陳元娜+葉曉芬+顧宇彤+蔡映云+呂遷洲

摘 要 1例原發(fā)性支氣管肺癌患者，入院行第4次化療。入院后血常規(guī)提示存在中度貧血，基于前3次化療后血紅蛋白持續(xù)下降的情況，醫(yī)生認(rèn)為該患者目前不宜化療。為確定貧血的治療方案，醫(yī)生咨詢了臨床藥師，藥師查閱文獻(xiàn)后建議選用重組人促紅素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）治療貧血，待血紅蛋白升到80 g/L后，再開始化療?；颊咴趓hEPO聯(lián)合鐵劑治療一周后，血紅蛋白值升至81 g/L，順利完成化療，病情平穩(wěn)出院。

關(guān)鍵詞 腫瘤相關(guān)性貧血 重組人促紅素 臨床藥師

中圖分類號(hào)：R973.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）19-0072-04

Analysis of recombinant human erythropoietin in the treatment of one case of cancer-related anemia

CHEN Yuanna1*， YE Xiaofen2**， GU Yutong3， CAI Yingyun2， LV Qianzhou2（1. Clinical Pharmacist Training Base of Health and Family Planning Commission， Zhongshan Hospital，

Fudan University； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University； 3. Department of respiration， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT A patient with primary bronchogenic carcinoma was admitted to our hospital for the fourth chemotherapy. His blood regular test showed that he got moderate anemia. Based on the situation that his hemoglobin level continues to decline after the first three doses of chemotherapy， doctors believed that he might be not suitable for further chemotherapy currently. However， the doctor changed his idea after consulting the clinical pharmacist about establishing an appropriate treatment for anemia. The pharmacist， after a review of the literature， recommended doctors that the recombinant human erythropoietin （rhEPO） would be used and the chemotherapy could be started when his hemoglobin level rose to 80 g/L. The hemoglobin level of this patient increased to 81g/L after he was treated with rhEPO and iron for one week. Finally， the chemotherapy was finished and the patient had a stable condition and was discharged from our hospital.

KEY WORDS cancer-related anemia； recombinant human erythropoietin； clinical pharmacist

貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)（RBCs）減少或血紅蛋白（Hb）濃度減低，致使機(jī)體不能對(duì)周圍組織細(xì)胞充分供氧的一種疾病。腫瘤相關(guān)性貧血（cancerrelated anemia，CRA）主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血。貧血可引起組織缺氧，不僅使患者生活質(zhì)量降低，還使腫瘤組織對(duì)放療、化療敏感性降低，且貧血程度與化療療效、化療藥物的敏感性及耐藥性密切相關(guān)，貧血患者常規(guī)化療預(yù)后較差。促紅細(xì)胞生成素（EPO）是治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要藥物，可有效提高患者的血紅蛋白水平，提高放療、化療的療效，改善腫瘤患者的生活質(zhì)量[1]。由于接受EPO治療的腫瘤患者常存在鐵缺乏的現(xiàn)象，影響EPO的療效，所以對(duì)這些患者還需考慮補(bǔ)鐵治療。本文就1例EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血的病例進(jìn)行分析討論。

1 病史摘要

患者，男性，57歲。身高1.7 m，體重66 kg，體表面積1.77 m2。因“確診右肺腺癌2月余”于2016年1月18日入院。2015年10月22日，因咳嗽、痰血伴右側(cè)胸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。PET/CT提示：右上肺癌，胰腺轉(zhuǎn)移可能。10月26日行右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理檢查：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（腺癌）。纖支鏡刷檢：右肺上葉刷檢找到（腺）癌細(xì)胞。頭顱MRI：右側(cè)額葉眶回小結(jié)節(jié)強(qiáng)化灶，轉(zhuǎn)移瘤可能。分別于2015年10月28日及11月24日行第一、二次全身化療，采用GP方案：吉西他濱1.8 g d1，d8 + 順鉑40 mg d1～3?；熎陂g胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）比較明顯，外周血紅細(xì)胞及血紅蛋白也有降低（患者首次化療前血常規(guī)基本正常，首次化療后至第三次化療前血常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）值變化見表1）。第三次化療前全身評(píng)估，胸部CT提示病情進(jìn)展。則更改為PP方案化療（培美曲塞二鈉1.0 g d1+ 順鉑 120 mg d1）?；熐把Ｒ?guī)示紅細(xì)胞及血紅蛋白進(jìn)一步下降（RBC 2.50×1012/L，Hb 76 g/L，HCT 22.5%），存在中度貧血，但未采取措施糾正貧血。于12月21日完成化療，化療過(guò)程順利，無(wú)明顯不適，當(dāng)日出院。出院后血常規(guī)復(fù)查情況不詳。此次為行第二次PP方案化療入院。

