范一超，顧自強(qiáng)，薛應(yīng)斌，何建新，俞棟美，楊紅菊

(海門(mén)中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇南通 226100)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

超純透析聯(lián)合高通量透析對(duì)血液透析患者微炎癥狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響*

范一超，顧自強(qiáng)，薛應(yīng)斌，何建新，俞棟美，楊紅菊

(海門(mén)中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇南通 226100)

目的探討超純透析聯(lián)合高通量透析對(duì)血液透析患者微炎癥狀態(tài)、貧血及生活質(zhì)量的影響。方法選取該院血液凈化中心維持性常規(guī)低通量血液透析患者160例為研究對(duì)象，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組80例。試驗(yàn)組采用超純透析聯(lián)合高通量透析，對(duì)照組采用低通量透析及常規(guī)透析。探討患者基線時(shí)生存質(zhì)量評(píng)分與臨床各指標(biāo)的相關(guān)性，比較兩組患者治療6個(gè)月、12個(gè)月微炎癥狀態(tài)、貧血及生存質(zhì)量。結(jié)果生存質(zhì)量評(píng)分與殘余腎功能、清蛋白水平、紅細(xì)胞體積、使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺呈正相關(guān)(P<0.05)，與IL-6、TNF-α、CRP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。治療6個(gè)月后試驗(yàn)組患者微炎癥狀態(tài)、貧血、SF-36均明顯改善，與基線對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組患者改善不明顯；治療12個(gè)月后試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超純透析聯(lián)合高通量透析有助于改善患者的微炎癥狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

超純透析液；高通量透析；微炎癥狀態(tài)；生存質(zhì)量

血液透析是終末期腎病的主要替代治療方式，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，血液透析的目的不僅僅是維持尿毒癥患者的生命，更重要的是改善患者的生存質(zhì)量[1]。微炎癥狀態(tài)是尿毒癥患者特別是透析患者的重要臨床表現(xiàn)，微炎癥狀態(tài)與動(dòng)脈粥樣硬化、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)[2]。有研究提示，血液透析患者透析不充分或透析液不純均是導(dǎo)致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)的重要原因之一[3]。已有研究證實(shí)，超純透析及高通量透析的運(yùn)用可能有助于緩解血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，但是微炎癥狀態(tài)的緩解是否改善患者的生存質(zhì)量，目前尚未得知[4]。本研究通過(guò)對(duì)比本院160例維持性血液透析患者的臨床資料，探討超純透析聯(lián)合高通量透析對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的作用，并進(jìn)一步分析對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年4月至2015年4月本院血液凈化中心維持性常規(guī)低通量血液透析患者160例為研究對(duì)象，男85例，女75例，平均年齡(69.58±1.22)歲；原發(fā)病病因：慢性腎小球腎炎68例，高血壓腎病44例，糖尿病腎病38例，其他疾病10例；透析通路：前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺112例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置半永久導(dǎo)管48例。分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)規(guī)律透析3個(gè)月以上；(2)未給予過(guò)高通量透析；(3)病情穩(wěn)定；(4)未給予血液透析濾過(guò)治療；(5)能順利完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重高血壓、糖尿病癥狀不能控制；(2)3個(gè)月內(nèi)存在感染、輸血；(3)惡性腫瘤等其他慢性疾病；(4)3個(gè)月內(nèi)更改過(guò)透析方案的患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、透析通路、血壓等臨床特點(diǎn)上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與試劑REXEED-15L透析器(日本旭化成公司)，聚砜膜，超濾系數(shù)為5.5 mL·h-1·mm Hg-1；Fx60透析器(德國(guó)費(fèi)森尤斯)，聚砜膜，超濾系數(shù)為46 mL·h-1·mm Hg-1；AQUABOSS RO Dia I 2000水處理系統(tǒng)(德國(guó)Lauer公司)；全自動(dòng)BC-5300血液分析儀(淄博恒拓分析儀器有限公司)。透析液(鈣濃度為1.5 mmol/L)；A 濃縮液；Bibag干粉；白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)酶聯(lián)免疫試劑盒(批號(hào)：T1200-100，090M01549V，LJ0728B1009J)。

1.3方法

1.3.1治療方案試驗(yàn)組采用超純透析聯(lián)合高通量透析，對(duì)照組采用低通量透析及常規(guī)透析。兩組患者均給予每周3次透析，每次透析4 h，每周透析總時(shí)間為12 h，血流量保證在250～280 mL/min，透析液流量保證在500～800 mL/min；透析抗凝采用低分子或肝素，依據(jù)《慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南》進(jìn)行透析管理。

1.3.2檢測(cè)方法

1.3.2.1ELISA法檢測(cè)定期空腹4 h以上取透析后血標(biāo)本，離心得到血清后采用ELISA法檢測(cè)患者血清中IL-6、TNF-α、CRP水平，評(píng)價(jià)患者微炎癥狀態(tài)。

1.3.2.2血常規(guī)檢測(cè)采用血常規(guī)檢測(cè)儀檢測(cè)患者血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞比容(Hct)。

