張　婷，胡代玉，劉　英△，吳　波，汪清雅，張　文，熊　宇，杜　蕾

(1.重慶市結(jié)核病防治所　400050；2.重慶市疾病預(yù)防控制中心　400042；3.重慶市健康教育所　400060)

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·調(diào)查報告·

重慶市兒童結(jié)核病就診延遲現(xiàn)況研究*

張婷1，胡代玉1，劉英1△，吳波1，汪清雅1，張文1，熊宇2，杜蕾3

(1.重慶市結(jié)核病防治所400050；2.重慶市疾病預(yù)防控制中心400042；3.重慶市健康教育所400060)

目的分析結(jié)核病患兒就診延遲情況，為提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)提供理論依據(jù)。方法將2009～2014年結(jié)核病信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中登記的0～14歲結(jié)核病患兒資料按照年齡、性別和區(qū)域進(jìn)行分組，采用χ2和非條件Logistics回歸方法進(jìn)行分析。結(jié)果1 203例結(jié)核病患兒的就診延遲時間中位數(shù)為29 d，67.08%的患兒發(fā)生就診延遲現(xiàn)象。結(jié)核病患兒的就診延遲與性別和區(qū)域有關(guān)：男性的就診延遲率(63.28%)低于女性(70.40%)，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)(56.92%)低于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)(71.83%)。 結(jié)論重慶市結(jié)核病患兒普遍存在就診延遲的現(xiàn)象,應(yīng)該通過有針對性的措施提高結(jié)核病知曉率,并采用多種方式改變就醫(yī)行為。

兒童；結(jié)核?。痪驮\延遲

2012～2014年WHO結(jié)核病年度報告顯示，全球兒童結(jié)核病病例從50萬增加至55萬，死于結(jié)核病的患兒從6.4萬增至7.4萬，兒童結(jié)核病疫情形勢嚴(yán)峻。WHO官員估算我國結(jié)核病患兒占總?cè)丝诨颊叩?%[1]，據(jù)此估算，我國每年結(jié)核病患兒應(yīng)該在6萬例左右，2001～2010年，兒童報告發(fā)病例數(shù)最高值(2.6萬)不足估計值的50%；另外，10年期間，報告發(fā)病率呈下降趨勢，可能是全國兒童結(jié)核病疫情隨著全國結(jié)核病防控工作的開展產(chǎn)生明顯下降，也可能是兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤[1]。兒童結(jié)核病癥狀較輕，表現(xiàn)不典型，成人結(jié)核病主要診斷方法之一的痰涂片檢查在結(jié)核病患兒中陽性率較低，加之幼兒無法正確地描述自己的癥狀等特征，更容易發(fā)生發(fā)現(xiàn)延遲的現(xiàn)象[2]。我國各地肺結(jié)核患者都不同程度的就診延遲現(xiàn)象[3-7]，但未見結(jié)核病患兒的相關(guān)報道。本文利用結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中導(dǎo)出的0～14歲結(jié)核病患兒信息，分析其就診延遲狀況，為縮短結(jié)核病患兒發(fā)現(xiàn)延遲提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料以年齡為篩選條件，從結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中導(dǎo)出2009～2014年重慶市39個區(qū)縣登記的0～14歲結(jié)核病患兒信息，并將導(dǎo)出的信息與紙質(zhì)病案信息核對。

1.2相關(guān)定義根據(jù)《重慶市統(tǒng)計年鑒》，以交通便利、人均地區(qū)生產(chǎn)總值高于全市平均水平為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，包括22個區(qū)縣。交通不便、人均地區(qū)生產(chǎn)總值低于全市平均水平為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，包括17個區(qū)縣，部分區(qū)縣為少數(shù)民族聚居地。參照《中國肺結(jié)核控制項目工作手冊》，就診延遲指肺結(jié)核患者自癥狀第1次出現(xiàn)至第1次就診的間隔天數(shù)超過14 d的患者判為就診延遲。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，通過SAS8.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用中位數(shù)及構(gòu)成比作描述性分析,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用Logistics檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況2009～2014年結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中登記了重慶市0～14歲結(jié)核病患兒有1 270例，經(jīng)與紙質(zhì)資料核對，剔除67例紙質(zhì)版病案中年齡超過14歲、但系統(tǒng)中年齡錄入錯誤的患者，實際共有1 203例。男561例(46.63%)，女642例(53.37%)；0～4歲、5～9歲、10～14歲分別為31例(2.58%)、133例(11.06%)、1 039例(86.37%)；經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)分別為383例(31.84%)、820例(68.16%)。