患者既往無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，吸煙史30包年，少量飲酒史30 年，無(wú)特殊家族病史。

入院后體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏78 次/min，呼吸20 次/min，血壓112 /71 mmHg。

神志清晰，呼吸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，自主體位，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心界不大，心率78次/min，律齊。

入院診斷：原發(fā)性支氣管肺癌（右上肺腺癌T2aN3M1b（胰腺，腦？）IV期 PS 0分）。

輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)：RBC 2.76×1012/L、Hb 79 g/L，HCT 25.3%、平均紅細(xì)胞體積97.1 fl、血小板計(jì)數(shù)492×109/L，其余基本正常；肝腎功能正常；超敏C反應(yīng)蛋白 43.2 mg/L；紅細(xì)胞沉降率 119 mm/H；D-二聚體1.17 mg/L；腫瘤標(biāo)志物基本正常。

患者血常規(guī)提示中度貧血，醫(yī)生認(rèn)為目前患者不適合化療，需要糾正貧血后才能進(jìn)行化療。使用什么方案糾正貧血既安全又迅速？Hb上升至多少可以開始化療？醫(yī)生針對(duì)這些疑問(wèn)咨詢了臨床藥師。

2 藥師的分析及建議

患者自發(fā)病以來(lái)沒(méi)有明顯咯血、咳血，也無(wú)其他部位出血癥狀，既往無(wú)血液系統(tǒng)疾病，輔助檢查未見腫瘤侵犯骨髓，肝腎功能未見異常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等。但入院后血常規(guī)示RBC、Hb、HCT值偏低，存在中度貧血。結(jié)合患者前期化療以來(lái)血常規(guī)RBC、Hb、HCT變化值，考慮由化療藥物導(dǎo)致的貧血可能性大。根據(jù)《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015—2016版）》[2]，對(duì)于Hb小于80 g/L的患者，不建議進(jìn)行化療。所以針對(duì)本患者應(yīng)先予以糾正貧血，才能考慮下一步化療。目前，CRA的主要治療手段為輸血和EPO治療。兩者相比，輸血能快速增加Hb和HCT，改善患者癥狀，而EPO治療符合正常生理，使用方便，耐受性好，不過(guò)起效相對(duì)較慢[3]。中國(guó)輸血法規(guī)定，只有患者Hb下降到<60 g/L才建議輸血[4]。且輸血不良反應(yīng)多，有充血性心力衰竭、傳播病毒、細(xì)菌污染、血栓性事件增加等風(fēng)險(xiǎn)。因此，該患者無(wú)輸血指征。當(dāng)Hb≤100 g/L時(shí)即可進(jìn)行EPO治療，EPO治療的目標(biāo)是減少輸血[3，5]。針對(duì)本患者情況，臨床藥師認(rèn)為最佳方案是選擇EPO治療其貧血，待Hb上升至80 g/L以上可以再進(jìn)行化療[2]。同時(shí)EPO一般使用至Hb維持在110～120 g/L即可，超過(guò)120 g/L時(shí)需停用。當(dāng)然，EPO治療過(guò)程中，也可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)及升高血壓、降低血小板等[4]?；颊逥-二聚體、血小板計(jì)數(shù)偏高，在使用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)凝血功能及血常規(guī)，預(yù)防血栓發(fā)生。

