牛奔，　丁國武，　梁艷哲，　姚進(jìn)文

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·衛(wèi)生服務(wù)評價·

基于層次分析法的基本藥物制度綜合評價指標(biāo)體系構(gòu)建

牛奔1，丁國武1，梁艷哲1，姚進(jìn)文2

目的隨著我國基本藥物制度的落實(shí)與實(shí)施，有效的評價該制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施效果，對于及時反饋實(shí)施現(xiàn)況、發(fā)現(xiàn)問題和完善政策具有重要意義。方法根據(jù)指標(biāo)構(gòu)建的原則和方法，運(yùn)用文獻(xiàn)研究法檢索分析國內(nèi)外有關(guān)基本藥物制度評價指標(biāo)的研究方法及成果；在綜合整理有效評價指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，通過層次分析法對基本藥物制度評價各指標(biāo)進(jìn)行量化分析。結(jié)果根據(jù)權(quán)重系數(shù)結(jié)果，一級指標(biāo)重要性由大到小的排列次序依次為結(jié)果指標(biāo)、過程指標(biāo)與結(jié)構(gòu)指標(biāo)；根據(jù)權(quán)量計(jì)算結(jié)果得出各個具體三級指標(biāo)的最后總權(quán)量。結(jié)論根據(jù)各指標(biāo)的重要性，構(gòu)建出由重要指標(biāo)到次要指標(biāo)的科學(xué)合理的基本藥物制度評價指標(biāo)框架。

層次分析法；基本藥物制度；評價指標(biāo)體系

基本藥物制度是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容，是各界關(guān)注的焦點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織將基本藥物定義為滿足人民基本健康需求，根據(jù)公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀、藥品有效性、安全性以及成本效果比較的證據(jù)進(jìn)行遴選，任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)能承受得起的藥品[1]。通過實(shí)施基本藥物制度，可以提高貧困地區(qū)人群基本藥物可及性，促進(jìn)合理用藥，改善過度用藥和不正確用藥習(xí)慣[2]。對規(guī)范藥品供應(yīng)等方面也有積極作用[3]。我國對基本藥物制度工作高度重視，近些年致力于推進(jìn)基本藥物制度改革，但仍未取得長足進(jìn)展，基本藥物制度的實(shí)施幾乎僅僅局限在目錄的制定上，被認(rèn)為是處于“有目錄而無制度的狀態(tài)”[4]。基本藥物制度是一項(xiàng)系統(tǒng)工程[5]，不僅包括基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價和報銷等環(huán)節(jié)，還包括監(jiān)測評價[6]。建立一套科學(xué)合理的評價指標(biāo)體系對于有效監(jiān)控改革進(jìn)展、全面衡量實(shí)施效果、準(zhǔn)確反饋政策影響具有十分重要的意義[7]。WHO在1999年出版了《國家藥物政策監(jiān)測指標(biāo)使用指南》[8]，其中包括對環(huán)境、結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果4個維度的評價，為中國醫(yī)改工作設(shè)計(jì)了監(jiān)測評價基本框架，并以此為基礎(chǔ)為中國醫(yī)改制定了專門的監(jiān)測評價指標(biāo)體系，共有20個基本藥物制度的相關(guān)指標(biāo)，具體包括11個監(jiān)測指標(biāo)和9個評價指標(biāo)[9]。但這些指標(biāo)側(cè)重于從宏觀角度對基本藥物制度的實(shí)施效果進(jìn)行評價，基于這些指標(biāo)所進(jìn)行的評價研究也均側(cè)重于關(guān)注結(jié)果指標(biāo)，忽略了對結(jié)構(gòu)和過程2個維度的評價。此外，我國基本藥物制度實(shí)施情況效果評價研究存在的問題還有：研究數(shù)量有限而且評價指標(biāo)體系不完善，對于政策實(shí)施效果的反饋不夠準(zhǔn)確，在發(fā)現(xiàn)問題和及時對政策進(jìn)行調(diào)整方面存在不足等[10]。本文利用層次分析法(AHP)計(jì)算基本藥物制度各級具體評價指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，力求針對上述問題構(gòu)建科學(xué)合理的基本藥物制度綜合評價指標(biāo)體系，客觀評價基本藥物制度的實(shí)施情況。

1　研究方法

1.1層次分析法

層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)是美國運(yùn)籌學(xué)家Saaty 20世紀(jì)70年代提出的一種結(jié)合了定性和定量分析，系統(tǒng)化、層次化分析問題的簡單實(shí)用的方法[11]。具體是指將一個復(fù)雜的、多目標(biāo)的決策問題作為一個整體，將目標(biāo)分解為多個目標(biāo)或條件，再按一定的水平進(jìn)一步分解為多個指標(biāo)，通過定性指標(biāo)模糊量化的計(jì)算方法得出單級排序(權(quán)數(shù))和總排序，從而對多指標(biāo)目標(biāo)或多方案決策進(jìn)行對比優(yōu)化的選擇方法。

