郭建芳襄陽市中醫(yī)醫(yī)院441000湖北襄陽市長征路24號(hào)李軍北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院100000

加用五苓散治療脫水型妊娠劇吐臨床觀察

郭建芳襄陽市中醫(yī)醫(yī)院441000湖北襄陽市長征路24號(hào)
李軍北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院100000

目的：觀察加用五苓散治療脫水型妊娠劇吐的臨床療效。方法：將92例脫水型妊娠劇吐住院患者隨機(jī)分為兩組，治療組42例在婦科常規(guī)補(bǔ)液對癥治療的基礎(chǔ)上加用五苓散免煎劑口服，對照組50例僅采用婦科常規(guī)補(bǔ)液對癥治療，兩組均以7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后比較癥狀積分、臨床療效、尿酮體變化，隨訪2周，觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：治療組癥狀積分改善、臨床療效均優(yōu)于對照組，并且復(fù)發(fā)率低。結(jié)論：五苓散治療脫水型妊娠劇吐臨床療效顯著，復(fù)發(fā)率低，且無明顯毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

脫水型妊娠劇吐；五苓散；水逆

妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期至妊娠16周之間，多見于年輕初孕婦，發(fā)病率為0.3%～1%［1］。一般常于停經(jīng)40日左右出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)，逐漸加重，直至頻繁嘔吐，不能進(jìn)食。嚴(yán)重嘔吐可引起脫水、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒，影響胚胎發(fā)育，甚至威脅孕婦的生命。其病因至今尚未明確，目前多認(rèn)為與妊娠婦女血中絨毛膜促性腺激素水平增高關(guān)系密切。西醫(yī)治療以補(bǔ)液支持對癥治療為主，其優(yōu)點(diǎn)為能很快糾正患者脫水及代謝紊亂，但不能夠緩解惡心、嘔吐，不能解決根本問題，并且易反復(fù)發(fā)作。筆者以五苓散治療脫水型妊娠劇吐，臨床療效較好，且可降低復(fù)發(fā)率，無明顯毒副作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1　兩組臨床資料比較（例）

1　資料與方法

1.1病例來源全部病例均為襄陽市中醫(yī)醫(yī)院2014年10月～2016年8月的符合脫水型妊娠劇吐的住院患者，病例總數(shù)92例，按照就診先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組42例和對照組50例。兩組患者臨床資料比較如表1。兩組患者在年齡、病程、病情程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：①有停經(jīng)史及嚴(yán)重的惡心嘔吐臨床表現(xiàn)；②有體重明顯減輕、面色蒼白、皮膚干燥、口干口渴、脈搏弱、尿量減少等脫水癥狀；③B超明確為宮內(nèi)正常妊娠并除外葡萄胎；④排除消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酮體++以上，血細(xì)胞比容40%～50%以上，電解質(zhì)明顯異常。

1.3癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)（自擬）每日嘔吐3次以下，計(jì)1分；每日嘔吐4～6次，計(jì)2分；每日嘔吐6次以上，計(jì)3分。每日尿量600～1 000m l，計(jì)1分；每日尿量400～600 ml，計(jì)2分；每日尿量400 ml以下，計(jì)3分。尿酮體+，計(jì)1分；尿酮體++，計(jì)2分；尿酮體+++，計(jì)3分。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中妊娠惡阻相關(guān)內(nèi)容［2］擬定。治愈：嘔吐停止，諸癥消除，停藥后無復(fù)發(fā)，飲食恢復(fù)正常；尿酮體陰性。好轉(zhuǎn)：嘔吐癥狀減輕或消除，但停藥后又見復(fù)發(fā)；尿酮體改善。無效：嘔吐諸癥均無改善或加重，或行手術(shù)終止妊娠。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0 forWindows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。檢測結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6治療方法對照組：采用常規(guī)護(hù)理，禁食6～24 h（可視患者具體情況而定），每天靜脈輸入5%葡萄糖注射液、生理鹽水注射液1 500～2 000 ml，林格液1 000 ml，輸液中加入維生素B6、維生素C、氯化鉀、能量合劑等，同時(shí)肌肉注射維生素B10.1g，每日1次。對于合并代謝性酸中毒患者，給予碳酸氫鈉糾正；營養(yǎng)不良嚴(yán)重者，酌情靜滴氨基酸或脂肪乳。治療組：在常規(guī)補(bǔ)液對癥治療的基礎(chǔ)上加用五苓散（北京康仁堂藥業(yè)免煎劑）口服，五苓散藥物組成：桂枝12 g、茯苓18 g、豬苓10 g、澤瀉30 g、白術(shù)20 g，每日1劑，上藥加200 ml開水沖服，根據(jù)嘔吐情況少量頻服，不限制飲食。兩組均以7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察臨床癥狀及尿酮體的變化，2周隨訪一次。

