王恩群，胡紅勝，張春霞，林佳佳，任偉，廉攀峰

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院口腔科,安徽 安慶　246003)

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正頜外科技術治療牙頜面畸形的臨床觀察

王恩群，胡紅勝，張春霞，林佳佳，任偉，廉攀峰

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院口腔科,安徽 安慶246003)

目的探討各種先天和后天患者牙頜面畸形的診斷和正頜外科治療方法。方法利用影像學和模型外科技術，對牙頜面畸形分類診斷，選擇正頜外科技術進行手術修復，恢復正常牙頜面關系和面部外形。結果分析牙頜面畸形患者的影像學資料，明確診斷畸形類型，通過模型外科設計手術方案，進行正頜外科技術治療，對比手術前后效果，手術安全，達到預期效果。結論正頜和牽張成骨技術對牙頜面畸形的治療十分有效。

頜面畸形;正頜外科手術;骨生成,牽張;治療結果

十余年來，牽張成骨和正頜外科技術，由于其在牙頜面畸形整復方面取得的良好效果[1-2]，在口腔頜面外科領域發(fā)展迅速。牙頜面畸形多種多樣、手術復雜和診療程序嚴格，所以在治療的過程中，可能發(fā)生并發(fā)癥，影響術后效果[3]。對本科室收治的牙頜面畸形的治療分析，先后采用正頜外科和牽張成骨手術進行了骨缺損的修復和頜面部畸形整復，選擇患者的資料，探討牙頜面畸形治療的方法、效果和減少并發(fā)癥發(fā)生。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2010—2014年安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院口腔科收治、資料完整的36例牙頜面畸形典型病例，男23例，女13例，年齡19～58歲，平均年齡31.8歲。按照不同的牙頜面畸形，分為復合性、不對稱性和獲得性牙頜面畸形等?；颊咧饕捎谕鈧湍[瘤手術引起頜骨畸形，同時牙缺失、部分頜骨萎縮、咬合關系欠佳。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床檢查

術前術后顳下頜關節(jié)功能狀況、咬合關系，保留患者術前、術后隨訪的常規(guī)臨床檢查記錄，患者主觀感受、開口度和開口型檢查、容貌改善滿意度、面唇部有無麻木感、切口愈合情況及并發(fā)癥記錄等[4]。

1.2.2影像學檢查

術前術后下頜曲面斷層、顳下頜關節(jié)側位片和定位頭顱側位片，分析X線頭影測量正側位片，確立診斷、手術設計及預測，術后隨訪1年，了解截骨線骨段間的愈合，比較手術前后軟硬組織變化，觀測術后穩(wěn)定性。

2　結果

2.1手術類別及預后由于牙頜面畸形的復雜多樣，上下頜骨手術術式不同，手術設計常常需要以一種術式為主，其他術式為輔。例如下頜骨體部矢狀劈開、右下頜骨根尖下截骨術+左下頜骨水平截骨術+雙側下頜骨牽張成骨術(圖1)，雙側上頜骨Le Fort切開復位堅固內固定術+頜間結扎牽引術(圖2)；下頜骨術式約占60%，上頜骨術式約占40%，術后 100%的病例傷口一期愈合，面型及咬合功能改善明顯。

2.2固定方式本組資料行堅固內固定者占80%，未作骨內固定者占20%。下頜體畸形不作骨內固定，術后定位咬合板頜間牽引固定4～6周，牽張成骨術由于牙齒缺失，不做頜間牽引，牽張器固定代替鋼板固定(圖1)。

2.3手術并發(fā)癥本組病例中發(fā)生并發(fā)癥者3例，所見并發(fā)癥包括出血、感染和咬合不良等，通過術后冷敷、加壓、碘仿紗條填塞、頜間牽引等措施，均達到術前設計效果。未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)損傷、骨面暴露、骨段移位、骨塊壞死等。

3　討論

3.1矯治方案的設計或手術選擇本組患者的臨床特點主要是由于外傷或者腫瘤切除術后造成頜面部畸形愈合、頜骨缺損畸形等等，所以患者選擇正頜或者牽張成骨手術，但是由于患者自身牙缺失、咬合關系欠佳等等原因，造成了手術難度增加、愈合時間延長以及術后不確定因素增多等，在選擇治療方案時，必須充分考慮上述特點。

正頜外科和牽張成骨技術需要口腔頜面外科醫(yī)師和正畸科醫(yī)師協(xié)同完成[5]，本組數(shù)據(jù)中頜骨修復等術式約占20%，正頜外科術式約占60%，骨缺損牽引成型術20%，反映了現(xiàn)代口腔頜面部畸形的現(xiàn)實和患者對面型要求的提高。牙頜面畸形臨床表現(xiàn)多種多樣，設計治療方案需根據(jù)畸形的類型和程度，兼顧外觀和咬合，由外科、正畸醫(yī)師共同通過臨床檢查、影像學及模型研究確定正確的診斷，討論確定治療方案[6]。

