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艾司洛爾對(duì)先天性心臟病患兒心肌保護(hù)作用的臨床研究

2016-10-25 08:56穆亞寧白進(jìn)黃彩虹張孝興
新醫(yī)學(xué) 2016年9期
關(guān)鍵詞:輸出量艾司先天性

穆亞寧 白進(jìn) 黃彩虹 張孝興

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·臨床研究論著·

艾司洛爾對(duì)先天性心臟病患兒心肌保護(hù)作用的臨床研究

穆亞寧白進(jìn)黃彩虹張孝興

目的研究艾司洛爾對(duì)先天性心臟病患兒的心肌保護(hù)作用。方法選取擇期行先天性心臟病手術(shù)的90例患兒為研究對(duì)象,隨機(jī)分為A、B組,每組各45例。術(shù)中A組患兒每1 L的St.Thomas’Ⅱ心臟停搏液中另加入1.5 ml艾司洛爾(規(guī)格為250 mg/ml),B組患者則加入相同容量的生理鹽水。記錄患兒術(shù)后前4 h的收縮壓、中心靜脈壓(CVP)、心率、多巴胺及腎上腺素使用量。監(jiān)測(cè)患兒術(shù)后第1日和第1周的LVEF和心輸出量。結(jié)果2組患者的體外循環(huán)時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU停留時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均﹥0.05)。A組有39例(87%)患兒術(shù)后使用強(qiáng)心藥,使用強(qiáng)心藥比例低于B組45例(100%,P=0.026)。在手術(shù)過程中,A組的CK-MB水平為(92.1±2.1) U/L,低于B組的 (110.9±4.5)U/L(P﹤0.05)。另外,A組術(shù)后1周的LVEF及心輸出量高于B組(P均﹤0.05)。結(jié)論艾司洛爾對(duì)先天性心臟病患兒具有較好的心肌保護(hù)作用,能夠減少患兒術(shù)后強(qiáng)心藥的使用,降低心肌損傷程度并增加患者術(shù)后1周的LVEF和心輸出量。

艾司洛爾;先天性心臟病;兒童;心肌保護(hù)

先天性心臟病是先天性畸形中最為常見的一類,約占各種先天畸形的28%,是指在胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管形成障礙或發(fā)育異常引起的解剖結(jié)構(gòu)異常,或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合的情形[1-2]。心臟手術(shù)主動(dòng)脈阻斷常致患者缺血,再灌注損傷常引起患者不同程度的心律失常、心肌收縮無(wú)力甚至復(fù)蘇失敗,因此如何在術(shù)中保護(hù)好心肌、減輕缺血再灌注損傷成為目前心外科的研究熱點(diǎn)。艾司洛爾作為一種超短效選擇性β1受體阻斷劑,其消除半衰期僅為9 min,主要通過競(jìng)爭(zhēng)心肌兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)抑制β1受體活性[3]。大量研究顯示艾司洛爾可顯著降低心臟病手術(shù)中患者的心率和心肌收縮力、減輕心肌損傷及改善心肌缺血[4-6]。本文旨在評(píng)估艾司洛爾對(duì)先天性心臟病患兒的心肌保護(hù)作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2013年6月至2015年3月于我院擇期行先天性心臟病手術(shù)的90例兒童患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組,每組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括年齡大于1歲且小于15歲;房間隔缺損或室間隔缺損患者;需體外循環(huán)下作心臟直視手術(shù)患者。排除嚴(yán)重肝腎疾病者;有其他基礎(chǔ)心臟疾病者;復(fù)雜先天性心臟病者及精神病者。本研究經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意,并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、手術(shù)方法

2組患兒均在體外循環(huán)淺中低溫下行主動(dòng)脈阻斷心內(nèi)直視手術(shù),應(yīng)用德國(guó)Jostra體外循環(huán)機(jī),美敦力膜式氧合器,St.Thomas’Ⅱ冷晶體心臟停搏液。A組患者每1 L的心臟停搏液中另加入艾司洛爾1.5 ml(規(guī)格為250 mg/ml),B組患者加入相同容量的生理鹽水?;颊咧鲃?dòng)脈阻斷后按照10~15 ml/kg將心臟停搏液注入主動(dòng)脈根部,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行降溫處理。在完成誘導(dǎo)麻醉和插管后,記錄患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括動(dòng)脈收縮壓、中心靜脈壓(CVP)和心率。接著,行上腔靜脈(SVC)、下腔靜脈(IVC)及動(dòng)脈插管,建立體外循環(huán)后阻斷主動(dòng)脈,降低患者體溫至28 ℃,于主動(dòng)脈根部注入4 ℃心臟停搏液,修復(fù)室間隔缺損或房間隔缺損。手術(shù)結(jié)束后,患者恢復(fù)體溫,除去主動(dòng)脈阻斷,終止體外循環(huán)并送至ICU。

三、觀察指標(biāo)

