張　洋，孫　發(fā),唐開發(fā),鐘傳華,王鵬飛

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴陽 550004)

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·短篇及病例報(bào)道·

左側(cè)精囊巨大囊腫合并左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形、右輸尿管開口異位1例

張洋，孫發(fā)△,唐開發(fā)▲,鐘傳華,王鵬飛

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴陽 550004)

精囊囊腫由Smith于1872年首先報(bào)道，發(fā)病率較低，約為0.005%[1]。精囊囊腫可分為先天性和后天性，以先天性為多見。先天性精囊囊腫常伴有其他泌尿系畸形。雙輸尿管雙腎盂畸形是腎和輸尿管先天發(fā)育畸形，其主要病理基礎(chǔ)是胚胎早期有2個(gè)輸尿管芽進(jìn)入一個(gè)腎胚基所造成，但腎質(zhì)仍融合為一體。輸尿管開口異位是指輸尿管開口于膀胱外，常發(fā)生在重復(fù)腎和重復(fù)輸尿管。2014年3月本院收治1例先天性精囊囊腫、先天性左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形和右輸尿管管口開口異位的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男，36歲，已婚，育有1子。因“尿頻伴間斷性乳白色尿液1+月”入院。1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻(7～8次/天)伴間斷性乳白色尿液，期間并有洗肉水樣尿液，偶有下腹部不適。直腸指檢：前列腺正上方可觸及一囊性包塊，觸痛，邊界清楚，位置固定。入院后B超提示：左腎探及腎竇分為上下兩團(tuán)，不相鏈接，中間見實(shí)質(zhì)樣分格。前列腺上方探及范圍約8.1 cm×4.8 cm×7.9 cm囊性病灶，邊界清晰，壁厚，其內(nèi)透聲差。盆腔增強(qiáng)CT提示：前列腺上方可見64 mm×53 mm類圓形囊性結(jié)構(gòu)，壁薄而光滑且呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)液性成分未見強(qiáng)化。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等各項(xiàng)檢查未見明顯異常。術(shù)前診斷：前列腺囊腫；左側(cè)雙腎盂畸形。麻醉后術(shù)中患者取截石位，經(jīng)尿道置入F18行膀胱鏡檢查，找到左輸尿管開口，未見右輸尿管開口。于尿道內(nèi)口上方5點(diǎn)和7點(diǎn)方向分別可見直徑約0.6 cm大小的楔形裂口，換用輸尿管鏡，在黑色輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)性下進(jìn)入左側(cè)輸尿管，進(jìn)鏡約20 cm，見腎盂樣結(jié)構(gòu)，留置黑色輸尿管導(dǎo)管，上至腎盂，退鏡。在紅色輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入左側(cè)楔形裂口，進(jìn)鏡約20 cm，可見末端腎盂樣結(jié)構(gòu)，未見黑色輸尿管導(dǎo)管。再次在紅色輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入右側(cè)楔形裂口，進(jìn)鏡約20 cm，可見末端腎盂樣結(jié)構(gòu)，未見黑色輸尿管導(dǎo)管退鏡。證實(shí)前列腺上方占位未與膀胱，輸尿管相通。于膀胱內(nèi)留置F18雙腔尿管一根，氣囊注水20 mL?；颊呷☆^低足高仰臥位，于腹腔鏡下行精囊囊腫部分切除術(shù)。術(shù)中切開囊壁，吸凈囊內(nèi)黃色膿性液體約100 mL，切除囊壁3.5 cm×3.0 cm大小的囊腫壁送檢。術(shù)后病理診斷：病變符合囊腫，內(nèi)壁附多量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后診斷：(1)左精囊囊腫并感染；(2)先天性左側(cè)雙輸尿管雙腎盂畸形；(3)右側(cè)輸尿管管口開口異位。術(shù)后隨訪1年未復(fù)發(fā)。見圖1。

A：盆腔CT；B：提示左腎雙腎盂畸形可能；C:輸尿管鏡下尿道內(nèi)口；D：腹腔鏡下切開囊壁黃色膿流出；E：病變符合囊腫，內(nèi)壁附有多量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖1臨床相關(guān)病例資料

2　討　　論

2.1病因先天性精囊囊腫根據(jù)發(fā)生來源可分為精囊自身的囊腫和胚胎期副中腎管殘端所形成的囊腫兩類，故后者常伴發(fā)其他泌尿系畸形，如同側(cè)腎缺如、輸尿管發(fā)育異常、尿道下裂、輸尿管開口異位、隱睪等[2-3]，并以同側(cè)泌尿系畸形多見。本例患者則不僅合并左側(cè)雙輸尿管雙腎盂畸形，同時(shí)合并右側(cè)輸尿管管口開口異位，臨床上比較少見。后天性精囊囊腫多系射精管炎性梗阻所致。本例患者因同時(shí)合并左側(cè)雙輸尿管雙腎盂畸形、右側(cè)輸尿管管口開口異位，故考慮為先天性精囊囊腫可能性大。

