷層掃描（CT）評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有宮頸癌相關(guān)手術(shù)史，術(shù)前放療和（或）化療者；②組織病理學(xué)診斷有神經(jīng)內(nèi)分泌癌、透明細(xì)胞癌等成分；③己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究共納入41例患者，按照手術(shù)入路分為腹膜外組（n=21）和經(jīng)腹腔組（n=20）。所有患者術(shù)前評估均無手術(shù)禁忌證，并與患者/家屬詳細(xì)溝通后征得其同意并簽署知情同意書。本研究術(shù)者均為副主任及以上職稱的醫(yī)師，且已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批同意。

圖1 Trocar的位置

圖2 分離腹膜外間隙

圖3 盆腔腫大淋巴結(jié)與血管、輸尿管關(guān)系

圖4 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除后外觀

圖5 LRLD切除的淋巴結(jié)

1.2 手術(shù)方式

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法對各臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組患者的基本情況2組平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)、FIGO分期、病理分期、腹部手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)情況腹膜外組中有1例建立氣腹過程中腹膜破裂，氣腹失敗轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔手術(shù)，余20例手術(shù)均成功，經(jīng)腹腔組20例手術(shù)順利。腹膜外組手術(shù)治療的時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、留置尿管時間均小于經(jīng)腹腔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹膜外組切除的淋巴結(jié)總數(shù)及腹主動脈旁淋巴結(jié)個數(shù)均大于經(jīng)腹腔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組盆腔淋巴結(jié)切除總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥LRLD術(shù)后出現(xiàn)無癥狀淋巴囊腫者5例（25%），其中出現(xiàn)感染性淋巴囊腫并導(dǎo)致發(fā)熱癥狀1例（5%），予抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，可行后期放療。1例出現(xiàn)乳糜漏，予對癥處理2周后，可接受后期放療。20例經(jīng)腹腔組術(shù)后出現(xiàn)無癥狀的淋巴囊腫8例（40%），其中出現(xiàn)感染性淋巴囊腫并導(dǎo)致發(fā)熱癥狀2例（10%），淋巴水腫1例（5%），術(shù)后感染并出現(xiàn)發(fā)熱1例（5%），20例患者均未出現(xiàn)乳糜漏。見表3。

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況術(shù)后經(jīng)組織病理證實，組織病理提示的淋巴結(jié)檢出率（腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)）均高于CT判斷，其中，腹膜外組假陽性率為50.0%（1/2），假陰性率為44.4%（8/18），經(jīng)腹腔組假陽性率為75.0%（3/4），假陰性率為56.3%（9/16）。見表4。

2.5 隨訪40例患者術(shù)后隨訪3～28個月，均未出現(xiàn)放療不良反應(yīng)，腹膜外組根治性放療后腫瘤進(jìn)展3例，因腫瘤進(jìn)展死亡2例。經(jīng)腹腔組根治性放療后腫瘤進(jìn)展5例，因腫瘤進(jìn)展死亡3例，余32例腫瘤無進(jìn)展。

表1 2組宮頸癌患者基本資料對比

表2 2組宮頸癌手術(shù)情況（±s）

表2 2組宮頸癌手術(shù)情況（±s）

注：*腹膜外組中有1例建立氣腹過程失敗，未納入。

組別n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）腸道功能恢復(fù)時間（h）術(shù)后留置尿管時間（h）切除淋巴結(jié)總數(shù)腹主動脈旁淋巴結(jié)個數(shù)盆腔淋巴切除個數(shù)手術(shù)至放療時間（d）腹膜外組*20199.94±12.3755.20±10.5213.54±2.356.42±0.7424.50±3.258.00±1.4916.00±4.5710.50±2.90經(jīng)腹腔組20234.85±34.1274.96±12.4928.42±5.3715.85±4.1517.35±1.253.65±0.8915.00±2.4220.00±3.25 t -4.313-5.477-11.07110.6069.64110.3000.865-9.754 P 0.0010.0000.0010.0000.0000.0000.3920.000

表4 2組宮頸癌組織病理與術(shù)前CT對比例（%）

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指癌細(xì)胞從產(chǎn)生部位隨著淋巴轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)后開始繁殖的一種現(xiàn)象，是宮頸癌常見轉(zhuǎn)移方式。明確腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對LACC患者的手術(shù)分期，指導(dǎo)放療放射野、計劃制定及評估預(yù)后都有明確的價值［2-9］。目前現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)中，對宮頸癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評價，PETCT明顯優(yōu)于CT/MRI/B超［5］，然而在Leblanc等［9］對125例LACC患者的報道中，PET-CT診斷宮頸癌腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為33.3%，特異度為94.2%。而目前放療靶區(qū)制定最常借助CT定位，CT診斷宮頸癌腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87%，敏感度為65%，誤診率為13%，漏診率為35%，且對檢測＜1 cm的腹主動脈旁淋巴結(jié)的敏感度較差［2-9］。若單憑影像學(xué)結(jié)果制定放療靶區(qū)，可能造成放療量達(dá)不到宮頸癌根治效果，從而腫瘤進(jìn)展或放療過量，增重放療不良反應(yīng)［10-11］。且在本研究中，經(jīng)組織病理回報證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陽性率達(dá)66.7%，假陰性率達(dá)50.0%，其中假陽性均發(fā)生在盆腔淋巴結(jié)，腹膜后淋巴結(jié)的組織病理學(xué)對中晚期宮頸癌患者尤為重要。

