熊偉民，何維新，范平

（中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

B超結(jié)合CT診斷土三七致肝小靜脈閉塞癥1例

熊偉民，何維新*，范平

（中國(guó)人民解放軍第113醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

收集1例土三七致肝小靜脈閉塞病例的臨床資料，總結(jié)此病例的臨床表現(xiàn)及B超和CT的影像學(xué)表現(xiàn)。本病有土三七服用史，臨床表現(xiàn)為腹脹、尿黃、惡心等，B超示肝靜脈明顯變細(xì)、靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)回聲減低、膽囊壁呈“雙邊征”，提示膽囊水腫、門靜脈流速減低，增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)呈斑塊狀強(qiáng)化的“地圖狀”特征、肝段下腔靜脈變窄等表現(xiàn)，對(duì)影像學(xué)診斷有意義。

土三七；肝小靜脈閉塞癥；影像學(xué)

土三七，又名景天三七、費(fèi)菜、養(yǎng)心草等，民間常用于創(chuàng)傷出血、跌打損傷、神經(jīng)衰弱、高血壓等的治療，現(xiàn)已明確食用土三七可致肝竇阻塞綜合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS），又稱肝小靜脈閉塞癥（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）。有學(xué)者認(rèn)為可能與其含有多種吡咯雙烷生物堿（pyrrolizidine alkaloids，PAS）有關(guān)，其致病機(jī)制尚未完全明確。2015年9月10日本院收住1例土三七致肝小靜脈閉塞病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，45歲，因“腹脹、尿黃15天”入院，15天前曾大量泡服三七飲片（＞80g/d），10天前出現(xiàn)腹脹，伴尿黃，偶有惡心。5天前癥狀加重并伴活動(dòng)后胸悶、氣急。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：ALT 509 U/L，AST 504 U/ L，ALP 406U/L，GGT 348U/L，TBIL 43.5μmol/L，DBIL 25.7μmol/L，ALB 36g/L，WBC 10.3×109/L，HB 150g/ L，PLT 159×109/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，胸部及腹部CT示右肺中下葉膨脹不全，雙側(cè)胸腔、腹腔積液。入院查體：右下肺呼吸音低，叩診濁音；腹膨隆，肝肋下2cm可觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，曾接受護(hù)肝藥物治療。入院后檢查：ALT 478U/L，AST 397U/L，TBIL 25.4μmol/ L，DBIL 15.7μmol/L，ALB 26.8g/L，PT 14.4秒，APTT 36.2秒，PTA 59%，D-二聚體345ng/mL，WBC 5.49×109/L，HB 144g/L，PLT 152×109/L，C 反 應(yīng) 蛋 白21.26mg/L，自身免疫性肝炎檢查及肝炎系列檢查均呈陰性，心電圖示竇性心律，心臟超聲檢查無(wú)明顯異常，胸腔B超檢查示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)較明顯，行胸腔及腹腔穿刺術(shù)，腹水及胸水檢查均為漏出液。下腔靜脈B超檢查未見(jiàn)異常。胃鏡示：糜爛性胃十二指腸炎（平坦出血型）。腹部彩超示：肝體積增大，肝實(shí)質(zhì)回聲減弱，分布不均；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)欠清晰，未見(jiàn)明顯腫塊；膽囊增厚，呈“雙邊征”；肝靜脈變細(xì)，管壁回聲增粗；門靜脈血流速度減慢，Vmax9.3cm/s（圖1）。腹部增強(qiáng)CT示：肝臟形態(tài)尚規(guī)則，肝右葉及左葉內(nèi)側(cè)段呈局限性密度減低，CT值約52HU，增強(qiáng)掃描其內(nèi)斑片狀強(qiáng)化，呈地圖狀改變，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，考慮肝小靜脈閉塞癥（圖2）。結(jié)合患者入院前有短期大量泡服土三七病史，考慮為土三七致肝小靜脈閉塞癥，予護(hù)肝、退黃、利尿、補(bǔ)充白蛋白、改善微循環(huán)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能及凝血功能均 較 前 好 轉(zhuǎn) :ALT 102U/L，AST 75U/L，TBIL 20.8μmol/L，DBIL 12.3μmol/L，PT 14.3秒，APTT 30.5秒，PTA 70%。