2.2臨床表現(xiàn)大多數(shù)精囊囊腫患者無臨床表現(xiàn)，只有精囊囊腫持續(xù)變大壓迫周圍組織、器官或并發(fā)感染、出血才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如血精[4]，下腹痛、腰骶部及會(huì)陰部疼痛不適，尿頻、尿急、尿痛，排尿困難等下尿路癥狀。本例患者不僅出現(xiàn)尿頻的常見癥狀，還出現(xiàn)了少見的乳白尿液，精囊囊腫臨床表現(xiàn)為間斷乳白色尿液目前尚未有報(bào)道。

2.3檢查直腸指診是診斷精囊囊腫必要檢查，可以了解囊腫的位置、質(zhì)地及與直腸、前列腺情況。由于精囊囊腫臨床表現(xiàn)無明顯特異性，診斷主要依靠影像學(xué)。超聲診斷精囊囊腫特異性強(qiáng)，準(zhǔn)確高[5]。泌尿系超聲可明確診斷精囊囊腫伴發(fā)的各種泌尿系畸形，腎缺如、多囊腎、睪丸異位等。尤其是經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)可客觀評(píng)價(jià)精囊囊腫的大小、部位，可作為精囊囊腫患者的重要檢查手段[6]。CT及MR可以準(zhǔn)確地顯示膀胱周圍結(jié)構(gòu)，有助于區(qū)分實(shí)性或囊性占位性病變，診斷準(zhǔn)確性高。CT典型表現(xiàn)為精囊區(qū)薄壁，邊界清楚，其內(nèi)為水樣密度，位置一般偏離中線，多為單房囊腫。本例基本符合典型的CT囊腫表現(xiàn)。診斷精囊囊腫需與其他疾病相鑒別，如前列腺囊腫、wolffian、Muller管殘余囊腫、包蟲性囊腫、射精管憩室、巨大輸尿管膨出等。本例精囊囊腫初期就誤診為前列腺囊腫，主要是因?yàn)榕R床表現(xiàn)無特異性，同時(shí)影像資料提示該囊腫基本位于膀胱壁正后方，與前列腺位置接近。但如能結(jié)合患者入院B超并發(fā)左腎雙腎盂畸形，應(yīng)可以排除前列腺囊腫可能。前列腺囊腫很少并發(fā)泌尿系畸形，但精囊常并發(fā)泌尿畸形。術(shù)前考慮行泌尿系造影，但患者拒絕，以至于無直觀影像學(xué)證實(shí)泌尿系畸形，只能于手術(shù)證實(shí)。

2.4治療精囊囊腫治療措施與精囊囊腫大小相關(guān)，精囊囊腫較小或者無臨床表現(xiàn)時(shí)，無需特殊處理。經(jīng)直腸、膀胱鏡下穿刺抽吸，采取經(jīng)膀胱、腹膜后、經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)尾骨后方手術(shù)切除,經(jīng)尿道射精管頂部剝離法等傳統(tǒng)手術(shù)方式可用于精囊囊腫的治療。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡下精囊囊腫有很多優(yōu)勢(shì)，術(shù)中可直接顯示病灶，視野暴露清楚，可避開膀胱、前列腺、直腸、輸精管等周圍重要組織臟器，術(shù)中術(shù)后出血少，術(shù)后患者康復(fù)快，痛苦少，住院時(shí)間和愈合時(shí)間較開放手術(shù)明顯縮短，故腹腔鏡可作為治療精囊囊腫的首選方法[7]。本例患者采取腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪療效確切。

[1]Smith NR.Hydrochele of the seminal vesicle[J].Lancet,1872,100(2564):558-559.

[2]柳宏林，肖智彬，劉紅軍，等．先天性精囊囊腫伴同側(cè)腎缺如、輸尿管異位開口于精囊二例[J]．中華外科雜志，2012，50(8)：763-764．

[3]Manousakas T,Kyriakou G,Serafetinides E,et al.Partial vesiculectomy in an infertile man with seminal vesicle cyst,ipsilateral renal agenesis,and cryptorchidism[J].Urology,2002,59(4):602.

[4]張波，王禾，張更，等．精囊囊腫的診斷和治療[J]．中華外科雜志，2003，41(6)：433-435．

[5]湯玲，李祥仁，艾蘇．超聲對(duì)精囊腺囊腫的診斷價(jià)值[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(7)：670-671．

[6]王彥彬，徐智慧，諸靖宇，等．經(jīng)直腸超聲檢查在精囊囊腫中的應(yīng)用[J]．醫(yī)藥前沿，2013(11)：136．

[7]張東旭，徐丹楓，崔心剛，等．腹腔鏡手術(shù)治療精囊囊腫4例報(bào)告[J]．腹腔鏡外科雜志，2012，17(1)：74-75．

張洋(1987-)，醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系腫瘤研究。

，E-mail：sfguizhou@163.com。

▲通訊作者,E-mail：doc.tangkf@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.053

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1671-8348(2016)25-3599-02

2016-04-11

2016-06-26)