金華　王億平　呂勇

摘要：目的 觀察清腎顆粒對(duì)慢性腎臟?。–KD）濕熱證患者生存質(zhì)量的作用。方法 將CKD濕熱證患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予清腎顆?？诜?，療程12周。觀察治療前后患者血肌酐（SCr）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）變化，采用KDQOL-SFTM1.3量表進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果 156例患者完成觀察（試驗(yàn)組77例，對(duì)照組79例）。試驗(yàn)組總有效率為81.82%（63/77），對(duì)照組為63.29%（50/79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多元線性回歸分析提示，性別、受教育程度、中醫(yī)證候積分、CKD分期、eGFR和血紅蛋白等因素均可影響生存質(zhì)量。治療組治療后KDQOL-SFTM1.3量表總分及SF-36量表評(píng)分和腎臟疾病相關(guān)領(lǐng)域（KDTA）量表評(píng)分均較治療前顯著提高（P<0.05），對(duì)照組均無明顯改善（P>0.05）；試驗(yàn)組SF-36量表下屬的生理健康評(píng)分、KDTA量表的癥狀與不適、睡眠和患者滿意度維度評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療組有效、穩(wěn)定病例的治療后SF-36評(píng)分、KDTA評(píng)分及量表總分均較治療前顯著升高（P<0.05），無效病例除SF-36量表下屬的心理健康評(píng)分外，其SF-36評(píng)分、KDTA評(píng)分及量表總評(píng)分均較治療前顯著升高（P<0.05）。結(jié)論 清腎顆粒能顯著提高患者的生存質(zhì)量，且這種作用并不依賴于患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（腎功能水平）的改善。

關(guān)鍵詞：清腎顆粒；慢性腎臟?。粷駸嶙C；生存質(zhì)量

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.007

中圖分類號(hào)：R272.969.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）10-0026-05

Abstract： Objective To observe the improvement effects of Qingshen Granule on the life quality of chronic kidney disease （CKD） patients with damp-heat syndrome. Methods The CKD patients with damp-heat syndrome were randomly divided into experimental group and control group. The control group was treated with Western medicine， and the treatment group was treated with Qingshen Granules additionally for 12 weeks. SCr and eGFR were observed before and after treatment， and the life quality was investigated by KDQOL-SFTM1.3. Results Actually 156 cases were completed， including 77 cases in the treatment group and 79 cases in the control group. The total rate of curative effect was 81.82% （63/77） in teatment group， and （63.29%， 50/79） in control group， with significent difference （P<0.05）. Multivariate linear regression analysis indicated that gender， education level， TCM syndrome score， CKD stage， eGFR and Hb level could affect the life quality. The scores of KDQOL-SFTM and its containing the MOS item short from health survey （SF-36） and kidney disease targeted areas （KDTA） were significantly improved after treatment in experimental group （P<0.05）， while the scores in control group were with no significant improvement. The improving effects of PCS， and SPL， SLEEP， PS in KDTA in treatment group were significantly superior to those in control group （P<0.05）. The scores of life quality in effective and stable cases increased significantly after treatment compared with before treatment （P<0.05）. Conclusion Qingshen Granules can effectively improve the life quality of CKD patients with damp-heat syndrome， and the effect is not dependent on the improvement of laboratory indexes （renal function）.

Key words： Qingshen Granules； chronic kidney disease； damp-heat syndrome； life quality

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，嚴(yán)重危害患者健康狀況。隨著社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，生存質(zhì)量在健康綜合評(píng)估方面的重要性逐步受到重視，引入了“健康相關(guān)的生存質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）”概念。對(duì)CKD人群的HRQOL分析資料表明，CKD患者生存質(zhì)量普遍下降[1-2]。中醫(yī)藥在提高CKD患者生存質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢[3]。濕熱證是慢性腎功能衰竭患者的主要證候，瘀血貫穿本病病程始終，清熱化濕祛瘀法是主要中醫(yī)治法，基于此研制的具有清熱化濕祛瘀功效的清腎顆粒已應(yīng)用于臨床治療CKD濕熱證患者10余年，取得良好療效[4-7]。本研究應(yīng)用腎臟病?？屏勘鞬DQOL-SFTM1.3（Kidney Disease Quality of Life Short Form），進(jìn)一步觀察清腎顆粒對(duì)CKD濕熱證患者生存質(zhì)量的改善作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年美國腎臟基金會(huì)K/DOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）工作組制定的《慢性腎臟病臨床指南實(shí)踐》的CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”[9]制定。濕熱證：惡心，嘔吐，脘腹脹滿，食少納呆，口干，口苦，舌苔黃膩。具備上述癥狀4項(xiàng)（其中舌苔黃膩為必備）者即可診斷。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲；②符合CKD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③CKD 3～5期[腎小球?yàn)V過率<60 mL/（min·1.73 m2）]，未行腎臟替代治療；④急劇加重因素如感染、高血壓、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒得到有效控制（血壓<140/90 mm Hg、血鉀<5.5 mmol/L）；⑤簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期女性；②合并心腦、肝臟和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，過敏體質(zhì)者；③無法合作者，如精神病者；④合并有感染性疾病或非感染性炎癥疾?。虎菡谑褂锰瞧べ|(zhì)激素等免疫抑制劑或非類固醇類抗炎藥；⑥存在急性尿路梗阻，需行外科手術(shù)治療；⑦擬行緊急透析。

