王珺，　陳詩亮，　田幼紅，　肖巧，　方鵬騫，　劉智勇

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·衛(wèi)生服務(wù)評價·

2005—2013年武漢市醫(yī)療資源配置公平性研究

王珺1，陳詩亮2，田幼紅2，肖巧2，方鵬騫1，劉智勇1

目的分析武漢市衛(wèi)生資源配置的公平性，為優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置提供依據(jù)。方法采用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)分析2005年、2009年和2013年度武漢市各區(qū)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員等指標(biāo)的公平性。結(jié)果武漢市衛(wèi)生資源人口維度的基尼系數(shù)在0.3～0.4之間，且呈上升趨勢；衛(wèi)生資源的總泰爾指數(shù)在0.06～0.14之間，呈上升趨勢且區(qū)域間泰爾指數(shù)遠(yuǎn)大于區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)。結(jié)論武漢市衛(wèi)生資源配置的公平性出現(xiàn)一定程度的惡化，建議采取多種手段提高資源配置的公平性。

衛(wèi)生資源規(guī)劃；公平性；基尼指數(shù)；泰爾指數(shù)

衛(wèi)生資源是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱，衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)(或部門)內(nèi)的分配和轉(zhuǎn)移(流動)[1-2]。根據(jù)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的主流觀點(diǎn)，市場配置資源在部分領(lǐng)域出現(xiàn)“市場失靈”，需要政府干預(yù)來保證資源配置的公平性。衛(wèi)生資源的公平性是指按需要分配衛(wèi)生人力資源和物力資源[3]。作為“市場失靈”的領(lǐng)域，衛(wèi)生資源的合理配置無疑需要政府進(jìn)行合理規(guī)劃和引導(dǎo)。中國國務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，提出繼續(xù)堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，打造健康中國。本研究利用湖北省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒和武漢市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒等資料，運(yùn)用基尼指數(shù)、泰爾指數(shù)測算與分布，評價武漢市2005—2013年衛(wèi)生資源在地區(qū)間的人口公平性的變化情況，分析導(dǎo)致資源配置不公的原因，探索促進(jìn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的方法和途徑，為區(qū)域衛(wèi)生資源配置、合理制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來源

本研究選取武漢市各區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和人口數(shù)作為分析指標(biāo)。床位數(shù)反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)容納病人的數(shù)量，可以直觀地描述衛(wèi)生資源的數(shù)量。衛(wèi)技人員數(shù)表明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定的時間內(nèi)接納病人的能力，以上兩項(xiàng)指標(biāo)的有機(jī)組合可很大程度反映武漢市各區(qū)的衛(wèi)生資源配置情況和綜合醫(yī)療實(shí)力。為分析資源配置公平性的變化趨勢，本研究選取2005年、2009年和2013年3個時間節(jié)點(diǎn)的湖北省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒和武漢市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)。

1.2研究方法

1.2.1基尼系數(shù)(gini coefficient)近年來，基尼指數(shù)被廣泛運(yùn)用于衛(wèi)生資源配置的研究中[4]。但傳統(tǒng)的基尼指數(shù)的計(jì)算存在一個缺陷：由于各區(qū)域人口數(shù)量不等，據(jù)此繪制的洛倫茲曲線不能嚴(yán)格滿足橫坐標(biāo)等距的基本適用條件[4]。因此，我們對基尼指數(shù)的計(jì)算過程做了改進(jìn)，將人口進(jìn)行等分后，通過比值變換計(jì)算出各區(qū)域?qū)?yīng)的衛(wèi)生資源，來繪制洛倫茲曲線并計(jì)算基尼系數(shù)。如某區(qū)域原來人口數(shù)為p，衛(wèi)生資源量為y，等分后該區(qū)域人口數(shù)為q(全市總?cè)丝跀?shù)除以區(qū)域數(shù))，則對應(yīng)的衛(wèi)生資源量為q*y/p，然后重新計(jì)算Pi和Yi[4]。計(jì)算公式仍為(按人口分配的基尼系數(shù))：

