劉俊超，王成光，張海軍，閆 妍，鄭光明

開封市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 開封 475000

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經(jīng)額與經(jīng)顳入路微創(chuàng)治療基底節(jié)腦出血

劉俊超，王成光，張海軍，閆 妍，鄭光明

開封市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 開封 475000

〔目的〕 探討在基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)治療中，經(jīng)額與經(jīng)顳入路微創(chuàng)穿刺抽吸血腫的治療效果?！卜椒ā?選擇2014年1月至2016年1月期間入住我院的95例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，隨機分為觀察組(經(jīng)額入路組)50例，對照組(經(jīng)顳入路組)45例，分別對治療中原發(fā)部位再出血、住院時間及近期療效NIHSS(美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分)進行對照分析。〔結(jié)果〕 觀察組(經(jīng)額入路組)原發(fā)部位再出血少于對照組(經(jīng)顳入路組)，NIHSS 改善情況觀察組優(yōu)于對照組，住院時間少于對照組?！步Y(jié)論〕 在基底節(jié)腦出血治療中，經(jīng)額入路微創(chuàng)治療方式再出血風險小，住院時間短，神經(jīng)功能恢復更佳，該方式治療效果優(yōu)于經(jīng)顳入路。

基底節(jié)區(qū)腦出血；經(jīng)額入路；經(jīng)顳入路；微創(chuàng)

隨著生活節(jié)奏的加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦血管疾病發(fā)病率逐年升高。其中，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血最為典型，其發(fā)病年齡年輕化，死亡率及致殘率高，在高血壓腦出血中占60% 以上，給社會與家庭帶來巨大的經(jīng)濟與精神負擔。早期采用微創(chuàng)治療方案，可以明顯降低該類患者的病死率[1]。目前，基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)手術(shù)方式一般采用兩種，即經(jīng)額入路和經(jīng)顳入路。本文對近年我院基底節(jié)區(qū)腦出血(選擇25～45 mL出血量之間)采取的兩種微創(chuàng)治療方式進行回顧性分析，比較兩種方式手術(shù)風險及預(yù)后差異。

1　資料與方法

1.1臨床資料

以2014年1月至2016年1月入住我院的95例基底節(jié)區(qū)腦出血(25～45 mL)患者為研究對象，進行隨機分組。

觀察組50例，采用經(jīng)額入路。其中男28例、女22例，年齡38～75歲，平均(57.53±5.21)歲；格拉斯哥昏迷量表評13～15分19例，9～12分16例，5～8分15例；血腫均在25～45 mL之間。

對照組45例，采用經(jīng)顳入路。其中男25例、女20例，年齡36～75歲，平均(56.13±6.30)歲；格拉斯哥昏迷量表評13～15分17例，9～12分15例，5～8分13例；血腫均在25～45 mL之間。

兩組之間，在年齡、性別、術(shù)前GCS評分病情方面無統(tǒng)計學意義，具有可比性(分別采用t檢驗，P﹥0.05)。

1.2方法

1.2.1觀察組① CT掃描，嚴格按照OM基線掃描；備皮后，以龍膽紫標記筆劃出腦部所需體表投影線，中線、冠狀縫、雙側(cè)乳突根部等，取冠狀縫前2 cm，中線旁3 cm，為穿刺點。② 患者平臥，頭部頭圈固定，躁動患者可臨時應(yīng)用地西泮鎮(zhèn)靜，分別以碘酊、酒精嚴格消毒，鋪無菌巾，可以適當將兩側(cè)乳突連線暴露；質(zhì)量分數(shù)為2%鹽酸利多卡因局部麻醉，螺紋手錐或電鉆鉆透頭皮及顱骨，盡量避免切開頭皮，可防止出血，保持術(shù)野清晰。③ 鉆透顱骨后，小心刺破硬腦膜，以帶針芯的硅膠軟管穿刺；穿刺方向沿雙側(cè)乳突根部連線假象平面，平行于矢狀面，小心進針；深度為事前CT上標量數(shù)據(jù)為準，一般在7 cm左右；穿刺成功后拔出針芯，外接三通延長管，注射器小心抽吸血腫，一般抽吸出血量的三分之一或二分之一即可，并可逐步調(diào)整軟管方位，不可動作過大、牽拉等；抽吸后固定軟管于頭皮上，外接引流裝置，持續(xù)引流并密切觀察。④ 6 h后復查頭顱CT，了解血腫抽吸引流情況，殘余血腫量及有無新鮮出血；明確無新鮮出血情況后可以沿引流管血腫腔內(nèi)注射尿激酶2萬單位，夾閉2 h后開放，每12 h重復一次，據(jù)CT情況或72 h內(nèi)拔除引流管。

1.2.2對照組定位不同于觀察組，同樣嚴格按照OM基線進行CT掃描，標出中線及外側(cè)裂，取血腫最大層面、距離皮層最近為穿刺點，盡可能避開外側(cè)裂；穿刺操作及后期處理同經(jīng)額穿刺。

2　結(jié)果

2.1再出血并發(fā)癥

觀察組有2例穿刺后再出血，血腫量較術(shù)前有增加，后轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)治療，其再出血率為4.00%；對照組出血有5例，轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)治療，再出血率為11.11%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組治療后情況

其中觀察組平均住院天數(shù)為(19.1±4.9) d，對照組平均住院天數(shù)為(23.8±3.8) d；分別于1周內(nèi)對其進行NIHSS 改善分析，觀察組改善12.1±5.8分，對照組10.2±6.2分；兩組住院天數(shù)及NIHSS改善積分分別行t檢驗，得出P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組住院天數(shù)及NIHSS改善比較

