劉美芬，林丹，湯呈宣，黃益獎(jiǎng)，劉良樂

（瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200）

間歇性導(dǎo)尿術(shù)與膀胱沖洗法防治脊髓損傷后尿路感染的對照研究

劉美芬，林丹，湯呈宣，黃益獎(jiǎng)，劉良樂

（瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200）

目的 探討間歇性導(dǎo)尿術(shù)與膀胱沖洗法在防治脊髓損傷后患者尿路感染中的作用。 方法 將脊髓損傷后排尿功能障礙患者102例隨機(jī)分為治療組50例與對照組52例，其中對照組采用膀胱沖洗法，治療組采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)。記錄兩組治療15、30天期間的尿路感染率，并作細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，分析兩組產(chǎn)生的內(nèi)源性和外源性感染情況。 結(jié)果 30天后，治療組尿路感染率明顯下降，顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組尿培養(yǎng)細(xì)菌種類顯示，治療30天后，間歇性導(dǎo)尿法增加了外源性感染的發(fā)生率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)源性感染兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 對于脊髓不完全損傷患者，建議早期、全程采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)。

間歇性導(dǎo)尿術(shù)；膀胱沖洗；脊髓損傷

排尿障礙引起的尿路感染是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者的主要并發(fā)癥之一，而且是晚期死亡的首位原因［1］。脊髓損傷以后，常需利用尿管以引流尿液，但長期留置尿管會(huì)導(dǎo)致尿路感染，需作膀胱沖洗。近年來興起的間歇性導(dǎo)尿術(shù)因簡單、經(jīng)濟(jì)、有效，被認(rèn)為是預(yù)防脊髓損傷后尿路感染的一種有效的新方法。本研究結(jié)合脊髓損傷后排尿障礙患者的特點(diǎn)，觀察間歇性導(dǎo)尿術(shù)在防治脊髓損傷后尿路感染的臨床效果，并與膀胱沖洗法進(jìn)行對照，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月～2015年2月，選擇在本院脊髓損傷后患者共102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國脊髓損傷學(xué)會(huì)SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且均經(jīng)磁共振、查體證實(shí)為SCI；（2）尿潴留不能自主排尿，或自主排尿不充分者（殘余尿＞100mL），包括單純尿潴留，合并部分溢出性尿失禁；經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查（尿流率、膀胱最大容量、殘余尿、逼尿肌收縮力等）至少有一項(xiàng)異常者；（3）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定或有意識、精神障礙；（2）伴有心肺腦腹等重要器官疾病者；男性有前列腺增生或腫瘤患者；（3）伴雙上肢運(yùn)動(dòng)障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表將入選病例分成治療組50例和對照組52例，兩組一般資料和脊髓損傷情況詳見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法 兩組入院后急診予以留置導(dǎo)尿。脊髓休克期或手術(shù)后，對照組采用留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗法；治療組采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，并控制飲水量。（1）膀胱沖洗法：以溫水局部沖洗后用2%碘伏棉球消毒，2次/d。在脊髓損傷休克期過后即開始進(jìn)行密閉式膀胱沖洗，即將一次性輸液器插入500mL、0.9%氯化鈉瓶中排氣，以1%碘伏消毒氣囊尿管分叉前端2～3cm，將頭皮針沿尿管方向進(jìn)針并固定后進(jìn)行密閉式膀胱沖洗，沖洗液溫度為20～35°C，沖洗速度100～140滴/min，2次/d。（2）間歇性導(dǎo)尿術(shù)：每日入液量控制為1500～1800mL，即早、中、晚餐各400mL，加上2pm、4pm、8pm各200mL，從 8pm至次日6am不飲水，輸液患者可酌情減少。每4～6小時(shí)導(dǎo)尿1次，每天約5次。如每隔兩次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出100mL以上的尿，且殘余尿僅300mL或更少時(shí)，可每6小時(shí)導(dǎo)尿1次；如2次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出200mL，且殘余尿少于200mL，可改為8小時(shí)導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量少于80mL時(shí)，可停止導(dǎo)尿。每次導(dǎo)尿時(shí)用雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部，向恥骨后下方擠壓膀胱，由輕到重，由緩到急，按壓數(shù)次直到膀胱內(nèi)尿液排空，4～6次/d。