1.2 病例分組

采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方法，應(yīng)用SAS6.12軟件的PROC PLAN過程完成程序編寫和隨機(jī)化操作，病例按進(jìn)入臨床的先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，按1∶1比例分配。

1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、原發(fā)病治療、降壓、糾正貧血、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予清腎顆粒（由白花蛇舌草、黃連、生大黃、薏苡仁、白術(shù)、丹參、益母草等組成，由本院制劑中心制成顆粒劑，批號(hào)20120726，每袋10 g，約含原藥材34 g），口服，每次1袋，開水沖泡，每日3次。療程12周。注意2組用藥均衡性，不使用對(duì)腎功能可能產(chǎn)生影響的藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生化指標(biāo) 于治療前及治療12周時(shí)空腹取外周血，采用全自動(dòng)生化儀檢測血肌酐（SCr），并用MDRD公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。eGFR（mL/min·1.73 m2）=186×SCr（mg/dL）-1.154×年齡（歲）-0.203×0.742（女性）×1.233（中國人種糾正系數(shù)）。

1.4.2 中醫(yī)證候積分 對(duì)濕熱證的主要癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)分，輕、中、重度分別計(jì)2、4、6分，舌脈具體描述不計(jì)分[9]。

1.4.3 生存質(zhì)量 采用KDQOL-SFTM1.3量表[10]，分別對(duì)其包含的SF-36量表和腎臟疾病相關(guān)領(lǐng)域（KDTA）量表中的各維度進(jìn)行評(píng)分。于治療前后進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，以住院部和門診部為基地，由統(tǒng)一參加培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)發(fā)放和回收量表。預(yù)先向患者介紹量表的使用目的與填寫要求，醫(yī)護(hù)人員可以中性語言進(jìn)行解釋，最終答案由患者自行判斷。

1.5 疾病療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”[9]進(jìn)行修訂。有效：eGFR增加≥10%；穩(wěn)定：eGFR無降低，或增加<10%；無效：eGFR降低?？傆行剩?）=（有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分比及率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用—x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，若資料不符合正態(tài)分布或各組方差不齊，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用多元逐步回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

全部病例來源于2012年7月-2014年12月本院門診和住院患者，共納入172例，完成12周療程并回收合格有效量表者共156例（試驗(yàn)組77例，對(duì)照組79例），脫落率為9.30%。2組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病、CKD分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.2 2組治療前后腎功能變化及疾病療效評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組治療后SCr較治療前顯著降低，eGFR顯著升高（P<0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。試驗(yàn)組總有效率為81.82%，顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=7.113，P=0.009 6），見表3。

2.3 生存質(zhì)量與影響因素的多元線性回歸分析

分別以KDQOL-SFTM1.3量表總評(píng)分、SF-36量表評(píng)分、生理健康（PCS）評(píng)分、心理健康（MCS）評(píng)分、KDTA評(píng)分作為因變量，以性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、醫(yī)保類型、CKD原發(fā)疾病、CKD分期，以及入組時(shí)的證候積分、SCr、eGFR、血清白蛋白、血紅蛋白（Hb）、血鈣、血磷作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析（stepwise法，entry=0.05，removal=0.10）。結(jié)果顯示：①KDQOL-SFTM1.3量表總分的影響因素以證候積分、CKD分期、Hb的影響最大。②SF-36評(píng)分的影響因素以證候積分、Hb的影響最大。③PCS評(píng)分的影響因素以證候積分、Hb、CKD分期、性別的影響最大。④MCS評(píng)分的影響因素以證候積分、醫(yī)保類型的影響最大。⑤KDTA評(píng)分的影響因素以eGFR、CKD分期、受教育程度、Hb的影響最大。

2.4 2組治療前后生存質(zhì)量變化

試驗(yàn)組治療后KDQOL-SFTM1.3量表總分及其包含的SF-36量表評(píng)分和KDTA量表評(píng)分均較治療前顯著提高（P<0.05），SF-36量表下屬的PCS和MCS評(píng)分及KDTA量表下屬的癥狀與不適、睡眠、醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)、患者滿意度、總體健康評(píng)估維度評(píng)分均顯著高于治療前（P<0.05）。對(duì)照組KDQOL-SFTM1.3量表總分及其包含的SF-36量表評(píng)分和KDTA量表評(píng)分均無明顯改善（P>0.05），僅MCS評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)和患者滿意度維度評(píng)分有一定改善。試驗(yàn)組SF-36量表下屬的PCS評(píng)分、KDTA量表下屬的癥狀與不適、睡眠和患者滿意度維度評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.5 治療組生存質(zhì)量與疾病療效評(píng)價(jià)亞組分析