圖1 肝小靜脈閉塞癥的彩超聲像圖。（1A：肝體積明顯增大，肝靜脈變細(xì)，管壁回聲增粗（箭頭），肝靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)回聲減弱；1B：門靜脈流速明顯減低，Vmax 9.28cm/s；1C：膽囊壁增厚，呈“雙邊征”，厚約8mm）。

圖2 肝水靜脈閉塞癥CT掃描。（2A：平掃肝臟密度下降，肝同腹水；2B：動(dòng)脈期肝臟斑片狀強(qiáng)化，右肝明顯；2C：門靜脈期見(jiàn)全肝見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)，呈地圖狀改變，肝段下腔靜脈變窄（箭頭）；2D：延遲期肝內(nèi)仍可見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)；2E：CT圖像血管重建見(jiàn)肝段下腔靜脈變窄（箭頭）。

2 討論

HVOD是以肝腫大、高膽紅素血癥及液體潴留導(dǎo)致的體質(zhì)量增加為特征的臨床綜合征，國(guó)外報(bào)道多見(jiàn)于造血干細(xì)胞移植（HSCT）或器官移植后使用抗腫瘤化療藥物和免疫抑制劑的患者［1］。近年來(lái)含吡咯里西啶類生物堿的草藥及植物類中藥與此病有密切關(guān)系的報(bào)道越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)報(bào)道最多的是土三七［2］。

土三七致肝小靜脈閉塞癥的診斷需結(jié)合近期土三七用藥史，典型的臨床表現(xiàn)以及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，并排除其他疾病后確立，肝穿刺活檢是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。研究顯示，土三七對(duì)大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用，并減少血小板數(shù)量及血小板壓積、影響凝血功能［4］，對(duì)人體的影響也有類似報(bào)道［5］。當(dāng)患者有凝血功能障礙時(shí)，肝穿刺活檢開展受限，影像學(xué)檢查這時(shí)對(duì)該病的診斷顯得尤為重要。

B超因具有價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)傷及輻射、重復(fù)性好及軟組織分辨力強(qiáng)，易于發(fā)現(xiàn)門脈高壓征象的優(yōu)點(diǎn)，并能動(dòng)態(tài)觀察臟器的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)及動(dòng)靜脈血流變化而作為首選檢查。該病的超聲特征為：肝腫大、沿肝靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)回聲減低，肝靜脈變細(xì)，肝靜脈壁增厚，回聲增強(qiáng)，門脈入肝血流速緩慢或反向，膽囊水腫等［6］。蔣天安等［7］認(rèn)為肝靜脈及其周邊征象較門靜脈改變對(duì)診斷該病更有意義。CT具有普及廣、分辨率高、易于發(fā)現(xiàn)微小病變、可進(jìn)行強(qiáng)化檢查及圖像后處理的優(yōu)點(diǎn)，有助于疾病的早期診斷，該病特征性表現(xiàn)是肝臟增強(qiáng)CT檢查呈“地圖狀”、斑片狀強(qiáng)化的低灌注區(qū)，病變部位主要位于右肝，呈斑片狀增強(qiáng)，肝左外葉及尾狀葉病變較輕，該特征性影像學(xué)表現(xiàn)的消失以及臨床癥狀的好轉(zhuǎn)可用于評(píng)估臨床療效［8-9］。本例肝臟彩超檢查示肝靜脈明顯變細(xì)、靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)回聲減低、膽囊壁呈“雙邊征”，提示膽囊水腫、門靜脈流速減低，增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)呈斑塊狀強(qiáng)化的“地圖狀”特征、肝段下腔靜脈變窄等，這些影像學(xué)特征與文獻(xiàn)報(bào)道均相符。

本病缺乏特異性，該患者的確診得益于病史，并結(jié)合肝臟彩超檢查及增強(qiáng)CT檢查，對(duì)行肝穿刺活檢及MRI檢查有禁忌證 （如裝有人工瓣膜或心臟起搏器、對(duì)造影劑過(guò)敏等）的患者尤為適用。

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