李　瓊，李雨露，胡乾配，高夢涵，賈矞雯，謝　波，李一梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科　402160)

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·循證醫(yī)學(xué)·

藥物與強(qiáng)化生活方式治療糖尿病前期療效的Meta分析

李瓊，李雨露，胡乾配，高夢涵，賈矞雯，謝波，李一梅△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科402160)

目的通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，研究藥物對(duì)比強(qiáng)化生活方式治療糖尿病前期(PD)人群的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、Elsevier、CBM、知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均從建庫至2015年5月；進(jìn)一步探究納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和相關(guān)綜述。運(yùn)用Cochrane提供的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，篩選出有關(guān)藥物(試驗(yàn)組)和強(qiáng)化生活方式(對(duì)照組)治療PD人群的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，提取相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果，并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。運(yùn)用RevMan5.3軟件對(duì)所提取的研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析。對(duì)比兩組中糖尿病(DM)發(fā)生率、PD轉(zhuǎn)正率、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)]、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)] 和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標(biāo)的變化。結(jié)果共納入16篇文獻(xiàn)。本研究中Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組DM發(fā)生率更低(RR=0.59,95%CI:0.36～0.99,P=0.05)，且PD轉(zhuǎn)正率更高(RR=2.25,95%CI:1.32～3.83,P<0.01)；且在降低FPG和2hPG、血脂(TG、TC)、血壓(SBP)和改善BMI方面，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組 (FPG:MD=0.50,95%CI:0.35～0.66,P<0.01；2hPG:MD=1.16,95%CI:0.94～1.38,P<0.01；TG:MD=0.32,95%CI:0.20～0.44,P<0.01；TC:MD=0.14,95%CI:0.06～0.21,P<0.01；SBP：MD=2.74,95%CI:0.87～4.61,P<0.01；BMI:MD=0.49,95%CI:0.21～0.77,P<0.01)；兩組DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.45,95%CI:-2.43～1.53,P>0.05)。結(jié)論對(duì)PD人群而言，早期使用藥物干預(yù)可有效控制其血糖及相關(guān)指標(biāo)，更利于預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生。

糖尿病前期；Meta分析；藥物干預(yù)；強(qiáng)化生活方式干預(yù)

糖尿病前期(pre-diabetes，PD)是介于正常血糖與糖尿病(DM)之間的一種糖代謝異常狀態(tài)[1]。目前研究結(jié)果表明，處于PD的人群發(fā)生2型糖尿病(T2DM)的風(fēng)險(xiǎn)正逐年增加，故早期對(duì)PD人群進(jìn)行干預(yù)可有效控制T2DM的發(fā)生率[2]。對(duì)于PD人群的干預(yù)，國內(nèi)外糖尿病指南及臨床實(shí)踐中多以強(qiáng)化生活方式干預(yù)或(和)小劑量藥物治療為主[3]。有研究證明，強(qiáng)化生活方式聯(lián)合藥物干預(yù)與二者單獨(dú)干預(yù)相比，并不能獲得更多的利益[4]。而單獨(dú)采用藥物或強(qiáng)化生活方式干預(yù)時(shí)，各研究間療效并不一致，結(jié)論尚無統(tǒng)一定論。因此，本文使用Meta分析方法來評(píng)價(jià)兩種不同干預(yù)方式對(duì)PD人群的治療效果，以期獲得一種預(yù)防或延緩T2DM的有效方式。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1研究設(shè)計(jì)納入所有涉及藥物和強(qiáng)化生活方式治療PD人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無論該文獻(xiàn)是否發(fā)表，有無分配隱藏及使用盲法。研究文獻(xiàn)為全文文獻(xiàn)，語種為中、英文，時(shí)間不限。

1.1.1.2研究對(duì)象PD人群包括：糖耐量減低(IGT)、空腹血糖受損(IFG)和聯(lián)合糖耐量異常(CGI)。診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)或美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,5]；其性別、年齡、民族和患病時(shí)間等方面不受限制。