2　結(jié)果

2.1治療后兩組癥狀積分比較見表2。

2.2兩組臨床療效比較見表3。兩組患者臨床療效比較，經(jīng)Ridit分析，u=1.9151，取單側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05，有顯著性差異，說明治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3兩組尿酮體轉(zhuǎn)陰率比較見表4。兩組尿酮體轉(zhuǎn)陰率比較，χ2= 0.1897，P＞0.05，無顯著性差異，說明兩組治療均可以改善尿酮體，治療均有顯著效果。

2.4治療結(jié)束2周后隨訪復(fù)發(fā)情況見表5。兩組復(fù)發(fā)率比較，χ2= 14.3042，P＜0.05，說明治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。

2.5毒副作用治療后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，治療組患者均在正常范圍；出院后復(fù)查胎兒B超，均顯示存活，未發(fā)現(xiàn)有流產(chǎn)征象。

表2　兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2　兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別n治療前治療后治療前后差值治療組42 7.95±1.23 2.09±1.23①5.55±2.04②對照組50 7.87±1.21 4.85±1.07①2.96±1.25

表3　兩組臨床療效比較（例）

表4　兩組尿酮體轉(zhuǎn)陰率比較（例）

表5　治療結(jié)束2周后隨訪復(fù)發(fā)情況（例）

3　討論

妊娠劇吐屬中醫(yī)學(xué)“妊娠惡阻”范疇［3］，一般分脾胃虛弱型和肝胃郁熱型，大多醫(yī)家用香砂六君子湯及黃連蘇葉湯加減對癥治療，對于嚴(yán)重的脫水型妊娠劇吐患者臨床療效不太理想。妊娠劇吐的嚴(yán)重階段即為脫水癥狀出現(xiàn)，有水電解質(zhì)紊亂，尿中出現(xiàn)酮體，患者表現(xiàn)為劇烈嘔吐，不能進(jìn)食水，食入即吐，口渴、尿少等癥狀。張仲景《傷寒論》（第74條）曰：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”［4］，水邪內(nèi)聚，水不化津欲飲水自救，飲入之水為停聚之水格拒而上逆，名為水逆，仲景用五苓散化氣利水治療。筆者觀察到脫水型妊娠劇吐的臨床癥狀與《傷寒論》及《金匱要略》五苓散癥極為相似，均以頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、食入即吐、口渴、尿少、皮膚干燥為主癥，符合張仲景的五苓散水逆癥。經(jīng)方以“普、簡、廉、效”為其特點(diǎn)，有是癥即可用此方，不必拘泥。脫水型妊娠劇吐的“脫水癥”客觀存在，但是患者的“蓄水癥”也客觀存在，涉及五苓散癥的條文有兩個(gè)癥狀值得注意，即口渴和小便不利，渴欲飲水為精液耗傷，飲水自救，小便不利即為尿少，表明津液不足，二者均為脫水癥的典型表現(xiàn)，日本醫(yī)家常把脫水癥作為應(yīng)用五苓散的重要指標(biāo)［5］。在以上理論的指導(dǎo)下，筆者在常規(guī)補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，加用五苓散免煎劑對癥治療，不僅臨床療效顯著，總有效率達(dá)到95.23%，明顯高于對照組，而且復(fù)發(fā)率僅25.0%，明顯低于對照組，且無明顯毒副反應(yīng)。五苓散癥是“蓄水”與“脫水”的矛盾統(tǒng)一體這一觀點(diǎn)，可以從現(xiàn)代研究的成果中找到佐證。趙國平等［6］認(rèn)為五苓散的方證特征是蓄水癥與脫水癥同時(shí)并存，五苓散通過化氣利水作用調(diào)節(jié)水液代謝，可以治療蓄水癥與脫水癥同時(shí)并存的里證，在病理生理機(jī)制上，出現(xiàn)五苓散癥時(shí)，血液中的水分有向血管外流動(dòng)的傾向，組織和胃內(nèi)有多余的水分，而血液內(nèi)的水分減少，說明五苓散癥主要是體內(nèi)水液的分布出現(xiàn)問題。在藥理作用上，五苓散對某些電解質(zhì)缺乏有保護(hù)作用，并能調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)代謝。其活性成分茯苓酸、澤瀉醇有持久的利尿作用；茯苓酸、白術(shù)油、桂皮油能促進(jìn)胃腸分泌，抑制胃腸蠕動(dòng)，桂皮油可以擴(kuò)張血管，使組織和胃腸的水分向血管內(nèi)移動(dòng)，配伍后的五苓散可能有直接供給細(xì)胞和血液以水分的作用，說明五苓散能對機(jī)體的水液進(jìn)行重新分配，并能調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)代謝［6］。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：408.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：66-67.

［3］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：194-197.

［4］李培生，劉渡舟.傷寒論講義［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1992：66-67.

［5］伊藤嘉紀(jì).以五苓散為例論“證”的病理生理［J］.日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)志，1978，28（3）：1.

［6］趙國平，陳佳.《傷寒雜病論》五苓散方證辨析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（12）：808-810.

（2016-08-31收稿/編輯湯敏華）

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