蘭恒群

(內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院康復一科，四川 內(nèi)江　641000)

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康復護理干預在改善腦梗死后患者日常生活能力和認知功能中的應用效果

蘭恒群

(內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院康復一科，四川 內(nèi)江641000)

目的探討康復護理對腦梗死后認知功能障礙及日常生活能力的影響及意義。方法將90 例腦梗死后發(fā)生認知功能障礙的患者依隨機數(shù)字表法分為觀察組(45例)與對照組(45例)。對照組和觀察組均 實施常規(guī)的護理治療措施，此外，對觀察組實施早期的康復護理措施。 療程為1個月，比較兩組患者的認知功能障礙及日常生活能力的情況。結(jié)果試驗1個月后，觀察組有效率為78%，對照組有效率為31%，兩組的臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.929，P<0.001)。觀察組的簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 (MMSE)、韋氏成人記憶量表(WMS)和日常生活功能量表(ADL)評分明顯增高，兩組MMSE(t=3.226,P=0.002)、WMS(t=3.394,P=0.001)、ADL(t=7.221,P<0.001)得分均差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論早期康復護理干預對腦梗死患者具有良好的臨床療效,可以顯著改善患者認知功能及日常生活能力。

腦梗死;認知;日常生活活動;康復護理

隨著人口的老齡化，社會應激事件的多發(fā)以及糖尿病、高血壓、心臟病、高脂血癥的發(fā)病率增加，腦卒中發(fā)病率呈直線上升，腦梗死的發(fā)病率也隨之上升。腦梗死通?？梢鸩煌潭鹊能|體功能障礙和認知功能障礙[1]，不但影響患者的日常生活能力，而且對患者的預后情況極為不利。大量資料顯示，腦梗死發(fā)病6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復的“黃金時期”，可以改善腦梗死灶局部的血管再生能力，促進梗死灶周邊半暗區(qū)的神經(jīng)元再生，并且利于語言、肢體、認知等功能的有效康復[2]。所以應盡早進行康復護理干預，使預后情況變得更佳。為改善患者的生活質(zhì)量，并為臨床康復護理治療提供理論支持，將本院收治的90例腦梗死后發(fā)生認知功能障礙的患者實施康復護理干預，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料及方法

1.1一般資料選取2013年10月至2014年10月期間入住內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院且達入組標準的腦梗死患者90例，其中男性患者48例，女性患者42例；年齡均在50～80歲，平均(64±3.82)歲；病程為(6.2±2.3)d；依隨機數(shù)字表法將90例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各45例患者。通過影像學檢查證實，所有研究對象缺血指數(shù)量表(Haehinski)評分均超過7分?；颊吆喜⒎尾扛腥镜挠?5例，合并心肌缺血的30例，合并尿路感染的有15例，合并腎功能不全的有5例，合并應激性潰瘍的有5例?；颊呔幱谄鸩≡跀?shù)小時或1～2 d內(nèi)達到高峰，臨床可表現(xiàn)為頭痛，眩暈，耳鳴，半身不遂，吞咽困難，說話不清，惡心，嘔吐等一種或多種情況，處于急性期，治療分三個階段：(1)發(fā)病24～48 h，可用尿激酶、tPA等溶栓[3]，不適于溶栓治療者，根據(jù)病情病因可酌情應用降纖酶、低分子肝素或抗血小板制劑等治療。未行或不溶栓者，根據(jù)其臨床病理情況，酌情選用銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐等改善其腦血循環(huán)。使用改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑如能量制劑(ATP、輔酶A)、維生素C、維生素E、輔酶Q10、地塞米松等?？鼓X水腫并降低顱內(nèi)壓：重癥患者24 h以內(nèi)應用甘露醇、地塞米松等。對于伴腦疝危象者進行手術(shù)減壓。(2)發(fā)病3～14 d，主要是抗腦水腫并降低顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)以及營養(yǎng)代謝的治療?；旧吓c第一階段的措施相同。(3)發(fā)病15～30 d，以改善腦血循環(huán)以及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組患者的一般情況如性別、年齡以及病程等方面均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入院分組后即對兩組患者進行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 (Minimum Mental State Examination，MMSE)[4]、韋氏成人記憶量表( Weehsler Memory Scale ,WMS)[5]和日常生活功能量表(Activity of Daily Living Scale ,ADL)[6]評分，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組患者MMSE、WMS和ADL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對所有患者進行為期6月的隨訪。患者或親屬已對本次研究簽署知情同意書。

1.2患者標準選擇的患者應符合： 2013年10月至2014年10月入住本院，且符合文獻腦梗死診斷標準，經(jīng)一般檢查、CT或MRI影像學檢查確診，并且為初次患有腦梗死[7]。入院后采用MMSE對患者進行綜合評估，均被診斷存在不同程度的認知功能障礙。

