孫桂連

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

從痰論治小兒慢性肺炎

孫桂連

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

小兒慢性肺炎；痰；中醫(yī)療法

小兒慢性肺炎是指病程超過3個月的肺炎，反復(fù)發(fā)生的上呼吸道感染或支氣管炎及慢性鼻竇炎為其誘發(fā)因素。臨床上，小兒慢性肺炎的診斷需從病史、臨床癥狀、體征及胸部X線檢查進行。如果患兒長期咳嗽，肺部聽到干/濕性啰音，就一定要行X線檢查，以明確肺炎診斷。在20多年臨床學(xué)習(xí)與實踐中，筆者應(yīng)用中醫(yī)治療本病，獲得滿意療效，茲就相關(guān)體會介紹如下，冀與同道分享。

1　病因病機

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，機體的物質(zhì)和功能均未發(fā)育完善，御邪能力弱，不僅容易被外感、內(nèi)傷而致病，且發(fā)病之后，病情變化迅速，易虛易實、易寒易熱，寒、熱、虛、實之間也易于兼夾與轉(zhuǎn)化［1］，形成遷延不愈之慢性病。小兒慢性肺炎之形成與其生理病理特點密切相關(guān)。小兒冷暖不知自調(diào)，其腠理不密，肺臟嬌嫩，外邪易于感觸。風(fēng)為陽邪，乃百病之長，挾寒熱之邪外襲而為病，首先犯肺，肺失宣肅之令，津液輸布失司，聚而成痰，外邪與痰邪膠結(jié)，郁閉肺氣，而成肺炎喘嗽，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘憋或發(fā)熱等。痰為病理產(chǎn)物，或與風(fēng)熱交阻成痰熱證，或與風(fēng)寒交阻成寒痰證，加重肺氣閉塞，因此，痰邪也是新的致病因素。無論寒痰或熱痰，若治療得當(dāng)，則可邪去正復(fù)而愈。如小兒先天稟賦不足，或后天喂養(yǎng)失宜，兼有厭食、疳證、佝僂病等正氣虛弱者，或邪熱熾盛，余邪稽久不去，痰邪滯留肺絡(luò)，患病之后常遷延不愈，難以恢復(fù)，而成慢性肺炎，患兒咳嗽綿綿不愈。若再次感邪，外邪束衛(wèi)，肺衛(wèi)俱閉，痰邪壅盛，則咳嗽加重，甚或喘憋有痰，發(fā)熱。余邪未去，正氣未復(fù)，反復(fù)感邪，周而復(fù)始，終成頑疾。

總之，咳嗽是小兒慢性肺炎的主要臨床表現(xiàn)，為肺臟受累，痰阻氣閉，宣肅失司而成。痰邪為其主要病理產(chǎn)物，常黏著不易祛除。由于感邪不同和體質(zhì)差異，痰邪又有病性上寒熱的區(qū)別及轉(zhuǎn)化。若肺閉痰阻日久，血脈瘀滯，可出現(xiàn)唇紫、指紺等變證。

2　治療原則

小兒慢性肺炎的咳嗽為內(nèi)傷咳嗽，病程較長，多兼有不同程度的里證，常呈由實轉(zhuǎn)虛的證候變化?；蛞娦悍A賦不足，素體虛弱之正氣不足之象，治療似應(yīng)扶正祛邪。但其主要病理機制是痰濁阻肺，肺氣閉郁，故治宜宣肺化痰，或清化熱痰，或溫化痰濕，扶助正氣要視病情變化酌情給予。在急性發(fā)作期，兼見發(fā)熱、喘憋癥，急當(dāng)祛邪，不宜扶正，以免閉門留寇；恢復(fù)期，邪去正未復(fù)，方可扶助正氣。小兒臟氣清靈，生機蓬勃。慢性肺炎雖病程遷延，正氣不足，但關(guān)鍵因素是痰邪久留，若使肺氣宣發(fā)，痰邪得化，清氣自可來復(fù)；若恢復(fù)期邪去，正氣恢復(fù)遲緩，方可稍加提攜正氣，也不宜過用甘溫或滋膩之品，以免生熱或礙胃，影響小兒稚陰稚陽之體質(zhì)，妨礙其自身蓬勃向上之生機。所以，小兒慢性肺炎的治療關(guān)鍵是宣肺化痰，正如《幼幼集成·咳嗽證治》“經(jīng)曰：五臟六腑皆令人咳。然必臟腑各受其邪而與之，要終不離乎肺也。但因痰而嗽者，痰為重，主治在脾。因咳而動痰者，咳為重，主治在肺”。基本方可用三拗湯合二陳湯加減。若痰熱內(nèi)蘊，則兼清熱宣肺化痰，加桑白皮、葶藶子、浙貝母、車前子祛痰鎮(zhèn)咳，黃芩、魚腥草清肺解熱；若痰多色黃、稠黏咯吐不爽，加竹瀝、膽南星、海浮石清肺化痰；若痰濕中阻，則佐以宣肺化痰燥濕，加紫蘇子、萊菔子、芥子溫肺化痰，百部、紫菀宣肺化痰止咳。