1.1.1.3干預(yù)措施試驗(yàn)組PD人群給予口服藥物干預(yù)(二甲雙胍、阿卡波糖、羅格列酮等所有降糖藥物)，在治療期間，根據(jù)患者的血糖來調(diào)整藥物劑量。對(duì)照組PD人群予以強(qiáng)化生活方式干預(yù)(包括飲食和運(yùn)動(dòng)的個(gè)體化生活方式干預(yù)，干預(yù)期間進(jìn)行不定期的上門隨訪或/和電話咨詢的個(gè)體指導(dǎo)和督導(dǎo))[5]；療程大于或等于3個(gè)月。

1.1.1.4結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：DM發(fā)生率、PD轉(zhuǎn)正率。次要結(jié)局指標(biāo)：血糖[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)]、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)]、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)] 和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。結(jié)局指標(biāo)測量時(shí)間為治療結(jié)束時(shí)。

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(2)非RCT，即試驗(yàn)為交叉對(duì)照或無對(duì)照的試驗(yàn)等；(3)研究對(duì)象除PD外，還合并能夠影響結(jié)局指標(biāo)的其他嚴(yán)重疾??；(4)未提供相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；(5)數(shù)據(jù)獲取不全；(6)存在其他無法比較的混雜因素。

1.2文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、Elsevier、CBM、知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索年限從建庫起至2015年5月；進(jìn)一步研究納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和相關(guān)綜述。中文檢索詞包括：糖尿病前期、糖耐量異常、空腹血糖受損、藥物、降糖藥、二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮、阿卡波糖、卡博平、拜糖蘋、拜糖平、α糖苷酶抑制劑、強(qiáng)化生活方式、生活行為干預(yù)、飲食加運(yùn)動(dòng)、糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)等；英文檢索詞包括：impaired fasting glucose,IFG,impaired glucose tolerance,IGT,pre-diabetes,acarbose,metformin,rosiglitazone,intensive lifestyle,diet and exercise intervention等。

1.3資料提取提取資料由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，若存在爭議，對(duì)爭議部分采用小組討論來解決。提取的資料內(nèi)容有：納入研究的基本信息、研究方法及可能存在的偏倚、研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)果和其他需要收集的信息等。如資料不全則與原文作者聯(lián)系。如果一篇文獻(xiàn)中涉及多組RCT，則只提取與本次研究相關(guān)的數(shù)據(jù)。若一個(gè)研究中存在多個(gè)具有可比性的RCT，應(yīng)分別提取相應(yīng)數(shù)據(jù)。若結(jié)局指標(biāo)的單位不同，則將其換算為相同單位，以便進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)亦由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，評(píng)估工具由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供[6]，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)隨機(jī)分配方法是否正確；(2)分配方案隱藏是否完善；(3)是否采用盲法；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；(5)有無選擇性報(bào)告；(6)有無其他來源的偏倚。每項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均按“是”(低風(fēng)險(xiǎn))、“否”(高風(fēng)險(xiǎn))和“不清楚”(風(fēng)險(xiǎn)不確定)來劃分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，整理合并提取的數(shù)據(jù)，再使用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。使用I2檢驗(yàn)作為納入研究的異質(zhì)性分析。P≥0.1，I2≤50%時(shí)，各研究間無異質(zhì)性，此時(shí)運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P<0.1，I2>50%時(shí)，各研究間有異質(zhì)性，此時(shí)先分析異質(zhì)性來源。若通過敏感性分析或亞組分析能消除異質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性仍存在，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。用均數(shù)差(MD)來表示數(shù)值變量，用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)來表示二分類變量，采用95%CI為可信區(qū)間,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1文獻(xiàn)檢索共檢索出中文文獻(xiàn)467篇，英文文獻(xiàn)1 595篇。其中有779篇文獻(xiàn)重復(fù)，84篇文獻(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)因數(shù)據(jù)不全而不予納入。經(jīng)閱讀全文并復(fù)篩后最終納入16篇符合要求的文獻(xiàn)[7-22]，其中包含13篇中文和3篇英文。圖1所示為文獻(xiàn)的篩選流程，納入研究的基本信息見表1。