3.1 LRLD的安全性自1995年報道的首例LEPL成功病例后便開始廣泛應(yīng)用于卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等婦科腫瘤手術(shù)，部分泌尿外科手術(shù)及少數(shù)惡性腫瘤中，其可行性及安全性已得到統(tǒng)計學(xué)上的肯定［5，7，11］。LRLD對于中晚期宮頸癌的意義重大，Marnitz等［12］進(jìn)行腹腔鏡下腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，中晚期宮頸癌患者切除淋巴結(jié)可以明顯改善其整體存活率，相比＜5 cm的淋巴結(jié)，切除＞5 cm的淋巴結(jié)可以獲得明顯的生存獲益，且單純放療對腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并不敏感，在高位放療中有5%的可能發(fā)生腸穿孔、狹窄、出血，且隨著放療劑量的增加而概率增大［10］。因此，準(zhǔn)確的手術(shù)分期能幫助放療計劃的準(zhǔn)確制定，減少上述情況發(fā)生。從另一方面來說，因LRLD的特殊手術(shù)途徑，使其相較于腹腔鏡下經(jīng)腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)或開腹手術(shù)，對淋巴結(jié)有更好的解剖暴露和手術(shù)視角，且后腹膜通路可避開腹部肥胖，盆腔粘連，腎輸尿管結(jié)石、積水，腸道準(zhǔn)備不充分等不利因素，有較廣泛的手術(shù)指征，同時也避開腹腔臟器，減少對腫瘤及腹腔臟器的激惹，避開不必要的血管及神經(jīng)損傷，可明顯縮短手術(shù)及術(shù)后短期恢復(fù)時間，減少術(shù)中出血量。

3.2 LEPL術(shù)中腹主動脈旁淋巴結(jié)切除范圍的討論LEPL亦存在需要進(jìn)一步探索的問題，有文獻(xiàn)提出經(jīng)對接受PET-CT或者是左腎靜脈水平的腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈以上孤立的轉(zhuǎn)移是少見的，為了避免手術(shù)并發(fā)癥的增加，應(yīng)將腹主動脈旁淋巴結(jié)切除范圍定義在腸系膜下動脈水平。但Frumovitz等［13］于2012年選取了246例局部晚期宮頸癌患者，42例患者PET-CT提示有主動脈旁-下腔靜脈淋巴結(jié)陽性，這表明在對局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行手術(shù)分期過程中，解剖到腎靜脈水平尤為重要。在本研究中，將腹主動脈旁淋巴結(jié)切除范圍定在腸系膜下動脈水平，因此在保證手術(shù)精細(xì)操作及控制術(shù)后并發(fā)癥的前提下，結(jié)合影像學(xué)，將腹主動脈旁淋巴結(jié)切除范圍提高到腎靜脈水平能否提高腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率成為一個值得進(jìn)一步探討研究的方向。

3.3 對LRLD并發(fā)癥中乳糜漏的思考在腹主動脈旁淋巴結(jié)切除過程中，特別是高位腹主動脈旁淋巴結(jié)切除時，應(yīng)注意位于第T12-L2椎體范圍前方乳糜池的存在，其為人體淋巴循環(huán)的一部分，收集腸干、左右腰干的淋巴。乳糜池的損傷引發(fā)乳糜漏常見于頸部、胃腸惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃，很少發(fā)生在婦科腫瘤手術(shù)。目前認(rèn)為術(shù)后乳糜漏的患者在給予生長抑素等常規(guī)藥物治療的同時輔以全腸外營養(yǎng)支持治療，能較快改善患者營養(yǎng)狀況，有利于患者康復(fù)。在本研究腹膜外組中，1例出現(xiàn)乳糜漏，予禁食、留置腹膜外引流管，同時抑制腺體分泌、補液對癥支持治療2周后，患者引流液明顯變清、減少，可接受后期放療。乳糜漏的治療周期較長，延長患者住院時間及放療時間，因此在LRLD手術(shù)中，應(yīng)該了解乳糜池的解剖，仔細(xì)分離組織，避免乳糜漏的發(fā)生。

綜上所述，LRLD經(jīng)特殊途徑進(jìn)入后腹腔，建立清晰的手術(shù)視野，避免了激惹腸管及腫瘤原發(fā)灶，具有安全可行性，且相對傳統(tǒng)腹腔鏡下經(jīng)腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)在保證手術(shù)范圍的同時，明顯縮短了手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間，減少出血量，提高腹主動脈旁淋巴結(jié)切除效果，更加微創(chuàng)，同時相對于傳統(tǒng)CT檢查更能準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，對于中晚期宮頸癌的手術(shù)分期，根治性放療靶區(qū)的制定與效果有重要意義。但LRLD目前在國內(nèi)婦科腫瘤的應(yīng)用中尚未普及，在手術(shù)技術(shù)及腹主動脈旁淋巴結(jié)的切除范圍上仍有難題，且本研究中樣本量較少，隨訪時間短，對于該術(shù)式的進(jìn)一步完善及生存分析仍待未來更多的研究與探索。

［1］Siegel R，Ma J，Zou Z.Cancer statistics，2014［J］.CA Cancer J Clin，2014，64（1）:9-29.