1.3護理干預方法對觀察組和對照組的患者均實施常規(guī)的對癥治療護理，此外，根據(jù)患者的病情，對觀察組的患者實施早期的康復護理訓練[8]，如肢體運動功能訓練、認知功能訓練等。其具體內(nèi)容如下 ： (1)早期預防性的康復護理：加強基礎護理,指導并幫助患者選擇正確體位,正確姿勢為上肢伸展位，下肢屈曲位等。對于某些急性腦梗死患者取仰臥位時，身體與床邊保持平行，墊于患側(cè)肢體頭、肩、臂、髖，使肩部處于外旋、外展位，患髖部略內(nèi)旋、內(nèi)收位。取患側(cè)臥位時，頭部有良好的支撐，軀干稍后旋轉(zhuǎn)，患側(cè)上肢前伸，健側(cè)上肢放于上身或枕頭上，患側(cè)下肢略屈曲，健側(cè)下肢稍向后略伸直，背部墊靠背。(2)個性化訓練[9]：先評估患者日常生活的能力和潛能，為每人制定個性化的康復訓練計劃， 并根據(jù)從易到難、從簡到繁的原則應用于衣食住行的生活訓練，逐步提高患者的獨立自理能力，以達到改善患者生活質(zhì)量的目的。病人訓練時，護士應從旁協(xié)助并鼓勵患者盡量用患側(cè)肢體完成各項動作，護理人員在患者患側(cè)肢體的一側(cè)，多關(guān)心和注意患者，將患者雙手十字交叉，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢上舉、抱膝，雙膝屈曲，髖關(guān)節(jié)伸展，訓練患者的坐位、站位和行走，患者先取15～30°臥位，以后每2～3 d增加10°，每日2～3次，每次20～30 min，在患者適應80～90°位后，鼓勵患者下床，站立，由健側(cè)負重到雙下肢站立，適應平衡后，幫助患者逐漸步行，由小步到跨步行走和獨立行走。隨著病情好轉(zhuǎn)，指導病人進行刷牙、進食、撥算珠、撿黃豆等自理活動，每天2～3次，每次30 min。 (3)認知功能訓練[10]：根據(jù)患者實際情況，因人而異，制定適宜的訓練計劃，在病情穩(wěn)定后的4～5 d，給患者多聽柔和舒適的音樂，每天1～2次，每次20～30 min，鼓勵患者多與家人以及醫(yī)生交談，從單一的字開始，逐步增加，訓練患者讀報紙、文章，加一些算術(shù)，從而刺激患者軀體感覺，也可玩一些益智小游戲如“你問我猜”游戲提高患者的記憶力和邏輯思維能力，讓患者在訓練中放松心情，保持樂觀的心態(tài)。

1.4評定指標通過MMSE、WMS和ADL評分分別估測患者治療前后的認知功能、運動動能和生活自理能力改善情況而進行評定，根據(jù)評分推測預后情況。 所有量表均由有經(jīng)驗的同一工作人員進行評定。(1)評定認知功能障礙時，MMSE:分數(shù)在27～30分為正常；21～26分為輕度；10～20分為中度；小于9分為重度。(2)評定自理能力時，ADL:滿分為100 分，100分為正常；60～99 分為自理能力良好;41～60分：功能中度損害，稍依賴;<40 分：差，依賴較明顯；0分：完全依賴。應用MMSE評分計算提高分率。提高分率=[(治療后評分-治療前評分)/治療前得分]×100%。顯效：提高分率>20;有效：12%<提高分率<20%；無效：提高分率≤12%。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用t檢驗來計算正態(tài)分布資料的平均值的差異程度；采用χ2檢驗來計算兩個或兩個以上樣本的構(gòu)成比的差異程度，若P<0.05(α=0.05)，則說明差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療1月后總體臨床療效比較觀察組有效率為78%，對照組有效率為31%，兩組臨床療效(χ2=19.929，P<0.01)差異有統(tǒng)計學意義。如表1所示。

2.2兩組試驗前后認知功能、運動動能和生活自理能力比較兩組試驗前與試驗后的差值進行獨立樣本的t檢驗。 試驗前，經(jīng)t檢驗得，兩組的MMSE(t=1.147,P=0.255)、WMS(t=0.05,P=0.96)和ADL (t=1.599,P=0.113)評分差異均無統(tǒng)計學意義。試驗后兩組的MMSE(t=3.226,P=0.002)、WMS(t=3.394,P=0.001)和ADL(t=7.221,P<0.01)評分均明顯提高，且觀察組的MMSE 評分提高幅度試驗組高于對照組(t=5.199,P<0.01)，WMS 評分提高幅度高于對照組(t=6.169，P=0.001)，ADL 評分提高幅度大于對照組(t=14.364，P<0.001),如表2。