1.3.2.3調(diào)查問(wèn)卷采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36),對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。SF-36對(duì)包括生理功能(RF)、生理智能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康(GH)、生命力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)分，并包含軀體綜合總分(PCS)和精神健康綜合總分(MCS)2個(gè)綜合總分。

2　結(jié)　　果

2.1基線時(shí)患者生存質(zhì)量評(píng)分與各臨床指標(biāo)的關(guān)系Pearson和Spearman相關(guān)性分析顯示，SF-36評(píng)分與殘余腎功能、清蛋白水平、紅細(xì)胞體積、使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺呈正相關(guān)(r分別為0.325、0.284、0.287、0.337，P<0.05)；與IL-6、TNF-α、CRP呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.585、-0.381、-0.242，P<0.05)，與性別、BMI無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表1　　兩組患者治療前后微炎癥指標(biāo)生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比±s，n=80)

*:P<0.05，與基線比較；#:P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2兩組患者微炎癥指標(biāo)、貧血指標(biāo)、生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比試驗(yàn)組與對(duì)照組基線時(shí)IL-6、TNF-α、CRP、HGB、Hct、SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后試驗(yàn)組患者微炎癥狀態(tài)、貧血、SF-36均明顯改善，與基線時(shí)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12個(gè)月后試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3　討　　論

慢性腎臟病是威脅人類(lèi)健康的重要疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性腎臟病的發(fā)病率及生存率均明顯升高，血液透析是當(dāng)前治療終末期慢性腎臟病的主要腎臟替代治療手段，如何提高透析患者的生存質(zhì)量是當(dāng)前的重要課題[5]。尿毒癥患者存在微炎癥狀態(tài)，它不同于微生物感染，是由于尿毒癥毒素激活機(jī)體免疫系統(tǒng)導(dǎo)致IL-6、TNF-α等炎癥因子分泌增多，微炎癥狀態(tài)繼續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化。血液透析是清除尿毒癥毒素的重要方式，但是由于透析膜的生物不相容性及透析液的純度等問(wèn)題，血液透析也成為尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)的重要原因之一[6]。本文尿毒癥患者SF-36評(píng)分與患者IL-6、CRP、TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)，這就提示微炎癥狀態(tài)的存在可能影響患者的生活質(zhì)量。因此，緩解透析患者微炎癥狀態(tài)成為當(dāng)前的主要矛盾。高通量透析是指Kuf>20 mL·h-1·mm Hg-1的透析器，高通量透析不僅可以高效的清除體內(nèi)的水分，更重要的是有助于清除中分子物質(zhì)，可能有助于清除炎癥因子或者通過(guò)清除尿毒癥毒素減少炎癥因子的產(chǎn)生。本研究中試驗(yàn)組患者采用高通量透析器后炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α水平明顯降低，而采用低通量透析器的對(duì)照組患者IL-6、CRP、TNF-α水平反而升高。

透析液的純度是血液透析的主要質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，主要監(jiān)測(cè)透析液中內(nèi)毒素及細(xì)菌水平[7]。 超純透析液是指細(xì)菌水平小于0.1 cfu/mL，內(nèi)毒素濃度小于0.03 EU/mL。研究提示超純透析液的使用可以減少體內(nèi)炎癥因子的活化，本研究中試驗(yàn)組使用超純透析液后，尿毒癥患者的炎癥指標(biāo)IL-6、CRP、TNF-α指標(biāo)明顯下降，可見(jiàn)超純透析有助于緩解微炎癥狀態(tài)，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果類(lèi)似[6]。

導(dǎo)致尿毒癥微炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，包括：腎功能減退炎癥因子清除減少、容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心功能衰竭激活炎癥因子、透析器及透析膜的生物不相溶性等[8]。微炎癥狀態(tài)可以加速尿毒癥患者殘余腎功能的丟失，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化加重營(yíng)養(yǎng)不良，微炎癥狀態(tài)還影響體內(nèi)鐵代謝加重貧血，本研究試驗(yàn)組患者微炎癥狀態(tài)改善的同時(shí)貧血也得到了較好的糾正[9]。微炎癥狀態(tài)的緩解可以為尿毒癥患者帶來(lái)較多的獲益，透析患者生存質(zhì)量是當(dāng)前透析管理的重要課題，血液凈化治療的目的已經(jīng)不僅僅局限于延長(zhǎng)患者的生命，更重要的是需要改善透析患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，SF-36最開(kāi)始是美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開(kāi)發(fā)的一個(gè)普適性測(cè)定量表，后來(lái)被廣泛運(yùn)用于各領(lǐng)域進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，本研究顯示超純透析聯(lián)合高通量透析治療的試驗(yàn)組患者生存質(zhì)量評(píng)分均得到明顯改善，這就提示高通量透析對(duì)患者的生存質(zhì)量有明顯的改善。

綜上所述，血液透析是尿毒癥患者重要的腎臟替代治療方式，患者生存質(zhì)量與微炎狀態(tài)明顯相關(guān)，采用超純透析聯(lián)合高通量透析有助于改善患者的微炎癥狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.025

海門(mén)市社會(huì)事業(yè)科技項(xiàng)目(HS149121)。

范一超(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病治療的研究。

R459.5

B

1671-8348(2016)25-3538-03

2016-04-15

2016-06-21)