圖1　　文獻(xiàn)篩選流程圖

納入文獻(xiàn)病例數(shù)試驗(yàn)組對(duì)照組隨訪時(shí)間(月)干預(yù)措施試驗(yàn)組對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)Higgins等[6]1073107936二甲雙胍850mg,bid生活方式干預(yù)⑥⑦Page等[7]6146格列齊特40mg,bid生活方式干預(yù)①②⑤⑥⑦⑧⑨Ramachandran等[9]13313330二甲雙胍250～500mg,bid生活方式干預(yù)③楊文英等[10]886036阿卡波糖50mg,tid生活方式干預(yù)①②③④⑤⑥⑦⑧⑨楊文英等[10]886036二甲雙胍250mg,tid生活方式干預(yù)①②③④⑤⑥⑦⑧⑨方懿珊等[11]504060阿卡波糖25～50mg,tid生活方式干預(yù)①②③④⑤⑥⑦⑧⑨方懿珊等[11]484060二甲雙胍125～250mg,tid生活方式干預(yù)①②③④⑤⑥⑦⑧⑨柴杰等[12]20203二甲雙胍250mg,tid生活方式干預(yù)①②⑤⑥⑦徐小華等[13]30234羅格列酮4mg,qd生活方式干預(yù)①⑨楊娥等[15]282812二甲雙胍250mg,tid生活方式干預(yù)①②⑤

續(xù)表1　　納入研究的基本信息

①：FPG；②：2hPG；③：DM發(fā)生率；④：PD轉(zhuǎn)正率；⑤：BMI；⑥：SBP；⑦：DBP；⑧：TC；⑨：TG。

2.2納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所納入的文獻(xiàn)中，基線基本一致，結(jié)果報(bào)告完整，未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告偏倚。在隨機(jī)方法的使用方面，3篇文獻(xiàn)[11,17-18]描述了該研究的具體隨機(jī)方法(均使用隨機(jī)數(shù)字法)，2篇文獻(xiàn)[14,22]未提及是否采用隨機(jī)分配，1篇文獻(xiàn)[10]隨機(jī)方法有誤(按區(qū)域分配)。在分配隱藏方面，僅2篇文獻(xiàn)[8-9]提及。在盲法的使用方面，有3篇文獻(xiàn)[7,8,20]采用雙盲，1篇文獻(xiàn)采用三盲[11]。其余文獻(xiàn)對(duì)于具體隨機(jī)方法、分配隱藏方案及是否采用盲法均未提及，故以“不清楚”來劃分。因此，所有納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為：文獻(xiàn)[10]因隨機(jī)方法有誤而評(píng)定為C級(jí)，其余文獻(xiàn)為B級(jí)。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1DM發(fā)生率及PD轉(zhuǎn)正率7篇文獻(xiàn)[8-11,17-18,22]共9個(gè)RCT報(bào)道了DM發(fā)生率，5篇文獻(xiàn)[9-11,17,22]包含7個(gè)RCT報(bào)道了PD轉(zhuǎn)正率。結(jié)果顯示，兩研究均存在異質(zhì)性[DM發(fā)生率：P<0.01，I2=76%；PD轉(zhuǎn)正率：P=0.002，I2=72%]，而采用敏感性分析并不能消除統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型來進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組DM發(fā)生率低于對(duì)照組(RR=0.59,95%CI:0.36～0.99,P=0.05),見圖2；PD轉(zhuǎn)正率優(yōu)于對(duì)照組(RR=2.25,95%CI:1.32～3.83,P=0.003)，見圖3。

2.3.2血糖的療效共有13篇文獻(xiàn)[7,10-21]包含17個(gè)RCT報(bào)道了藥物和強(qiáng)化生活方式兩種不同方式干預(yù)前后FPG的變化。研究間有異質(zhì)性(P<0.01，I2=96%)，經(jīng)敏感性處理，仍不能消除異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型來進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，同對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在降低FPG水平方面更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.50,95%CI:0.35～0.66,P<0.01)，見圖4。11篇文獻(xiàn)[10-12,14-21]共15個(gè)RCT報(bào)道了經(jīng)藥物和強(qiáng)化生活方式兩種不同方式干預(yù)后2hPG水平的變化。研究間存在異質(zhì)性 (P<0.01，I2=92%)，采用敏感性分析同樣不能消除異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在降低2hPG水平方面，試驗(yàn)組較對(duì)照組更有優(yōu)勢(MD=1.16,95%CI：0.94～1.38,P<0.01)，見圖5。