3　討論

高血壓腦出血較為典型的部位為基底節(jié)區(qū)，6 h內(nèi)經(jīng)常面對的是再出血風險。有研究認為，6 h內(nèi)再出血風險占27.31%[2]，所以除搶救腦疝形成患者外手術(shù)時機一般放在6～24 h為佳[3]。腦出血6 h內(nèi)多由原發(fā)出血對周圍血管及腦組織沖擊導致原發(fā)性破壞，6 h后出血相對穩(wěn)定。此時，由于血腫刺激，釋放炎性因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等對周圍腦組織及小動脈開始出現(xiàn)破壞，包括海綿樣變性、水腫、繼發(fā)出血等。超過24 h后，一般對神經(jīng)功能可造成繼發(fā)的不可逆轉(zhuǎn)的破壞[4]。血腫持續(xù)的存在勢必對周圍腦組織、血管、神經(jīng)持續(xù)產(chǎn)生影響。及早有效、安全地清除血腫，可以阻止該過程的始動因素、改善預(yù)后，是腦出血治療的關(guān)鍵[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前推廣使用的微創(chuàng)手術(shù)已將全國腦出血急性期死亡率由40%～70%降至11%～30%[6]。

通過兩種微創(chuàng)方式比較，證實經(jīng)額穿刺較經(jīng)顳入路更為安全、效果更佳[7]。這可能與以下幾點相關(guān)：① 額區(qū)神經(jīng)功能及血管分布較顳區(qū)少，尤其是顳區(qū)側(cè)裂分布的血管，若不能成功避開，很可能導致再出血甚至大出血。再出血經(jīng)顳入路再出血風險較大及NIHSS改善不如經(jīng)額入路可能與此有關(guān)，相比而言，經(jīng)額穿刺造成的不必要損壞少，更能有效地減少因操作不當導致的再出血風險。② 基底節(jié)區(qū)腦出血一般為前后長軸分布的橢圓或腎型(由額向枕方向延伸)，經(jīng)額穿刺剛好沿出血長軸入路，穿刺過程中更能有效地抽吸。③ 術(shù)后患者一般采取仰臥位，經(jīng)額穿刺放置引流管，更適合前后長軸分布的血腫墜積效應(yīng)，有效的引流殘余血腫，可及早達到引流目的，減少殘余血腫造成的持續(xù)神經(jīng)功能損壞，經(jīng)我們研究，經(jīng)額入路組住院時間短及NIHSS改善更佳可能與此有關(guān)。④ 經(jīng)額穿刺操作過程中，患者采取仰臥位，鉆孔及置管角度小，易于把握，操作更為方便，且術(shù)后患者一般為仰臥位，引流管位于額區(qū)，更有利于護理，避免壓迫、污染等。

[1] Yadav Y R, Yadav S, Sherekar S, et al．A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma[J]. Neurol India, 2011,59(1):74-77．

[2] 趙璧. 兩種不同外科手術(shù)方式治療急性腦出血臨床對比研究[J]. 中外醫(yī)學研究，2016,14(12):14-15.

[3] 王雪原，楊樹源，黃楹，等. 經(jīng)額血腫穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)腦出血手術(shù)時機探討[J]. 天津醫(yī)藥，2011,39(16):1116-1119.

[4] 王琳，姜雪錦，孫吉花，等. 腦出血患者手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2016,26(05):1092-1094.

[5] 楊小華，李格，管萍. 腦出血遲發(fā)型血腫擴大的機制探討和治療對策[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，2016,23(03):180-181.

[6] Mirsen T. Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Curr Treat Options Neurol, 2010,12(6):504-517.

[7] 馬奎，郭西良，劉頂新，等. 經(jīng)額穿刺高血壓腦出血的體位輔助法[J]. 中國醫(yī)師雜志，2016,18(03):427-428.

[責任編輯段金卯]

Minimally invasive treatment of basal ganglia hemorrhage via frontal and temporal approach

LIU Junchao, WANG Chengguang， ZHANG Haijun, YAN Yan, ZHENG Guangming

Department of Neurosurgery, Municipal Central Hospital, Henan Kaifeng 475000, China

〔Objective〕To investigate the effect of minimally invasive treatment of cerebral hemorrhage in the basal ganglia region by frontal and temporal approach.〔Methods〕95 cases of cerebral hemorrhage in basal ganglia region of our hospital from January 2015 to 2016, were selected as study subjects, randomly divided into observation group (via the frontal approach group) 50 cases, the control group (through the temporal approach group) 45 cases.To control analysis the Central Plains area of re bleeding, ength of stay and the recent efficacy NIHSS respectively.〔Results〕In the observation group ,the cases of primary site re bleeding were less than that of the control group, Improvement(NIHSS) in the observation group was better than the control group, ength of stay was less than the control group.〔Conclusion〕In the treatment of cerebral hemorrhage of basal ganglia, Minimally invasive treatment via frontal approach has small bleeding risk, shorter hospital stay, Better neurological function, the therapeutic effect of this method is superior to that of the superior temporal approach.

cerebral hemorrhage of basal ganglia region; through the frontal approach; through the temporal approach, minimally invasive

1672-7606(2016)03-0192-03

2015-11-17

劉俊超(1969-)，男，河南尉氏人，副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)外科工作。

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