牽張成骨即內源性組織工程，通過適當?shù)臓繌埩Γ徛志玫貭坷虚_的骨塊，在骨塊間隙形成新骨，從而骨骼缺損得到修復的一種治療方法。和傳統(tǒng)植骨手術相比，牽張成骨表現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢：(1)無需植骨，也就談不上植骨術的并發(fā)癥；(2)牽引延長骨組織的同時，等比例地擴張了軟組織 ；(3)創(chuàng)傷小、手術簡單、風險小，無需供區(qū)；(4)新骨質形成過程中，可根據(jù)需要調整骨塊的寬度及高度。尤其是，少數(shù)病例，由于嚴重骨量不足，完全依靠正頜手術不可能達到恢復正常外形和咬合的要求，牽張成骨技術的應用對牙頜面畸形的正頜治療是一項新的補充項目，牽張成骨與正頜外科手術的合理搭配與應用，使牙頜面畸形的外科修復進入了一個新的發(fā)展階段[2]。

3.2手術并發(fā)癥的防治

3.2.1出血與血腫

本組有1例發(fā)生較嚴重出血，牙頜面畸形治療在術中操作以及術后護理常易發(fā)生各種并發(fā)癥。本組患者的并發(fā)癥發(fā)生率大約為20%，主要由于相關動靜脈破裂導致術中出血，明確出血部位并且及時結扎止血是最佳處理方式，如果不能及時結扎止血，也可通過填塞的方法止血，甚至采用結扎頸外動脈或栓塞等方法減少出血。

3.2.2感染、骨面暴露和骨塊壞死

感染主要是由于手術創(chuàng)傷大、有少量組織不能嚴密縫合或者牽張器的牽引桿暴露等等原因造成，口腔內手術感染風險高一直存在，本組1例上頜骨手術后部分感染，通過碘仿紗條填塞、全身抗感染治療等措施，及時控制住感染。骨塊壞死主要是損傷了提供向心性血供的黏骨膜，或者骨面暴露造成嚴重感染，導致骨塊壞死。本組術中保持足夠粘骨膜附著，未出現(xiàn)骨塊壞死。

3.2.3咬合不良

本組1例下頜骨嚴重缺失，通過牽張成骨術增加下頜骨量，下頜骨的長寬高均順利恢復，但是由于下頜牙嚴重缺失，在牽張成骨過程中，沒能兼顧關系，造成咬合不良，只有再次行下頜骨體部矢狀劈開復位堅固內固定術，完成關系的恢復。

3.2.4神經(jīng)損傷

下牙槽神經(jīng)損傷是正頜手術最常見的并發(fā)癥，雖然本組手術均未出現(xiàn)頦部和下唇麻木，但是下頜骨體部矢狀劈開術、下頜骨根尖下截骨術等均易致下牙槽神經(jīng)損傷，術后早期出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為下唇及頦部麻木，術后3個月至半年，大多數(shù)患者的神經(jīng)功能可以逐漸恢復。下牙槽神經(jīng)損傷的原因很多，大致可分為二類，間接損傷和直接損傷，例如血腫壓迫、神經(jīng)暴露、水腫等所致；解剖因素、術者手術的熟練程度等也與下牙槽神經(jīng)損傷相關。

圖1雙側下頜骨牽張成骨前后對比

(右下頜骨根尖下截骨+左下頜骨水平截骨)

圖2　雙側上頜骨Le FortⅠ型切開復位內固定術

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[2]趙晉龍,劉彥普.牽張成骨與顱頜面畸形整復和缺損重建[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2006,22(1):126-130

[3]王大章.正頜外科手術的并發(fā)癥及其防治[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2005,40(1):16-18.

[4]白曉峰,盧利.牙頜面畸形正頜外科治療術前設計[J].中國實用口腔科雜志,2011,4(5):265-267.

[5]沈國芳.新技術在當代牙頜面畸形矯治中的開發(fā)與應用[J].口腔頜面外科雜志,2007,17(2):109-113.

[6]伊彪,王興.現(xiàn)代正頜外科基本手術及操作要點[J].口腔醫(yī)學雜志,2005,40(1):4-6.

A clinical observation of orthognathic surgery for dento-maxillofacial deformity

WANG Enqun,HU Hongsheng,ZHANG Chunxia,et al

(DepartmentofStomatology,AnqingAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246003,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis of congenital and acquired dento-maxillofacial deformity and orthognathic surgical treatment.MethodsBy using diagnostic imaging and model surgical techniques,we classified dento-maxillofacial deformities,and restored the normal dento-maxillofacial relations and facial shape by orthognathic surgery.ResultsTotally 36 cases of dentofacial deformities were collected.clearing diagnosis of Malformation types were diagnosed,and surgical programs were designedby the model surgical mothod.The effects before and after surgery were compared and the results showed that the surgery was safe and achieved the expected effect.ConclusionsOrthognathic and distraction osteogenesis is the most effective method for treating dento-maxillofacial deformity.

Maxillofacial abnormalities;Orthognathic surgical procedures;Osteogenesis,distraction;Treatment outcome

安徽省學術和技術帶頭人專項基金(第六批)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.022

2016-03-13，

2016-06-21)