2.3.3BMI10篇文獻(xiàn)[7,10-12,14-15,17-20]共13個(gè)RCT報(bào)道了治療前后BMI的變化。研究間有異質(zhì)性(P<0.01，I2=87%)，經(jīng)敏感性處理后仍不能消除異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，在改善PD人群BMI方面，試驗(yàn)組較對(duì)照組有優(yōu)勢(MD=0.49,95%CI:0.21～0.77,P<0.01)，見表2。

圖2　　藥物與強(qiáng)化生活方式干預(yù)PD人群DM發(fā)生率的森林圖

圖3　　藥物與強(qiáng)化生活方式干預(yù)PD人群PD轉(zhuǎn)正率的森林圖

圖4　　藥物與強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低PD人群FPG的森林圖

指標(biāo)納入文獻(xiàn)納入研究發(fā)生人數(shù)試驗(yàn)組對(duì)照組模型分析結(jié)果MD(95%CI)PBMI1013595537隨機(jī)效應(yīng)模型0.49(0.21～0.77)<0.01TG913637540固定效應(yīng)模型0.32(0.20～0.44)<0.01TC913536463固定效應(yīng)模型0.14(0.06～0.21)<0.01SBP81015441487隨機(jī)效應(yīng)模型2.74(0.87～4.61)<0.01DBP7914971440固定效應(yīng)模型-0.45(-2.43～1.53)>0.05

2.3.4血脂在調(diào)節(jié)PD人群的血脂方面，9篇文獻(xiàn)[10-11,13-14,16-18,20-21]共13個(gè)RCT報(bào)道了TG的變化，9篇文獻(xiàn)[7,10-11,14,16-18,20-21]共13個(gè)RCT報(bào)道了TC的變化。報(bào)道TC的研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=68%)，但經(jīng)敏感性分析處理排除2個(gè)RCT后，兩研究不存在異質(zhì)性(TG:P=0.16，I2=28%;TC:P=0.07，I2=42%)，因此采用固定效應(yīng)模型分別進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，在調(diào)節(jié)患者TG、TC方面，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(TG:MD=0.32,95%CI:0.20～0.44,P<0.01;TC:MD=0.14,95%CI:0.06～0.21,P<0.01)，見表2。

2.3.5血壓在控制血壓方面，8篇文獻(xiàn)[7-8,10-12,17-19]共10個(gè)RCT報(bào)道了藥物和強(qiáng)化生活方式干預(yù)前后SBP的變化，有7篇文獻(xiàn)[7-8,10-12,18-19]包含9個(gè)RCT報(bào)道了干預(yù)前后DBP的變化。兩研究均存在異質(zhì)性(SBP:P<0.01，I2=96%;DBP:P<0.01，I2=99%)。分別使用敏感性分析，均不能使異質(zhì)性消除，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在控制SBP方面更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=2.74,95%CI:0.87～4.61,P=0.004)，見表2；而在降低DBP方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.45,95%CI：-2.43～1.53,P=0.66)，見表2。

圖5　　藥物與強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低PD人群2hPG的森林圖

3　討　　論

DM發(fā)病率、致殘率逐日上升，越來越為人們所關(guān)注，而PD人群是發(fā)展為DM的潛在高危人群。早期干預(yù)PD人群，控制并降低DM微血管和大血管并發(fā)癥，其意義重大[23-24]。多年來，國內(nèi)外關(guān)于PD人群應(yīng)該接受藥物治療還是強(qiáng)化生活方式干預(yù)的研究從未間斷，各研究間結(jié)論不一，尚無統(tǒng)一定論。

