陳國(guó)英，盛水芳，林開(kāi)清

（1.杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院，浙江杭州311225；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

陳國(guó)英1，盛水芳1，林開(kāi)清2

（1.杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院，浙江杭州311225；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的 探討腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。 方法 收集卵巢囊腫患者60例，隨機(jī)分為電凝組和縫合組各30例，行腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)，分別采取創(chuàng)面雙極電凝（電凝組）和可吸收縫線間斷縫合方法（縫合組）止血；分別檢測(cè)并比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)抗苗勒管激素（AMH）水平。 結(jié)果 單側(cè)手術(shù)后電凝組與縫合組AMH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），雙側(cè)手術(shù)后電凝組AMH值低于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論 腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)可降低卵巢儲(chǔ)備功能，雙側(cè)卵巢囊腫患者采用可吸收縫線間斷縫合止血比單純電凝止血更有助于卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)。

腹腔鏡；卵巢囊腫剔除術(shù)；電凝止血；縫合止血；卵巢儲(chǔ)備

腹腔鏡手術(shù)目前已成為切除良性卵巢腫瘤的主要手段。但是，如腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中過(guò)多地破壞卵巢皮質(zhì)，使卵泡數(shù)量明顯減少而過(guò)早耗竭以及卵巢血管損傷繼而影響其血供，均可影響卵巢儲(chǔ)備功能，最終可能導(dǎo)致卵巢早衰，影響生活質(zhì)量?？姑缋展芗に兀╝nti-Mullerian hormone，AMH）能較靈敏地反映卵巢儲(chǔ)備功能的改變，可用于檢測(cè)外科手術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的變化［1-4］。術(shù)中用電極電凝止血會(huì)致組織穿透?jìng)?，可能影響卵巢的?chǔ)備功能，而組織縫合止血可能對(duì)卵巢組織損傷影響更小。本文在腹腔鏡下采用可吸收縫線間斷縫合和雙極電凝止血兩種止血方法，用AMH值比較兩種方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月～2013年9月入院的卵巢囊腫患者60例 （杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院20例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院40例），年齡23～35歲，平均（28.7±3.7）歲，均有正常月經(jīng)，基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌水平正常。其中卵巢內(nèi)異囊腫18例，成熟畸胎瘤34例，漿液性囊腺瘤4例，粘液性囊腺瘤3例，單純性囊腫1例。隨機(jī)分成電凝組和縫合組各30例，收集患者的年齡、孕產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、卵巢囊腫最大長(zhǎng)徑、病變范圍、腹部手術(shù)史、血紅蛋白等臨床資料，并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中粘連、出血、病理結(jié)果、住院時(shí)間等資料。

1.2 方法 所有患者均在腹腔鏡下行卵巢囊腫剔除術(shù)，電凝組囊壁采取雙極電凝止血，縫合組囊壁采取3-0可吸收縫線間斷縫合止血。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)第2～3天采靜脈血，并行ELISA法檢測(cè)AMH值（酶免疫分析試劑盒，Immunotech version，Beckman Coulter，Marseille，F(xiàn)rance），同時(shí)采用ELISA法檢測(cè)卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，分別采用人促卵泡素ELISA試劑盒、人促黃體激素ELISA試劑盒、雌二醇ELISA檢測(cè)試劑盒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組年齡、孕產(chǎn)次、BMI、卵巢囊腫最大長(zhǎng)徑、病變范圍、腹部手術(shù)史、血紅蛋白水平等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料的比較

2.2 單側(cè)和雙側(cè)卵巢手術(shù)前后AMH、FSH、LH、E2水平 單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)后兩組AMH值均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；單側(cè)手術(shù)后兩組AMH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），雙側(cè)手術(shù)后電凝組AMH值低于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。單側(cè)或雙側(cè)FSH、LH、E2術(shù)前縫合組與電凝組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后兩組各指標(biāo)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 AMH對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的反映 卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，間接反映卵巢的功能。卵巢儲(chǔ)備功能降低是指卵巢中的存留卵子量降到閾值以致影響了生育潛能，導(dǎo)致生育力低下。卵巢儲(chǔ)備功能減退受多種因素影響，如年齡、卵巢手術(shù)、盆腔放療或化療、吸煙、感染、卵巢血供下降以及基因、免疫系統(tǒng)異常等。有學(xué)者研究顯示［5］，在腹腔鏡下行卵巢囊腫剔除術(shù)時(shí)采取PK刀電凝和縫合兩種止血方法均沒(méi)有顯著改變卵巢的竇卵泡數(shù)，兩組間術(shù)后的基礎(chǔ)FSH、LH均無(wú)顯著改變，認(rèn)為腹腔鏡下不同的手術(shù)止血方法均不減少卵巢的儲(chǔ)備功能；而其他學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下行卵巢囊腫剔除術(shù)均可能降低卵巢儲(chǔ)備功能，電凝止血較縫合止血對(duì)卵巢的損傷更大，術(shù)后基礎(chǔ)FSH、LH等均有顯著改變［6］。竇卵泡數(shù)和基礎(chǔ)FSH、LH水平等在預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備時(shí)更易受檢查者和月經(jīng)周期等因素影響，在一定程度上不能精確反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備功能。AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）超家族成員，由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，參與生理性卵泡形成過(guò)程中的兩次重要募集。AMH在始基卵泡向生長(zhǎng)卵泡的轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期通過(guò)AMH受體直接或間接影響卵泡的發(fā)育過(guò)程，可抑制卵泡的生長(zhǎng)，防止卵泡過(guò)快過(guò)早消耗，保存卵巢的儲(chǔ)備功能。AMH隨年齡增加而下降，至絕經(jīng)前和絕經(jīng)期檢測(cè)不出，是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志物。血清AMH與早卵泡期FSH、抑制素B（INHB）和E2相比，AMH可更早期、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)婦女卵巢儲(chǔ)備功能的變化［2，4］，不受檢查者和月經(jīng)周期的影響。