1.2初選指標(biāo)

檢索基本藥物制度評價指標(biāo)相關(guān)的文獻(xiàn)，在借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，充分考慮我國基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀，根據(jù)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)目標(biāo)和原則初步制定出適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度評價的多項(xiàng)原始指標(biāo)供篩選[10]。所構(gòu)建的初選指標(biāo)體系包括結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果3個一級指標(biāo)，基本藥物配備結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用情況、基本藥物使用情況、基本藥物可獲得性等13個二級指標(biāo)，以及機(jī)構(gòu)是否制定基本藥物采購目錄、門診人次數(shù)及變化幅度、個人藥品費(fèi)用自付比例、就診患者效果性滿意度等33個三級指標(biāo)。

1.3建立層次結(jié)構(gòu)模型

按照層次分析法(AHP)的相關(guān)步驟，通過對各指標(biāo)間的邏輯關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)各級指標(biāo)的分層排列，從而構(gòu)成一個自上而下的階梯層次結(jié)構(gòu)，即層次結(jié)構(gòu)模型。其中，目標(biāo)層為基本藥物制度綜合評價指標(biāo)，下設(shè)3個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)和33個三級指標(biāo)，與傳統(tǒng)指標(biāo)體系的區(qū)別在于：并非簡單羅列，各級指標(biāo)之間存在邏輯關(guān)聯(lián)，因而結(jié)構(gòu)模型更趨于整體化，其科學(xué)性與合理性也更優(yōu)。

1.4構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣

判斷矩陣指的是從層次結(jié)構(gòu)模型的第2層開始，每個要素與同一層其他因素兩兩之間重要性的比較，見公式1。

A=(aij)n*n(公式1)

本文第二層即一級指標(biāo)層有3個指標(biāo)，3個指標(biāo)之間進(jìn)行兩兩比較，每個一級指標(biāo)下的各二級指標(biāo)之間再進(jìn)行兩兩比較，最后每個二級指標(biāo)下的各三級指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，分別構(gòu)造出判斷矩陣。兩兩比較的賦值、標(biāo)度及其含義見表1，通常取1～9九個標(biāo)度。

1.5建立討論小組

通過自制調(diào)查表或發(fā)送郵件向討論小組征求意見和打分，對意見進(jìn)行匯總和整理。本文主要選取5位成員組成討論小組，1位為高校從事相關(guān)教學(xué)的教授，博士學(xué)歷，研究方向?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)管理，從業(yè)26年；1位為衛(wèi)生部門相關(guān)專家，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾l(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)，從業(yè)31年；3位為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)碩士2012級研究生。對各級指標(biāo)進(jìn)行量化評分，綜合討論小組結(jié)果以確定指標(biāo)權(quán)重。

表1　判斷矩陣標(biāo)度及其含義

1.6確定權(quán)重系數(shù)

根據(jù)上述判斷矩陣的標(biāo)準(zhǔn)，本研究共需建立17個判斷矩陣，由討論小組對以上判斷矩陣的結(jié)果按照1～9的標(biāo)度進(jìn)行賦值。整理討論小組的判斷賦值數(shù)據(jù)后，利用層次分析法計(jì)算出各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。判斷矩陣的權(quán)重計(jì)算方法有幾何平均法(根法)與規(guī)范列平均法(和法)兩種方法。本文采用規(guī)范列平均法(和法)，具體的計(jì)算步驟如下：

①計(jì)算判斷矩陣A各列各元素的和并歸一化處理

⑤一致性檢驗(yàn)

上式中RI是自由度指標(biāo)，作為修正值。見表2。

表2　一致性指標(biāo)

2　結(jié)果

2.1權(quán)重系數(shù)計(jì)算結(jié)果

根據(jù)上述討論結(jié)果和計(jì)算步驟得出各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。見表3。

通過計(jì)算一致性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，上表所得結(jié)果的一致性比率CR均小于0.1，所以構(gòu)建的判斷矩陣具有合理性。

2.2指標(biāo)體系篩選

對三級指標(biāo)進(jìn)行重要性排序，篩選重要可用性指標(biāo)，相對比較舍棄權(quán)重系數(shù)小于0.01的指標(biāo)，構(gòu)建出以下包含24個三級指標(biāo)的基本藥物綜合效果評價指標(biāo)體系。見表4。

表3　權(quán)重系數(shù)計(jì)算結(jié)果

表4　篩選后的指標(biāo)體系

根據(jù)上述小組討論和層次分析法的計(jì)算結(jié)果，一級指標(biāo)的權(quán)重排序結(jié)果為：結(jié)果指標(biāo)(0.633)>過程指標(biāo)(0.260)>結(jié)構(gòu)指標(biāo)(0.106)。二級指標(biāo)權(quán)重排序結(jié)果為：基本藥物使用結(jié)構(gòu)(0.667)>基本藥物使用情況(0.417)>患者滿意度(0.365)>基本藥物配備結(jié)構(gòu)(0.333)>基本藥物配備情況(0.264)>合理用藥(0.233)>醫(yī)療費(fèi)用情況(0.154)>基本藥物質(zhì)量(0.141)>基本藥物可負(fù)擔(dān)性(0.141)>醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)狀況(0.115)>醫(yī)務(wù)人員滿意度(0.088)>服務(wù)量情況(0.050)>基本藥物可獲得性(0.033)。最終共納入24個三級指標(biāo)，其中結(jié)果指標(biāo)納入12個三級指標(biāo)，過程指標(biāo)納入7個三級指標(biāo)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)納入5個三級指標(biāo)。