2.2單因素分析就診延遲的影響因素1 203例結(jié)核病患兒的就診時間0～2 568 d，中位數(shù)為29 d，67.08%的患兒發(fā)生就診延遲現(xiàn)象；男性就診時間中位數(shù)低于女性，就診延遲率也比女性低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.88，P<0.01)。0～4歲的結(jié)核病患兒就診時間中位數(shù)最長，其次是10～14歲，5～9歲的結(jié)核病患兒就診時間最短，就診延遲率隨著年齡增加有上升的趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.23，P>0.05)。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的結(jié)核病患兒就診時間中位數(shù)和就診延遲率均比經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.28，P<0.01)。見表1。

表1　　重慶市結(jié)核病患兒就診情況

表2　　賦值表

表3　　就診延遲影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

-：此項無數(shù)據(jù)。

2.3非條件Logistics回歸分析就診延遲情況將年齡、性別、區(qū)域與就診延遲與否進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，就診延遲與片區(qū)和性別顯著相關(guān)，見表2、3。片區(qū)的結(jié)核病患兒更容易發(fā)生就診延遲現(xiàn)象，女性較男性更易發(fā)生就診延遲現(xiàn)象。

3　討　　論

兒童由于免疫系統(tǒng)發(fā)育并不完全，易感染；癥狀不典型，不易發(fā)現(xiàn)，易延誤；易發(fā)生肺外結(jié)核，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。兒童感染結(jié)核分枝桿菌后，有6%～8%的感染者在5～15年內(nèi)將發(fā)展為活動性肺結(jié)核[8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患兒可以減少其因結(jié)核病致死、致殘的可能性，從而減少家庭負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)核病患兒就診延遲時間中位數(shù)為29 d，就診延遲率為67.08%，說明結(jié)核病患兒就診延遲比較普遍。比重慶市分涂陽肺結(jié)核患者的就診時間中位數(shù)(38 d)和就診延遲率(77.47%)低[3]，這可能是因為家長對兒童的健康狀況較自身關(guān)注有關(guān)；也較云南省涂陽肺結(jié)核患者就診時間中位數(shù)(43 d)和就診延遲率(78.31%)低[4]，但高于山東省、湖南省肺結(jié)核患者的就診延遲時間和就診延遲率[5-6]，可能是西部與中東部經(jīng)濟(jì)水平、交通便利情況有差異。與其他人群相比較：青年肺結(jié)核患者就診延遲時間為16 d[7]，老年肺結(jié)核患者就診延遲率高達(dá) 75.4%[8]，肺結(jié)核患兒的就診時間比青年高，但低于老年人，提示結(jié)核病患兒也屬于需要特別關(guān)注的人群之一。

無論是單因素還是多因素分析結(jié)果顯示，結(jié)核病患兒的就診延遲情況與性別和區(qū)域有關(guān)：男性的延遲情況好于女性，與文獻(xiàn)一致[9-10]，這可能是重慶市位于西部不發(fā)達(dá)地區(qū)，家庭醫(yī)療資源分配上受重男輕女的觀念影響較大，這個現(xiàn)象需要引起結(jié)核病控制機(jī)構(gòu)的注意，在未來結(jié)核病健康促進(jìn)工作中對女孩的家長需要重點關(guān)注。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的就診延遲情況較差的可能原因有以下幾點：(1)該地區(qū)屬于重慶市主要貧困區(qū)縣所在地和少數(shù)民族聚居地，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)；(2)該地區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)機(jī)制不夠健全，防治經(jīng)費(fèi)落實不到位，結(jié)核病防治人員存在數(shù)量不足、年齡結(jié)果不合理、整體素質(zhì)堪憂等問題，制約了當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作的開展；(3)貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，人們生活水平不高，居民的初級衛(wèi)生保健意識差，即使有肺結(jié)核癥狀也未能及時到醫(yī)院就診，從而延誤病情。