表1　兩組患者治療1月后總體臨床療效比較/例

3　討論

隨著人口日益趨向老齡化，腦梗死發(fā)病率急劇上升，嚴重影響患者健康，降低患者生活質(zhì)量。腦梗死易導致腦組織壞死軟化，其伴發(fā)癥通常為神經(jīng)功能缺失的運動功能障礙和認知功能障礙如偏癱、失語等[11-12]，其發(fā)病特點是：高復發(fā)率、高死亡率和高致殘率。本次研究旨在探討康復護理干預在改善腦梗死后患者日常生活能力和認知功能中的應用效果。

表2　兩組試驗前后認知功能、運動動能和生活自理能力比較/(分，±s)

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床有效率為78%，對照組的臨床有效率為31%，而觀察組的顯效率明顯高于對照組，提示早期康復護理可加強臨床療效，可促進腦梗死患者康復。觀察組與對照組患者治療后1個月的MMSE評分、ADL指數(shù)評分和WMS評分均有明顯增高，且觀察組的MMSE評分提高幅度試驗組高于對照組(t=5.199,P<0.001)，提示康復護理干預可明顯改善腦梗死患者的感知、思維、注意、智能、自知能力等認知功能；WMS 評分提高幅度高于對照組(t=6.169，P=0.001)，提示康復護理干預可明顯改善腦梗死患者的認識、理解、判斷、記憶、思維和邏輯等能力；ADL評分提高幅度大于對照組(t=14.364，P<0．001)，提示康復護理干預可明顯改善腦梗死患者的自理能力；即上述結(jié)果綜合提示了經(jīng)治療后，腦梗死患者的認知功能和日常生活能力有不同程度的改善，而康復護理干預對腦梗死患者的改善更為明顯，可促進患者恢復認知功能和生活自理能力等，具有極佳的預后作用，可有效改善患者的生活質(zhì)量。劉春紅等[13]研究結(jié)果顯示腦梗死認知功能障礙的發(fā)生率為 54.4% (98/180 )，所以為使預后情況變佳，早期康復護理干預顯得尤為重要，其不但促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，而且對降低并發(fā)癥的發(fā)生都有顯著意義[14-15]，對于延緩病情進展促進患者健康具有極佳的臨床價值。

綜上所述，實施“早期康復護理”即對患者實施常規(guī)治療和護理的基礎上積極給予個性化康復護理干預措施，例如對腦梗死患者進行早期的預防性康復護理，以加強基礎護理；進行“ADL”訓練培養(yǎng)患者的獨立自理能力；進行認知功能訓練以加強患者的認知力，記憶力和思維能力；進行早期的神經(jīng)康復護理訓練，促進受損神經(jīng)細胞復原，修復中樞神經(jīng)系統(tǒng)[16-17]。上述康復護理都可明顯提高患者的MMSE、WMS和ADL評分，即可顯著提高患者的認知功能和日常生活能力[18]，為應用康復護理干預腦梗死患者提供臨床依據(jù)。

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Rehabilitation nursing care improves patients′ activity of daily living and cognitive dysfunction after cerebral infarction

LAN Hengqun

(FirstDepartmentofRehabilitation,HospitalofTraditionalChineseMedicine,Neijiang,Sichuan641000,China)

ObjectiveTo investigate the impact and significance of the rehabilitation nursing care on patients with cognitive dysfunction after cerebral infarction and their activities of daily living．MethodsNinety patients with cognitive dysfunction after cerebral infarction were randomized into control group and experimental group.The control group received conventional rehabilitation nursing while the experimental group received an additional early rehabilitation nursing.compared Cognitive impairment of patients and their activities of daily living were compared a month after the rehabilitation nursing.ResultsAfter 1-month treatment,the effectives rate of the experimental group and the control group were 78% and 31% ,respectively.The difference in clinical effects between both groups was statistically significant(χ2=19.929，P<0.001) .Compared with the control group,the Minimum Mental State Examination(MMSE)scores(t=3.226,P=0.002),Weehsler Memory Scale (WMS) scores(t=3.394,P=0.001)and Activity of Daily Living Scale(ADL)scores(t=7.221,P<0.001)of the experimental group were improved significantly.The differences in MMSE scores(t=3.226,P=0.002)，WMSWMS scores(t=3.394,P=0.001) and ADL scores(t=7.221,P=0.0001) between both groups were statistically significant(P<0.001).ConclusionsThere is a good clinical efficacy for the patients with cerebral infarction to take the early rehabilitation nursing,which can improve dramatically their cognitive function and activities of daily living.

Brain infarction;Cognition;Activities of daily living;Rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.054

2016-04-23，

2016-07-08)