3　典型病例

患兒，女，3歲7個月，2015年1月2日就診。4個月前，患兒因氣候變化感受風(fēng)寒，出現(xiàn)鼻塞、咳嗽，家長遂喂服雙黃連口服液和小兒消積止咳口服液，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，但喉中有痰，發(fā)熱，外院查白細(xì)胞升高，口服頭孢類抗生素后熱退，偶有咳嗽，痰多，眠時呼吸粗重。近1個月來食納欠佳。1周前不慎再次汗出當(dāng)風(fēng)，出現(xiàn)鼻塞、涕多，咳嗽，喉中有痰聲，喘息胸悶，外院診為“喘息性支氣管炎”，給予布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入，口服阿奇霉素及肺熱咳喘口服液加小兒杏貝止咳祛痰口服液，咳喘減輕不明顯?？淘\：查患兒雙鼻腔內(nèi)有大量白黏鼻涕，口唇無紫紺，無三凹征，咽無充血，扁桃腺Ⅱ度腫大、不紅，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈稍滑。血常規(guī)正常，胸部X線示“雙中下肺沿支氣管走形見點片狀陰影，支氣管肺炎”。耳鼻喉科會診為“慢性鼻炎”。

辨證：患兒初為風(fēng)寒感冒，治療不當(dāng)，表證未盡解，邪滯肺衛(wèi)，肺失宣肅，津失輸布，則鼻塞、咳嗽、有痰。痰阻肺絡(luò)，肺氣郁滯，反復(fù)感受外邪，終致肺氣閉阻，痰濕壅滯而成肺炎。證屬肺氣郁閉，痰濕阻滯。治以宣肺止咳、化痰燥濕。方用三拗湯合二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減（中藥免煎顆粒）：炙麻黃4 g，炒苦杏仁5 g，炙甘草3 g，陳皮6 g，法半夏6 g，茯苓6 g，萊菔子6 g，紫蘇子6 g，芥子6 g，桔梗6 g，白芷6 g，厚樸6 g，瓜蔞6 g。7劑，每日1劑，開水沖，分2次服。

2015年1月9日二診：咳嗽明顯減輕，早晨起床后咳嗽，仍有痰，已無喘憋，未聞及干濕啰音，鼻腔內(nèi)白黏鼻涕仍較多，呼吸粗重，夜臥不安，舌脈如前。此乃痰濕減少，守方去瓜蔞，繼服7劑。

2015年1月16日三診：患兒不咳，涕減，喉中有痰，夜臥轉(zhuǎn)安，納可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。乃肺中痰濕已去大部，鼻竅尚未盡通，原方去紫蘇子、芥子，加藿香6 g，以散寒除濕通竅，繼服7劑。

2015年1月23日四診：患兒喉中痰聲已無，不咳，夜臥安，納好，二便調(diào)，鼻腔內(nèi)還可見少許清涕。守方加防風(fēng)6 g、白芍6 g、黃芪8 g，以益氣固表，繼服7劑。

2015年1月30日五診：無不適，胸部X線示“雙中下肺點片狀陰影已吸收，支氣管肺炎恢復(fù)期”。耳鼻喉科會診為“鼻炎治愈”。遂中病即止，囑患兒平素慎風(fēng)寒。隨訪3個月，未再咳喘。

按：本案患兒為慢性鼻炎，反復(fù)呼吸道感染致慢性肺炎，治則從本，始終堅持開宣肺閉，燥濕化痰，使慢性肺炎、鼻炎、反復(fù)呼吸道感染一并治愈。

鼻炎和慢性肺炎在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是2個不同的疾病，反復(fù)呼吸道感染也是兒科難治性疾病。中醫(yī)認(rèn)為，鼻為肺之竅，故鼻炎和肺炎可一并從肺論治。本案病程長，歷經(jīng)多種治療，使用多種抗生素?zé)o效，霧化也不能緩解咳喘，故停用，以免戕害小兒本已不足的正氣。遂獨以中醫(yī)湯劑宣肺化痰，本案方藥雖平淡無奇，卻能調(diào)理氣血陰陽，終起沉疴重疾，使患兒肺疾盡去。由此，筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥治療小兒慢性肺炎有獨特優(yōu)勢。

（修回日期：2016-05-21；編輯：梅智勝）

R272.956.31

A

1005-5304（2016）10-0117-02

2016-03-01）

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.029

［1］ 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：20-21.