1.2.2泰爾指數(shù)(Theil index)本文通過泰爾指數(shù)計(jì)算驗(yàn)證了基尼指數(shù)的計(jì)算結(jié)果，并且通過分解的泰爾指數(shù)，計(jì)算出武漢市各個地區(qū)對總體衛(wèi)生資源公平性所作的貢獻(xiàn)。其中泰爾指數(shù)計(jì)算公式為：

其中Pi表示各地區(qū)人口數(shù)占武漢市總?cè)丝跀?shù)的比重，Yi為各區(qū)衛(wèi)生資源擁有量占全市衛(wèi)生資源總量的比重。泰爾指數(shù)的分解公式為：

T總=T組內(nèi)+T組間

其中T總為總體差異，T組內(nèi)為組別內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的差異，T組間為組別之間衛(wèi)生資源配置的差異，Pg為各組別人口數(shù)占武漢市總?cè)丝跀?shù)的比重，Yg為各組別衛(wèi)生資源擁有量占武漢市衛(wèi)生資源總量的比重。分解之后，可以求得組內(nèi)差異與組間差異對總差異的貢獻(xiàn)率[5-6]。

2　結(jié)果

2.1武漢市衛(wèi)生資源的基本情況

截至2013年，武漢市床位數(shù)總計(jì)66 563張，每千人口床位數(shù)7.12張，高出全國平均水平56.48%(2013年全國每千人口床位數(shù)為4.55張)。衛(wèi)技人員總數(shù)72 091人，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為8.74人，高出全國平均水平64.60%(2013年全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為5.31人)。全市醫(yī)師總數(shù)27 767人，平均每千人口醫(yī)師數(shù)3.33人，高出全國平均水平66.50%(2013年全國平均每千人口醫(yī)師數(shù)2.00人)。護(hù)士總數(shù)32 036人，平均每千人口護(hù)士3.94人，高出全國平均水平94.00%(2013年全國每千人口護(hù)士2.00人)。見表1。

表1　武漢市2005年、2009年和2013年衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

注：*用字母A～O表示武漢市現(xiàn)行13個市轄區(qū)以及2個開發(fā)區(qū)(非行政區(qū)劃)，開發(fā)區(qū)有時單獨(dú)計(jì)算有時合并到所屬行政區(qū)劃

2.2基于基尼系數(shù)的公平性分析

3個不同年度的床位、衛(wèi)技人員配置、醫(yī)師、護(hù)士的基尼系數(shù)情況見表2?；嵯禂?shù)在0.3以下為相對公平，0.3～0.4之間表示相對合理，0.4～0.5之間表示差距較大[7]。從計(jì)算的結(jié)果來看，2013年各項(xiàng)指標(biāo)的基尼系數(shù)都未超過0.4，表明武漢市衛(wèi)生資源配置總體上較為合理。但從發(fā)展趨勢來看，床位基尼系數(shù)從2005—2013年先下降后上升；衛(wèi)技人員基尼系數(shù)在2005—2013年持續(xù)上升，且2009—2013年上升的速度比2005—2009年更快；醫(yī)師基尼指數(shù)先下降后上升，且上升幅度更大；護(hù)士基尼指數(shù)持續(xù)下降但下降幅度僅為7%。這說明從2005—2013年武漢市衛(wèi)生資源配置的公平性總體呈現(xiàn)惡化趨勢。