表2 兩組單側(cè)和雙側(cè)卵巢手術(shù)前后AMH、FSH、LH、E2水平的比較（±s）

表2 兩組單側(cè)和雙側(cè)卵巢手術(shù)前后AMH、FSH、LH、E2水平的比較（±s）

與同組術(shù)前比較**P＜0.01；與縫合組比較△△P＜0.01

指標(biāo) 時(shí)間單側(cè)卵巢手術(shù) 雙側(cè)卵巢手術(shù)P值縫合組（n=16） 電凝組（n=15） 縫合組（n=14） 電凝組（n=15）P值A(chǔ)MH（ng/dL）FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（ng/L）術(shù)前 2.64±0.12 2.68±0.18 0.504 2.76±0.21 2.85±0.17 0.212術(shù)后 2.18±0.08**2.15±0.16**0.550 2.05±0.17**1.83±0.18**△△0.002術(shù)前 6.33±1.45 6.00±1.87 0.594 7.02±1.78 7.29±1.52 0.052術(shù)后 7.20±1.67 7.40±2.13 0.789 7.36±1.94 8.61±1.75 0.068術(shù)前 5.93±1.49 5.85±1.55 0.887 7.03±1.60 6.17±1.50 0.137術(shù)后 6.53±1.64 6.90±2.07 0.599 6.95±1.87 7.37±1.53 0.504術(shù)前 44.1±10.2 41.7±11.2 0.539 48.3±13.4 44.3±10.20 0.355術(shù)后 50.4±11.0 51.0±15.1 0.908 48.8±13.2 53.3±6.90 0.234

3.2 卵巢囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響 不管是開(kāi)腹還是腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)中都不可避免地出現(xiàn)正常卵泡損失，對(duì)卵巢功能均有明顯損害，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能的下降。本文結(jié)果顯示，縫合組和電凝組術(shù)后血清AMH值均較術(shù)前有顯著下降，這與大多數(shù)的研究結(jié)果一致［6］。因此，手術(shù)時(shí)對(duì)于生理性卵巢囊腫盡量避免行囊腫剔除術(shù)；而對(duì)于病理性囊腫手術(shù)時(shí)應(yīng)沿著囊腫壁剔除，盡可能多保留正常卵巢；對(duì)于年紀(jì)較大的不孕患者、明確為卵巢巧克力囊腫可行穿刺術(shù)后輔助生育，可減少對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響、提高取卵成功率，最終提高妊娠率。對(duì)于一些必須手術(shù)剔除的良性腫瘤患者，手術(shù)時(shí)可采用垂體后葉素促進(jìn)血管收縮，或在創(chuàng)面止血時(shí)敷上止血材料等措施，有助于保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。

3.3 不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較，具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)；然而，術(shù)中卵巢床上的滲血及血管出血是術(shù)者不可回避的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既要止血又要保護(hù)卵巢組織，避免過(guò)多損傷或影響卵巢血運(yùn)而造成醫(yī)源性的卵巢去勢(shì)是術(shù)者應(yīng)該盡可能避免的。由于鏡下縫合困難或一些學(xué)者認(rèn)為不縫合可減少粘連，所以傳統(tǒng)多采取高頻單、雙極電凝止血。本文結(jié)果顯示：?jiǎn)蝹?cè)手術(shù)后兩組AMH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），雙側(cè)手術(shù)后電凝組AMH值低于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。該結(jié)果說(shuō)明對(duì)卵巢囊腫剝離面直接電凝止血可能會(huì)造成卵巢儲(chǔ)備功能低下，且雙極電凝對(duì)卵巢皮質(zhì)也有一定的損傷。有些患者囊腫壁界限不清，剔除時(shí)更易導(dǎo)致創(chuàng)面出血點(diǎn)多，電凝止血時(shí)損傷會(huì)更大，甚至有時(shí)電凝后會(huì)影響卵巢門血供，導(dǎo)致卵巢功能嚴(yán)重受損。電凝是利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，它使受作用的組織局部溫度升高，致使組織細(xì)胞變性→干燥→氣化→碳化，達(dá)到止血的作用，而大血管出血、廣泛創(chuàng)面滲血常導(dǎo)致止血困難，長(zhǎng)時(shí)間廣泛的電灼會(huì)使卵巢損傷嚴(yán)重，破壞殘留的卵泡及皮質(zhì)的血供，影響術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能。鏡下縫合止血對(duì)卵巢組織損傷則更小，良好地保留了殘留卵巢皮質(zhì)的卵泡和血供，從而最大限度地保護(hù)了卵巢儲(chǔ)備功能。但鏡下縫合時(shí)因卵巢組織較軟、不易固定，采取的3-0可吸收縫線其針較細(xì)、容易變形，因此對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，同時(shí)縫合時(shí)應(yīng)以間斷縫合、達(dá)到止血效果即可，盡量避免過(guò)多、過(guò)密的縫合，以免影響血供及增加術(shù)后組織粘連的機(jī)率。

總之，卵巢囊腫剔除術(shù)不可避免地帶走正常卵泡，可能會(huì)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能的下降。腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)時(shí)，尤其對(duì)于雙側(cè)卵巢囊腫患者而言，盡量采取可吸收縫線間斷縫合止血更有利于卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)。

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杭州市蕭山區(qū)科學(xué)技術(shù)局項(xiàng)目（2012450）