因此建議在以后的兒童結(jié)核病防治工作中，從以下幾個方面來提高結(jié)核病患兒的發(fā)現(xiàn)：(1)應(yīng)更加關(guān)注貧困地區(qū)，各地區(qū)在積極發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，也要爭取更大的公共衛(wèi)生投入，同時，基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)也需要縮小服務(wù)半徑， 提高服務(wù)可及性， 以使患者更方便獲得結(jié)核病診治的相關(guān)服務(wù)。(2)充分發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)核病患兒的診治作用，結(jié)防機(jī)構(gòu)履行管理職能，規(guī)范兒童結(jié)核病疫情報告制度，杜絕疫情漏報，建立與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效暢通的聯(lián)系制度,相互進(jìn)行信息交流。(3)提高醫(yī)務(wù)人員對兒童結(jié)核病相關(guān)知識的認(rèn)識，充分發(fā)揮三級防癆網(wǎng)對結(jié)核病患兒的轉(zhuǎn)診追蹤工作。(4)進(jìn)一步加強(qiáng)健康促進(jìn)工作。針對0～14歲兒童的特點積極開展宣傳活動，提高患者主動就醫(yī)意識：①學(xué)齡前期的兒童在預(yù)防接種點宣傳結(jié)核病相關(guān)知識；②學(xué)齡期的兒童可以在學(xué)校開展同伴教育等活動。(5)充分利用密切接觸者篩查工作，結(jié)核病密切接觸者篩查是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的有效方法之一[11]，家庭內(nèi)傳染是兒童感染最重要的來源，特別是年幼的兒童[2]。因此，在成人肺結(jié)核患者中篩查兒童密切接觸者可以早期發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病可疑者。(6)加強(qiáng)與教委、學(xué)校的合作，落實新生入學(xué)體檢中有關(guān)結(jié)核病篩查工作,積極開展晨檢、午檢。(7)積極爭取醫(yī)保和民政部門在兒童結(jié)核病診治的支助，提高醫(yī)保在結(jié)核病患兒診療過程中的利用率。文獻(xiàn)[12]報道大多數(shù)成人結(jié)核病患者參加了醫(yī)保，但多達(dá)90.5%的患者在診療期間未享受任何醫(yī)保報銷待遇，需進(jìn)一步調(diào)查了解結(jié)核病患兒參?，F(xiàn)況以及醫(yī)保利用是否暢通，另外，結(jié)核病患兒的父母在兒童患病期間無法外出務(wù)工，家中生活來源受到影響，成為中斷治療和復(fù)發(fā)的根源，因此，有必要積極爭取民政部門對這部分患者給予一定的補(bǔ)助。

需指出的是，本研究的局限性在于：所有資料來源結(jié)核病信息網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)，結(jié)核病患者的發(fā)病時間及就診時間等信息均由患者回憶并由結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員錄入系統(tǒng)中，可能會影響到就診延誤時間的準(zhǔn)確性。另外，本文僅展現(xiàn)結(jié)核病患兒的就診延遲情況，分析了幾個主要影響因素。

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Study on the current situation of treatment delay of childhood tuberculosis in Chongqing*

ZhangTing1,HuDaiyu1,LiuYing1△,WuBo1,WangQingya1,ZhangWen1,XiongYu2,DuLei3

(1.ChongqingTuberculosisPreventionandTreatmentInstitute,Chongqing400050,China;2.ChongqingCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing400042,China;3.ChongqingHealthEducationInstitute,Chongqing400060,China)

ObjectiveTo analyze the current situation of treatment delay of childhood tuberculosis in Chongqing,in order to provide theoretical basis for the improvement of children′s tuberculosis.MethodsThe information of children 0 to 14 years old with tuberculosis in the tuberculosis reporting system from 2009 to 2014 were collected,patient data were grouped according to age,sex and region,and the data were analyzed by chi square analysis and non conditional Logistics regression.ResultsThe median of patient delay time in 1 203 childhood tuberculosis was 29 days,67.08% occurs in children with treatment delay phenomenon,the children with tuberculosis treatment delay and gender and region:the boy′s treatment delay rate (63.28%) was lower than girls (70.40%),economically developed regions (56.92%) was lower than the economic underdeveloped areas (71.83%).ConclusionThe phenomenon of treatment delay of childhood tuberculosis in Chongqing is generally existing.We should adopt targeted measures to improve tuberculosis awareness,and using a variety of ways to change the medical-receiving behavior.

child;tuberculosis;treatment delay

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.022

重慶市衛(wèi)生計生委員會科研課題(2014-2-123)。

張婷(1984-),主治醫(yī)師，碩士，主要從事結(jié)核病預(yù)防與控制研究。

,E-mail:liouying196578@163.com。

R18

A

1671-8348(2016)25-3531-03

2016-03-18

2016-05-22)