2.3基于泰爾指數(shù)的公平性分析

2005—2013年，武漢市各項(xiàng)衛(wèi)生資源的總泰爾指數(shù)在0.066～0.149之間。其中，床位泰爾指數(shù)先下降后上升，衛(wèi)生技術(shù)人員泰爾指數(shù)則持續(xù)上升，醫(yī)師人數(shù)泰爾指數(shù)和護(hù)士人數(shù)泰爾指數(shù)都是先下降后上升，變化趨勢與基尼系數(shù)的結(jié)果基本一致。具體來看，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的L、N區(qū)泰爾指數(shù)均為負(fù)值且絕對值較大，說明衛(wèi)生資源在以上地區(qū)分布相對集中，其中L區(qū)在床位、衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)師數(shù)和護(hù)士數(shù)這4項(xiàng)指標(biāo)都為最大負(fù)值，說明L區(qū)這4項(xiàng)衛(wèi)生資源占有率都遠(yuǎn)大于人口占有率，人均衛(wèi)生資源擁有量過大。同時，G、J、O區(qū)這4項(xiàng)指標(biāo)都是正值且絕對值較大，說明以上地區(qū)這4項(xiàng)衛(wèi)生資源占有率都遠(yuǎn)小于人口占有率，衛(wèi)生資源分布嚴(yán)重不足。見表3。

表2　武漢市2005年、2009年和2013年衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

表3　武漢市2005年、2009年和2013年各區(qū)衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)

按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將武漢市所轄地區(qū)劃分為中心城區(qū)和遠(yuǎn)城區(qū)兩類，據(jù)此分析兩類地區(qū)區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)的變化?？梢钥吹?，3個年度的4項(xiàng)衛(wèi)生資源的泰爾指數(shù)中，區(qū)域間差異都遠(yuǎn)大于區(qū)域內(nèi)差異，說明區(qū)域間的衛(wèi)生資源配置不均是造成泰爾指數(shù)偏大的主要原因。見表4。

在和全國的橫向比較來看，武漢市在衛(wèi)生資源的擁有量方面相對比較充足。每千人口床位數(shù)在四個城市中是最高的，而且超出第2的南京1.69張之多。衛(wèi)技人員數(shù)最低，醫(yī)師數(shù)第2，護(hù)士數(shù)與南京并列第2。武漢市各項(xiàng)衛(wèi)生資源的基尼指數(shù)都是最高的，其中，床位基尼系數(shù)高出資源配置最優(yōu)的北京市0.127，衛(wèi)技人員基尼指數(shù)高出0.084，醫(yī)師基尼系數(shù)高出0.128，護(hù)士基尼指數(shù)高出0.095?？梢姡錆h市各項(xiàng)衛(wèi)生資源配置的公平性均有待優(yōu)化，其中床位資源和醫(yī)師資源配置的不公平問題尤為突出。見表5。

表4武漢市2005年、2009年和2013年衛(wèi)生資源配置的人口維度泰爾指數(shù)

年份泰爾指數(shù)床位衛(wèi)技醫(yī)師護(hù)士2005區(qū)域間0．1200．0540．0750．100區(qū)域內(nèi)0．0290．0120．0120．031總差異0．1490．0660．0870．1312009區(qū)域間0．0870．0590．0520．091區(qū)域內(nèi)0．0260．0200．0190．036總差異0．1120．0790．0710．1272013區(qū)域間0．0910．0800．0890．104區(qū)域內(nèi)0．0230．0160．0470．026總差異0．1140．0970．1360．131

表5　2013年全國部分城市衛(wèi)生資源基尼系數(shù)比較

3　討論

3.1區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公問題突出

基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)的分析結(jié)果顯示，武漢市各項(xiàng)衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)總體呈現(xiàn)上升趨勢，表明自2005年以來武漢市衛(wèi)生資源配置的公平性存在一定程度的惡化。從泰爾指數(shù)的分析中，可見區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)遠(yuǎn)小于區(qū)域間泰爾指數(shù)，這說明武漢市衛(wèi)生資源配置不公主要存在于各地區(qū)之間而不是區(qū)域內(nèi)部。區(qū)域間的資源配置差異不僅體現(xiàn)在衛(wèi)生資源擁有量上差距懸殊，而且體現(xiàn)在醫(yī)生資質(zhì)高低、設(shè)備是否精良、提供的服務(wù)質(zhì)量等質(zhì)量因素上[4]，在已經(jīng)擁有較多衛(wèi)生資源的中心區(qū)往往還集中了一些技術(shù)精良的醫(yī)生和先進(jìn)的設(shè)備，使得地區(qū)間的實(shí)質(zhì)差異比測算的差異更大，地區(qū)間的不公平性更加嚴(yán)重。