［2］Del Pino M，F(xiàn)usté P，Pahisa J，et al.Laparoscopic lymphadenectomy in advanced cervical cancer:prognostic and therapeutic value［J］.Int J Gynecol Cancer，2013，23（9）:1675-1683.

［3］Liu Y，Liu H，Bai X，et al.Differentiation of metastatic from nonmetastatic lymph nodes in patients with uterine cervical cancer using diffusion-weighted imaging［J］.Gynecol Oncol，2011，122（1）:19-24.

［4］Hansen HV，Loft A，Berthelsen AK，et al.Survival outcomes in patients with cervical cancer after inclusion of PET/CT in staging procedures［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2015，42（12）:1833-1839.

［5］Ouldamer L，Marret H，Body G.Left renal vessels as an upper margin of para-aortic lymphadenectomy in cervical cancer:because we could or because we should？［J］.Gynecol Obstet Fertil，2012，40（2）: 69-70.

［6］Lowe MP，Bahador A，Muderspach LI，et al.Feasibility of laparoscopic extraperitoneal surgical staging for locally advanced cervical carcinoma in a gynecologic oncology fellowship training program［J］. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（5）:391-397.

［7］Vasilev SA，McGonigle KF.Extraperitoneal laparoscopic para-aortic lymph node dissection［J］.Gynecol Oncol，1996，61（3）:315-320. ［8］Vergote I，Pouseele B，Van Gorp T，et al.Robotic retroperitoneal lower para-aortic lymphadenectomy in cervical carcinoma:first report on the technique used in 5 patients［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（7）:783-787.

［9］Leblanc E，Narducci F，F(xiàn)rumovitz M，et al.Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical carcinoma［J］.Gynecol Oncol，2007，105（2）:304-311.

［10］Rotman M，Pajak TF，Choi K，et al.Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stagesⅡB and bulkyⅠB and ⅡA cervical carcinomas.Ten-year treatment results of RTOG 79-20 ［J］.JAMA，1995，274（5）:387-393.

［11］Occelli B，Narducci F，Lanvin D，et al.De novo adhesions with extraperitoneal endosurgical para-aortic lymphadenectomy versus transperitoneal laparoscopic para-aortic lymphadenectomy:a randomized experimental study［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，183 （3）:529-533.

［12］Marnitz S，K?hler C，Roth C，et al.Is there a benefit of pretreatment laparoscopic transperitoneal surgical staging in patients with advanced cervical cancer？［J］.Gynecol Oncol，2005，99（3）:536-544.

［13］Frumovitz M，Ramirez PT，Macapinlac HA，et al.Anatomic location of PET-positive aortocaval nodes in patients with locally advanced cervical cancer:implications for surgical staging［J］.Int J Gynecol Cancer，2012，22（7）:1203-1207.

Preliminary Clinical Study of Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection in Patients with Locally Advanced Cervical Cancer

JIANG Die，YAO De-sheng，LU Yan，LI Fei，PAN Zhong-mian.Department of Gynecological Oncology，Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

YAO De-sheng，E-mail:yaodeson@163.com

Objective:To investigate the feasibility and application of laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection （LRLD）in locally advanced cervical cancer（LACC）.Methods:41 cases in Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University diagnosed by pathology and FIGO 2009 staging of cervical cancer patients with stageⅡB～ⅥA were divided into the LRLD group（n=21）and the abdominal cavity group（n=20），we performed laparoscopic abdominal aorta by abdominal cavity and peritoneal lymph nodes+pelvic lymph adenectomy.Results:21 cases LRLD group（1 case failed to establish pneumoperitoneum process），the abdominal cavity group 20 cases were operated smoothly，including extraperitoneal group with the mean operation time（199.94±12.37）min，mean recovery time of gastrointestinal（13.54±2.35）h and urine tube（6.42±0.74）h function，and the time between surgery and radiotherapy（10.50±2.90）d，mean blood loss（55.20±10.52）mL，has statistically significantly lower than abdominal cavity group（all P＜0.05）.Conclusions:LRLD has more advantages in the application of LACC than abdominal cavity，compensate for the insufficient of imaging examination in diagnosis of cervical lymph node metastases.

Uterine cervical neoplasms；Carcinoma；Laparoscopes；Laparoscopy；Lymph node excision

2015-10-21）

［本文編輯 王昕］

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題（S201301-01）

530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科

姚德生，E-mail：yaodeson@163.com