3　討論

3.1本基本藥物制度綜合評價指標(biāo)體系的實(shí)際意義

本文構(gòu)建的基本藥物制度綜合評價指標(biāo)體系計(jì)算出了各個具體三級指標(biāo)的最后總權(quán)量，并對所有參考指標(biāo)進(jìn)行重要性排序，構(gòu)建出以重要指標(biāo)為主、次要指標(biāo)為輔的科學(xué)合理的基本藥物制度評價指標(biāo)框架；共包括3個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)和24個三級指標(biāo)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者等多個方面，結(jié)構(gòu)框架較為完整，是以基本藥物制度綜合評價為目標(biāo)而建立的從各個方面進(jìn)行綜合評價的指標(biāo)合集，能夠?qū)舅幬镏贫葘?shí)施情況進(jìn)行相對全面的描述；根據(jù)權(quán)重值和討論小組的意見對各級指標(biāo)進(jìn)行了重要性排序和排除，對于指導(dǎo)實(shí)際的衛(wèi)生監(jiān)督效能評價具有一定的參考功能，具體實(shí)施時應(yīng)將權(quán)重值高的指標(biāo)作為重點(diǎn)考察內(nèi)容；根據(jù)權(quán)重系數(shù)結(jié)果，一級指標(biāo)重要性由大到小的排列依次為結(jié)果指標(biāo)、過程指標(biāo)與結(jié)構(gòu)指標(biāo)，在結(jié)果指標(biāo)中重要性比較突出的為患者滿意度及合理用藥的相關(guān)指標(biāo)，其權(quán)重系數(shù)分別為0.365和0.223，明顯高于其他的結(jié)果指標(biāo)，因而在進(jìn)行具體評價工作時，要注意根據(jù)需要考慮指標(biāo)重要性和針對性，合理選擇適當(dāng)有效的評價指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)將結(jié)果指標(biāo)作為側(cè)重同時兼顧過程和結(jié)構(gòu)指標(biāo)。

3.2本基本藥物制度綜合評價指標(biāo)體系存在的不足

本次研究初選指標(biāo)體系中，定性指標(biāo)占18.2%，篩選后構(gòu)建的指標(biāo)體系中，定性指標(biāo)占16.7%，在評價開展過程中很難將這些指標(biāo)量化，只能根據(jù)小組討論結(jié)果作出主觀判斷，因而定性指標(biāo)的研究結(jié)果可能與實(shí)際情況有所偏差，需尋求更適合的方法彌補(bǔ)不足；我國國情復(fù)雜，要建立完善合理的基本藥物制度評價指標(biāo)體系任重而道遠(yuǎn)。本文所構(gòu)建的指標(biāo)體系只是基于層次分析法進(jìn)行探討，仍存在缺陷和弊端，其科學(xué)性及合理性還需開展實(shí)證研究以進(jìn)一步探討，需要在實(shí)際評價工作中根據(jù)所要評價的目標(biāo)側(cè)重方向選用適當(dāng)評價指標(biāo)，指標(biāo)體系還需根據(jù)客觀實(shí)際適時調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)基本藥物制度評價指標(biāo)體系的不斷完善。

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The Construction of a Comprehensive Evaluation Index System for Basic Drug based on Analytic Hierarchy Process

NIU Ben，DING Guowu，LIANG Yanzhe，et al.

SchoolofPublicHealth，LanzhouUniversity，Lanzhou，730000，China

Objectives With further implementation and enforcement of basic drug system，the effective assessment is of great significance to identify problems and improve the policy timely.MethodsBased on the principles and methods of index construction，this article searched and analyzed researches about evaluation of basic drug system home and abroad using methods of literature.Quantitative analysis of the index was conducted by Analytical Hierarchy Process(AHP)after a general sorting of effective evaluation index system.ResultsAccording to results of weighting index，the importance of primary indexes ranked as outcome indexes，process indexes and structural indexes.The final weights for every tertiary index were decided according to the results of calculation.ConclusionsA scientific and rational evaluation index system for Basic Drug consisted of primary and secondary indexes was constructed according to the importance of every index.

Analytical Hierarchy Process(AHP)；Basic drug system；Evaluation system

蘭州市科技計(jì)劃項(xiàng)目[蘭科技字(2013-1-20)86號]

1蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州，7300002甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，甘肅蘭州，730000

丁國武

R97

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.026

2015-08-28)(本文編輯王芳)