3.2醫(yī)療資源配置與城鎮(zhèn)化建設(shè)不適應(yīng)

由于傳統(tǒng)基尼指數(shù)運(yùn)用上的缺陷，本研究對計(jì)算進(jìn)行了一些改進(jìn)。經(jīng)過等距化處理后的基尼指數(shù)結(jié)果，可以看到處理后的基尼指數(shù)增幅大于一般算法，說明更準(zhǔn)確地考慮人口因素之后武漢市衛(wèi)生資源配置公平性惡化更嚴(yán)重。具體來說，在中心城區(qū)由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和歷史發(fā)展等因素，醫(yī)院數(shù)目、床位較多，醫(yī)療資源配置相對過剩。青山、武東等地區(qū)大型企業(yè)事業(yè)單位集中，企業(yè)對職工的醫(yī)療需求重視程度高，建立符合自身發(fā)展的醫(yī)院、資源配置狀況較好。

醫(yī)療資源不足的主要是光谷、漢陽西和漢口北等地區(qū)，這些遠(yuǎn)城區(qū)近年來發(fā)展較快，人口密度增加較快，但醫(yī)院作為大型公共基礎(chǔ)設(shè)施，其建設(shè)進(jìn)度未能跟上城市的發(fā)展，特別是居民迅速增多的南湖區(qū)域尚無三級綜合醫(yī)院，就醫(yī)狀況不容樂觀。隨著遠(yuǎn)城區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放，急需調(diào)整地區(qū)間衛(wèi)生醫(yī)療資源的配置，提高資源配置的公平性。

3.3大型公立醫(yī)院單體規(guī)模過大，資源配置結(jié)構(gòu)性失衡

本研究可以看出，在和北京、南京、廣州等城市的比較中，武漢市在床位、衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)師數(shù)和護(hù)士數(shù)這4項(xiàng)衛(wèi)生資源指標(biāo)的基尼指數(shù)都是最高的，說明武漢衛(wèi)生資源配置的公平性落后于其他城市，改善衛(wèi)生資源配置的任務(wù)迫在眉睫。北京、南京、廣州3地的共性是護(hù)士基尼指數(shù)最高，武漢市則是床位基尼指數(shù)最高。特別地，武漢市每千人口床位遠(yuǎn)超過其他城市，但是衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護(hù)士的人數(shù)與其他城市基本持平，說明武漢市衛(wèi)生資源配置存在結(jié)構(gòu)性失衡的問題。武漢市大型公立醫(yī)院的單體規(guī)模過大，醫(yī)務(wù)人員處在高負(fù)荷工作狀態(tài)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件設(shè)施雖然配備到位，但是極度缺乏衛(wèi)生人才。

由于分級診療制度不健全，居民無序就醫(yī)現(xiàn)象普遍存在，優(yōu)質(zhì)資源集中的地區(qū)人滿為患。即使患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，由于缺乏系統(tǒng)完善的轉(zhuǎn)診通道，容易出現(xiàn)無法及時得到合理治療的現(xiàn)象。同時三級醫(yī)院忙于應(yīng)對常見病、多發(fā)病，微觀技術(shù)效率攀高的背后，實(shí)則存在過度醫(yī)療之嫌，不需要的人被過分滿足也屬于衛(wèi)生資源配置不公平的體現(xiàn)。