1.3 療效評定 治療15、30天后，取兩組中段尿培養(yǎng)。中段尿留置方法：晨起囑患者先自行用肥皂溫水洗凈外陰（男性著重清洗龜頭與冠狀溝處），留尿前，護(hù)理人員用棉簽沾消毒液消毒尿道口，然后囑患者排尿，將中段尿置入無菌試管中，無菌試管口及塞子在留尿前后均應(yīng)用碘伏消毒。排尿時(shí)，要排尿“成線”，不中斷，尿液量不應(yīng)少于10mL。計(jì)算兩組治療后的尿路感染率。泌尿系感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：尿常規(guī)中白細(xì)胞＞10個(gè)/HP或菌落計(jì)數(shù)≥1×105cfu/mL，同時(shí)出現(xiàn)至少2個(gè)以下癥狀，如發(fā)熱、尿頻、尿急、下腹痛、尿失禁癥狀加重，尿液混濁伴異味等。最后將培養(yǎng)所得的細(xì)菌種類按尿液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)程序進(jìn)行鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組尿路感染率、細(xì)菌種類差異。

2 結(jié)果

2.1 尿路感染發(fā)生率 15天后兩組尿路感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。30天后，治療組尿路感染率明顯下降，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組尿路感染率比較（n，%）

2.2 尿路感染的細(xì)菌學(xué)種類 兩組尿培養(yǎng)細(xì)菌種類主要有：大腸埃希菌、變形桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等（表3）。治療30天后，治療組發(fā)生內(nèi)源性感染6例（42.9%），與對照組25例（65.8%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組發(fā)生外源性感染7例（50%），與對照組8例（21%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即采用間歇性導(dǎo)尿法將增加外源性感染的發(fā)生率。

表3 治療30天后兩組尿路感染的細(xì)菌學(xué)種類比較

3 討論

脊髓損傷后，人體初級排尿中樞（骶2～4）與高級中樞（大腦皮層）失去功能聯(lián)系，造成逼尿肌和括約肌協(xié)同功能失調(diào)，從而產(chǎn)生尿潴留，需要留置尿管以引流尿液。留置導(dǎo)尿天數(shù)與尿路感染發(fā)生率直接相關(guān)，隨著留置導(dǎo)尿時(shí)間的延長，菌尿陽性率逐日增加，從第2日的11.1%上升至第10日的100%［3］。而反復(fù)的尿路感染最終將導(dǎo)致不可逆性的腎功能不全。因此，減少導(dǎo)管源性尿路感染及其引起的相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。

膀胱沖洗作為預(yù)防和控制留置尿管患者尿路感染的常規(guī)措施，通過選擇合適的沖洗速度、沖洗次數(shù)和沖洗液，達(dá)到清潔膀胱、稀釋尿液、清除沉淀物，防止導(dǎo)尿管堵塞，維持尿液引流通暢的作用。此法已廣泛用于老年真性尿失禁、顱腦損傷后深度昏迷、產(chǎn)婦等排尿障礙需留置導(dǎo)尿的患者［4-6］，而間歇性導(dǎo)尿法是每隔一定時(shí)間，經(jīng)由尿道插入導(dǎo)尿管到膀胱，引流出尿液，然后在膀胱排空后將尿管拔出的一種導(dǎo)尿方法。早期采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)引流尿液，一方面使SCI患者處于相對不帶導(dǎo)尿管狀態(tài)，減少尿管在尿道的留置時(shí)間，降低了尿路感染的發(fā)生；另一方面還可減少殘余尿量，減少尿液潴留，預(yù)防由于過高的膀胱內(nèi)壓引起的逆行感染；再則，導(dǎo)尿間歇期進(jìn)行的膀胱功能訓(xùn)練還能增加膀胱容量，保持膀胱適量的充盈，為自行排尿創(chuàng)造條件［7-8］。因此，上述兩種方法均能有效維持尿液引流通暢，減少細(xì)菌吸附和繁殖，起到早期降低尿路感染的作用。本研究中，分別通過膀胱沖洗法和間歇性導(dǎo)尿法治療脊髓損傷后尿路感染，結(jié)果提示，治療15天后，間歇性導(dǎo)尿的尿路感染率約為46.0%，行膀胱沖洗的患者尿路感染率為46.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；30天后，治療組尿路感染率明顯下降，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步顯示，隨著導(dǎo)尿時(shí)間的延長（治療30天后），間歇性導(dǎo)尿的外源性尿路感染率明顯下降，而采用膀胱沖洗法的尿路感染率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果導(dǎo)致的原因與長期的膀胱沖洗對膀胱壁產(chǎn)生機(jī)械性損傷并使膀胱黏膜受損有關(guān)［4］，另一方面，沖洗液逆行流入易引起尿液返流，進(jìn)而引起管腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入膀胱。另外，操作時(shí)護(hù)理人員如果無菌觀念不強(qiáng)、操作不當(dāng)，醫(yī)療用品消毒不嚴(yán)等，均容易加重尿路感染的發(fā)生。而采用間歇性導(dǎo)尿患者，隨著時(shí)間延長，尿路感染的發(fā)生率顯著下降，多數(shù)患者治療終末期能自主排尿，無需行導(dǎo)尿治療。這可能是由于在采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)的早期，隨著殘余尿量的減少，尿潴留的狀況得到較快改善；而且兩次導(dǎo)尿間隙可以不限次數(shù)地進(jìn)行排尿訓(xùn)練，有助于維護(hù)膀胱順應(yīng)性，保護(hù)腎功能，促進(jìn)了膀胱自主性排尿的早期恢復(fù)，最終降低了尿路感染率的發(fā)生。因此，隨著脊髓神經(jīng)功能的逐漸恢復(fù)，盡管兩組早期尿路感染率接近，但30天后采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)患者的尿路感染率明顯低于采用膀胱沖洗的患者。