本研究主要從DM發(fā)生率、PD轉(zhuǎn)正率和血糖、血脂、血壓、BMI等影響DM發(fā)生、發(fā)展的高危因素的控制出發(fā)，來比較藥物與強(qiáng)化生活方式對(duì)PD人群的干預(yù)效果。結(jié)果顯示，藥物治療在降低DM發(fā)生率、血糖(FPG、2hPG)、血脂(TG、TC)、SBP、BMI和提高PD轉(zhuǎn)正率等方面均較強(qiáng)化生活方式干預(yù)有優(yōu)勢。

本研究表明，早期藥物干預(yù)PD人群的療效較強(qiáng)化生活方式更佳。而在國外研究中，藥物和強(qiáng)化生活方式療效無明顯差異，藥物聯(lián)合強(qiáng)化生活方式治療與二者單獨(dú)干預(yù)相比，亦不能獲得更多預(yù)防T2DM的益處[3,9,25]?？紤]服用藥物治療的PD人群受生活常識(shí)或外界宣傳等因素影響，可能合并有部分飲食或運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變。且能早期發(fā)現(xiàn)的PD人群多是對(duì)健康狀況較為關(guān)注的人群，他們對(duì)該病的了解相對(duì)較多，故各研究中試驗(yàn)組的干預(yù)措施不能得到絕對(duì)保證。且由于強(qiáng)化生活方式不易長期堅(jiān)持，所以對(duì)于無特殊禁忌的PD患者，早期藥物干預(yù)可能是更合適的選擇。

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Efficacy of medication versus intensive lifestyle intervention in people with pre-diabetes:a Meta analysis

LiQiong,LiYulu,HuQianpei,GaoMenghan,JiaYuwen,XieBo,LiYimei△

(DepartmentofEmergency,YongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo systematically evaluate the efficacy of medication versus intensive lifestyle (ILS) interventions in treating pre-diabetes(PD).MethodsThe PubMed,Cochrane library,OVID,Elsevier,CBM,CNKI,VIP,and Wan-fang databases were searched up to May 2015 to collect the English and Chinese literature about randomized controlled trials (RCTs) of medication (experimental group) versus ILS (control group) in PD.Relevant reviews,conference of the included literature were retrieved manually.The reviewers screened the literature,extracted the data and assessed the quality according to the method of Cochrane systematic review,and conducted Meta-analysis with RevMan5.3 software.Compared the incidence of diabetes,the control rate of PD,fasting plasma glucose (FPG),2-hour postprandial glucose(2hPG),lipid[triglycerides(TG),total cholesterol (TC)],blood pressure[systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP)] and body mass index (BMI) between the experimental group and the control group.ResultsA total of 16 papers were included.Meta analysis showed that the experimental group led to better efficacy in the incidence of diabetes than the control group(RR=0.59,95%CI:0.36-0.99,P=0.05),the same as the control rate of PD(RR=2.25,95%CI:1.32-3.83,P<0.01).The experimental group led to greater reduction in FPG,2hPG,TG,TC,SBP and BMI compared to the control group(FPG:MD=0.50,95%CI:0.35-0.66,P<0.01;2hPG:MD=1.16,95%CI:0.94-1.38,P<0.01;TG:MD=0.32,95%CI:0.20-0.44,P<0.01;TC:MD=0.14,95%CI:0.06-0.21,P<0.01;SBP:MD=2.74,95%CI:0.87-4.61,P<0.01;BMI:MD=0.49,95%CI:0.21-0.77,P<0.01).There was no statistical difference in DBP between two groups[MD=-0.45,95%CI:-2.43-1.53,P>0.05).ConclusionIt is suggested that early medication interventions is more effective in reducing blood sugar and relevant indicators,which may be a useful tool in preventing diabetes development from PD than ILS.

prediabetic state；Meta-analysis;medication intervention;intensive lifestyle intervention

李瓊(1989-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病等內(nèi)科疾病的研究。

，E-mail:973808699@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.018

R587.1

A

1671-8348(2016)25-3508-06

2016-04-10

2016-06-06)