以疾病療效評(píng)價(jià)作為分層因素對(duì)治療組77例患者的生存質(zhì)量進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示：有效病例、穩(wěn)定病例的治療后SF-36量表評(píng)分、KDTA量表評(píng)分及量表總分均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無效病例除SF-36量表下屬的MCS評(píng)分外，其SF-36量表評(píng)分、KDTA量表評(píng)分及量表總分均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表9。

2.6 病例脫落原因分析

本研究脫落16例（對(duì)照組5例，試驗(yàn)組10例），其中失訪（包括患者自行退出）10例（對(duì)照組2例，試驗(yàn)組8例），到達(dá)終點(diǎn)事件（進(jìn)入替代治療，如血液透析或腹膜透析等）4例（對(duì)照組3例，試驗(yàn)組1例），違背試驗(yàn)方案（包括依從性差）2例（試驗(yàn)組2例）。

3 討論

近年來，生存質(zhì)量被引入醫(yī)學(xué)研究各個(gè)領(lǐng)域，尤其是各種慢性疾病的療效評(píng)價(jià)研究[11]。CKD是一種多系統(tǒng)受累的慢性疾病，具有發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用高、病情遷延、臨床癥狀多、預(yù)后差和治療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)，這些因素不僅嚴(yán)重影響了患者的軀體生理、社會(huì)等功能，還在很大程度上影響了患者的心理功能，表現(xiàn)為明顯的精神心理因素表現(xiàn)和負(fù)性情緒反應(yīng)，導(dǎo)致生存質(zhì)量普遍下降[12]。研究顯示，在接受替代治療的終末期腎病和非透析腎病患者中均存在著明顯的生存質(zhì)量下降[2，13]。中醫(yī)學(xué)整體觀念與生存質(zhì)量評(píng)價(jià)注重整體效應(yīng)的內(nèi)涵基本一致，兩者均從宏觀層次和整體水平評(píng)價(jià)健康；從生存質(zhì)量評(píng)測產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)以及具有的特性來看，都不同程度上與中醫(yī)學(xué)整體觀念的基礎(chǔ)理論相吻合。因此，將生存質(zhì)量納入CKD中醫(yī)療效評(píng)價(jià)領(lǐng)域不僅體現(xiàn)了中醫(yī)藥防治CKD的優(yōu)勢所在，也彌補(bǔ)了目前CKD療效評(píng)價(jià)體系的不足。

KDQOL-SFTM1.3量表是與腎臟病生存質(zhì)量相關(guān)的調(diào)查問卷，傾向于一些與CKD更相關(guān)的問題，因而可能對(duì)CKD患者健康狀況的改變更加敏感，具有較好的信度、效度及反應(yīng)度，基本適合我國CKD患者的調(diào)查應(yīng)用[3，14]。KDQOL-SFTM1.3量表包含SF-36和KDTA兩部分，與單純SF-36量表相比更關(guān)注CKD患者的精神健康和社會(huì)作用[15]。

清腎顆粒為本院院內(nèi)制劑，用于治療非透析期CKD濕熱證患者，在改善非透析期CKD生存質(zhì)量方面已有報(bào)道[16]。本研究結(jié)果顯示，清腎顆?？梢杂行p輕CKD濕熱證患者的臨床癥狀、改善腎功能，其疾病療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)能夠顯著提高CKD濕熱證患者的KDQOL-SFTM1.3量表總分、SF-36評(píng)分及其所屬的PCS和MCS評(píng)分、KDTA量表評(píng)分，提示其能夠改善CKD濕熱證患者的生理、心理功能，提高腎臟病相關(guān)生活水平（主要改善KDTA下屬的癥狀與不適、睡眠、醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)、患者滿意度、總體健康評(píng)估等領(lǐng)域），進(jìn)而提高患者總體生存質(zhì)量。

多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，CKD濕熱證患者的性別、受教育程度、證候積分、CKD分期、eGFR和Hb水平等因素均可不同程度影響其生存質(zhì)量。其中，KDQOL-SFTM1.3量表總分受證候積分、Hb、CKD分期的影響較大，SF-36量表評(píng)分受證候積分、Hb的影響較大，PCS評(píng)分受證候積分、Hb、CKD分期、性別的影響較大，MCS評(píng)分受證候積分、醫(yī)保類型的影響較大；腎臟疾病相關(guān)領(lǐng)域評(píng)分受Hb、eGFR、CKD分期、受教育程度的影響較大。

以疾病療效評(píng)價(jià)作為分層因素對(duì)治療組進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不僅疾病療效評(píng)價(jià)為有效、穩(wěn)定病例的生存質(zhì)量水平有顯著提高，而且無效病例的生存質(zhì)量亦有不同程度提高，提示清腎顆粒改善CKD濕熱證患者生存質(zhì)量作用并不依賴于患者腎功能水平的改善。

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（收稿日期：2015-12-06）

（修回日期：2016-01-07；編輯：陳靜）