進(jìn)一步對兩組致病菌種類構(gòu)成進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組尿培養(yǎng)細(xì)菌種類主要有大腸埃希菌、變形桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等。統(tǒng)計(jì)顯示，治療30天后，間歇性導(dǎo)尿法增加了外源性感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），內(nèi)源性感染兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。導(dǎo)致上述原因是由于間歇性導(dǎo)尿法中隨著導(dǎo)尿次數(shù)的增多，護(hù)士或陪護(hù)者工作量隨之增加［9］，對嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生的依從性可能隨之降低，以致間歇性導(dǎo)尿組患者外源性感染機(jī)會(huì)增多。綜上所述，為了減少尿路感染的發(fā)生率，作者建議：（1）對于脊髓損傷引起的排尿障礙，采用膀胱沖洗法防治尿路感染，建議留置尿管應(yīng)用僅保持2周，且嚴(yán)格掌握沖洗速度和次數(shù)，建議100～140滴/min，2次/周；如留置尿管2周后出現(xiàn)尿液渾濁或血凝塊，在更換尿管后，酌情予以沖洗1次以清除沉淀物；（2）對于脊髓不完全損傷患者，建議早期、全程采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，并配合藥物、功能訓(xùn)練和理療等多種方法促進(jìn)排尿機(jī)能的恢復(fù)，縮短導(dǎo)尿次數(shù)，可以降低尿路感染發(fā)生率；在具體實(shí)施過程中，要求制定飲水計(jì)劃，并要求在操作前充分潤滑導(dǎo)尿管，操作中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生和無菌操作，動(dòng)作輕柔、避免反復(fù)導(dǎo)尿、尿道黏膜損傷導(dǎo)致引起外源性尿路感染；對于手功能尚可的患者，要求在家中進(jìn)行自主性間歇性導(dǎo)尿 （女性患者可對照鏡子進(jìn)行）；（3）對于確診為脊髓完全性損傷的患者，排尿機(jī)能無恢復(fù)可能，不建議應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，建議長期留置尿管，以避免增加患者的身心壓力；（4）當(dāng)患者出現(xiàn)尿路感染的癥狀（發(fā)熱、尿頻、下腹痛等），應(yīng)予以合適的抗生素消炎后，再行排尿訓(xùn)練。

綜上所述，間歇性導(dǎo)尿術(shù)和膀胱沖洗法均可早期降低脊髓損傷術(shù)后患者的尿路感染發(fā)生率；但采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)的患者可以更顯著改善排尿功能，使后期尿路感染率顯著低于膀胱沖洗法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。該法具有操作簡單，療效確切，不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，易被接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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浙江省瑞安科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目（YY2014020）