4　建議

4.1合理規(guī)劃區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展

傳統(tǒng)的衛(wèi)生規(guī)劃布局缺乏對衛(wèi)生需求的考察，容易出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的偏差，再加之近年來武漢市行政區(qū)劃變更頻繁、流動人口明顯增加等原因，都為武漢市衛(wèi)生資源配置公平性的改善增加了難度。因此，在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，應(yīng)該積極開展調(diào)查研究，了解居民就醫(yī)需求，對醫(yī)療資源缺乏的新城區(qū)重點(diǎn)完善醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局，適度增加大中型醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，提升居住新城醫(yī)療服務(wù)水平，均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局。鼓勵和扶持主城區(qū)龍頭名院通過異地新建或新建分院的方式，結(jié)合新城區(qū)、各區(qū)人民醫(yī)院建設(shè)三甲醫(yī)院，支持新城中心的培育和發(fā)展。上述討論中提到，基尼指數(shù)和泰爾指數(shù)的計(jì)算沒有考慮資源的質(zhì)量問題。這啟示在合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的同時，還需促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的合理分布，包括強(qiáng)化遠(yuǎn)城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高精尖設(shè)備，引導(dǎo)優(yōu)秀的衛(wèi)技人員去遠(yuǎn)城區(qū)等。對于醫(yī)療資源相對豐富的中心城區(qū)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求狀況，合理確定中心城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，整合現(xiàn)有資源，合理確定各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)和規(guī)模。重點(diǎn)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善分級分類醫(yī)療衛(wèi)生體系。加快推行公立醫(yī)院改革，實(shí)施管辦分開、政事分開。完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生全行業(yè)管理的基礎(chǔ)條件[8]。

4.2完善分級診療，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

應(yīng)同步推進(jìn)分級診療，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，遏制大型醫(yī)院規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。建立健全分級診療體系，實(shí)現(xiàn)病人的合理分流[9]。建立不同級別醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會資本辦醫(yī)之間的分工協(xié)作機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治。加快推進(jìn)改革試點(diǎn)工作，盡快形成可推廣的經(jīng)驗(yàn)。同時，要充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，建立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間診療信息互通共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)培訓(xùn)的信息渠道。

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知》(國辦發(fā)〔2015〕14號)要求，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院單體床位規(guī)模的不合理增長，對不同層級醫(yī)院的單體規(guī)模進(jìn)行限制，并根據(jù)該限制合理審批公立醫(yī)院新增床位，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)、超標(biāo)準(zhǔn)裝修和超規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備。此外，還需要推動醫(yī)院綜合改革，創(chuàng)新考核機(jī)制，促使大型醫(yī)院不再單純地追求規(guī)模的擴(kuò)大，轉(zhuǎn)而追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升?？傮w上應(yīng)把控公立醫(yī)院規(guī)模，控制大醫(yī)院超常規(guī)發(fā)展，對部分基礎(chǔ)較好、醫(yī)療需求旺盛、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)院予以提檔升級，嚴(yán)控規(guī)模，規(guī)范職能，提高整體效率。

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Study on the Equity in Regional Health Resource Allocation of Wuhan from 2005 to 2013

WANG Jun，CHEN Shiliang，LIU Zhiyong，et al.

SchoolofMedicineandHealthManagement，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Objectives To evaluate the equity of health resource allocation in Wuhan and optimize regional health planning.MethodsGini coefficient and Theil index were used to measure the disparity of health resource in 2005，2009 and 2013.ResultsGini coefficient of Wuhan health resource according to the population distribution varied between 0.3～0.4，showing rising trend.The total Theil index differed from 0.06 to 0.14，showing rising trend.Theil index within the group was greater than inter-group Theil index.ConclusionsThe equity of health resource has deteriorated.Measures should be taken to improve equity.

Health resource allocation planning；Equity；Gini coefficient；Theil index

武漢市衛(wèi)計(jì)委科研資助項(xiàng)目(0216516059)

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，4300302武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，湖北武漢，430014

劉智勇

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.025

2015-11-28)(本文編輯甘勇)