另外，對(duì)接受EPO治療的患者建議常規(guī)監(jiān)測(cè)鐵代謝，根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案[2]。如：當(dāng)鐵蛋白>800 mg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≥50%時(shí)不需要補(bǔ)鐵；當(dāng)鐵蛋白為30～800 mg/L且TSAT為20%～50%時(shí)可判定功能性缺鐵，需考慮補(bǔ)鐵；當(dāng)鐵蛋白≤30 mg/L且TSAT<20%時(shí)絕對(duì)缺鐵，必須補(bǔ)鐵。NCCN指南[3]推薦對(duì)于正在接受EPO治療、同時(shí)需要補(bǔ)鐵的腫瘤患者，優(yōu)選腸外補(bǔ)鐵。在國(guó)內(nèi)目前常用的腸道外鐵劑有右旋糖酐鐵和蔗糖鐵。對(duì)于絕對(duì)缺鐵的患者，宜先根據(jù)缺鐵量補(bǔ)鐵治療。對(duì)于功能性缺鐵的患者，右旋糖酐鐵宜每周100 mg靜脈注射，連續(xù)10周達(dá)到1 g總劑量，或數(shù)小時(shí)內(nèi)滴注總劑量。若為蔗糖鐵以200 mg/h靜脈注射，每2～3周重復(fù)給藥1次為宜。在腫瘤患者中，鐵缺乏的比例較高，有研究[5]顯示，32%～60% 的腫瘤患者存在絕對(duì)性鐵缺乏。此外，腫瘤患者存在鐵利用障礙，在治療開始時(shí)鐵水平處于邊緣值的患者在應(yīng)用EPO刺激紅細(xì)胞系造血時(shí)，可出現(xiàn)功能性鐵缺乏[6]。絕對(duì)性和功能性鐵缺乏均會(huì)降低 EPO 的治療效果。可見，對(duì)于EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血時(shí)，及時(shí)補(bǔ)鐵是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。當(dāng)然前提是需要在明確鐵代謝的情況下有針對(duì)性地補(bǔ)鐵。

討論后，醫(yī)生當(dāng)天就給予貧血治療方案：①重組人促紅素注射液10 000 u ih tiw；②蔗糖鐵注射液100 mg +生理鹽水100 ml ivgtt tiw。

3 隨訪與結(jié)果

EPO聯(lián)合鐵劑治療6 d后復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.72×1012/L、Hb 81 g/L、HCT 26.4%?；颊哐t蛋白稍有上升，臨床一般癥狀可。次日完成第4周期化療（培美曲塞 1.0 g d1+ 順鉑120 mg d1）?；熀鬅o(wú)明顯不適癥狀，予以出院。出院后門診繼續(xù)EPO治療，并每周查2次血常規(guī)，直至Hb≥120 g/L。

4 討論

CRA 的發(fā)生包括多種原因，腫瘤本身所致、機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙以及腫瘤患者接受長(zhǎng)期、多種治療所致等。細(xì)胞毒性藥物尤其鉑類藥物的廣泛使用是引起 CRA 的一個(gè)重要因素 [7]，這些藥物能促進(jìn)紅系細(xì)胞凋亡，同時(shí)還能造成腎臟損害，損傷腎小管細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)源性 EPO 減少而引起貧血。而CRA會(huì)導(dǎo)致腫瘤乏氧增加，加速腫瘤進(jìn)展，降低化療敏感性，是影響腫瘤患者預(yù)后生存的重要危險(xiǎn)因子[8-9]。

紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents， ESA）和鐵劑是改善CRA的主要藥物。EPO是目前國(guó)內(nèi)最常用的紅細(xì)胞生成刺激劑。研究顯示，EPO 的使用可改善患CRA患者生活質(zhì)量，減少輸血需求[10-11]。而鐵劑的使用可以改善鐵缺乏引起的缺鐵性貧血，同時(shí)可避免EPO因鐵缺乏導(dǎo)致治的療效下降。有關(guān)研究顯示腫瘤合并貧血的患者采用EPO聯(lián)合靜脈鐵劑比單用EPO效果更加明顯[12-13]。鐵劑有口服和腸外給藥兩種形式，雖然一些癌癥患者使用口服鐵劑治療有效，但在接受ESA的患者，療效存在明顯差異。多項(xiàng)關(guān)于化療誘導(dǎo)性貧血患者的隨機(jī)試驗(yàn)表明，腸外補(bǔ)鐵相比口服補(bǔ)鐵或不補(bǔ)鐵能夠增加對(duì)ESA治療產(chǎn)生應(yīng)答的患者比例、減少輸血患者的比例，且在不良反應(yīng)及安全性方面與口服鐵無(wú)顯著差異[14-15]。

通過(guò)本案例，臨床藥師提供藥學(xué)信息，與醫(yī)師共同學(xué)習(xí)了腫瘤相關(guān)性貧血的藥物治療。掌握了EPO使用的適應(yīng)證及給藥方法，以及在使用EPO時(shí)缺鐵的判斷、鐵劑的選擇與給藥方法，為今后的治療積累經(jīng)驗(yàn)。

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