測(cè)定患兒主動(dòng)脈插管前(即手術(shù)前)、開放循環(huán)后(即手術(shù)中)及術(shù)后24 h三個(gè)時(shí)點(diǎn)的CK-MB水平;記錄患者術(shù)后4 h的動(dòng)脈收縮壓(SBP)、CVP、心率、多巴胺及腎上腺素使用情況;監(jiān)測(cè)患者術(shù)后第1日和第1周的LVEF和心輸出量。另外,記錄患兒的拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)  果

一、2組先天性心臟病患兒的一般情況比較

A、B組患兒在年齡、性別比例、臨床診斷、體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間等指標(biāo)上均無(wú)顯著性差異(P>0.05),表明2組具有可比性。另外,艾司洛爾的加入并沒有明顯增加患者的拔管時(shí)間及ICU停留時(shí)間,見表1。

二、2組先天性心臟病患兒術(shù)后臨床恢復(fù)情況比較

A組有39例(87%)患者使用強(qiáng)心藥,使用強(qiáng)心藥比例低于B組45例(100%),且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026),見表2。

三、2組先天性心臟病患兒不同手術(shù)階段的CK-MB的比較

2組CK-MB有差異(F=29.4,P<0.001),即A組術(shù)中階段的CK-MB水平低于B組,不同時(shí)間存在差異(F=7 002.1,P<0.001),見表3。

四、2組先天性心臟病患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、LVEF及心輸出量比較

手術(shù)前2組患者的收縮壓、中心靜脈壓及心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在手術(shù)后,A組患者的收縮壓和中心靜脈壓低于B組。B組患者手術(shù)前后心輸出量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但A組患者術(shù)后心輸出量增加(P=0.03)。A組術(shù)后1周的LVEF、心輸出量高于B組(P<0.05)。見表4、5。

表1 2組先天性心臟病患兒一般情況比較

表2 2組先天性心臟病患兒術(shù)后強(qiáng)心藥使用情況 [例(%)]

注:aFisher確切概率法

表3 2組先天性心臟病患兒不同手術(shù)階段的CK-MB的比較(U/L)

討  論

我國(guó)每年新增的先天性心臟病患者高達(dá)15~20萬(wàn),其外科手術(shù)方法主要根據(jù)心臟畸形種類和病理生理改變程度等綜合因素來(lái)確定,大致分為根治手術(shù)、姑息手術(shù)和心臟移植三類[7-9]。而心肌保護(hù)問題一直是困擾心外科醫(yī)師的一大難題。大量研究顯示,心肌保護(hù)主要依賴三點(diǎn):一是適度降低體溫以減少心臟的能量代謝;二是使用心臟停搏液以避免缺血再灌注的損傷;三是縮短手術(shù)時(shí)間[10-12]。Bull等[13]曾指出心麻痹是保護(hù)心臟手術(shù)患兒心肌的重要手段之一。然而,盡管誘導(dǎo)心麻痹被認(rèn)為是心肌保護(hù)的黃金標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于停跳液的確切類型尚未得到統(tǒng)一。對(duì)于此方面的研究,兒童報(bào)道明顯少于成人且存在分歧,主要原因是嬰幼兒未成熟心肌的結(jié)構(gòu)、代謝和功能均與成年不同。成人90%的三磷酸腺苷(ATP)來(lái)源于脂肪酸氧化,而兒童心臟能量的主要來(lái)源是葡萄糖。

表4 2組先天性心臟病患兒SBP、CVP及心率的比較

注:1 mm Hg=0.133 kPa

表5 2組先天性心臟病患兒LVEF及心輸出量比較

多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)和臨床研究曾表示選擇性β1受體阻斷劑能降低心肌缺血及再灌注的程度,其可能存在的機(jī)制包括降低心率和心臟收縮性、穩(wěn)定細(xì)胞膜及減少膜磷脂的過氧化[14-15]。本研究以艾司洛爾為例,利用前瞻性臨床試驗(yàn)探討了β1受體阻斷劑對(duì)先天性心臟病患兒的心肌保護(hù)作用。術(shù)后正性肌力藥物的使用是評(píng)價(jià)心功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一,劑量越大,使用時(shí)間越長(zhǎng),則表示心功能恢復(fù)越差。我們選用的正性肌力藥物有兩種,多巴胺和腎上腺素。結(jié)果顯示,A組有41例患者使用強(qiáng)心藥,比例明顯低于B組的45例,這表示艾司洛爾有助于患者術(shù)后心功能的盡快恢復(fù),減少?gòu)?qiáng)心藥物的使用量。

CK-MB是心肌疾病診斷中最常見且特異性最強(qiáng)的一類指標(biāo)。A、B組間CK-MB水平在術(shù)前和術(shù)后也無(wú)明顯差異。然而,在術(shù)中階段,A組的CK-MB水平顯著低于B組,提示A組患者使用艾司洛爾后其心肌損傷程度明顯低于B組。LVEF與心肌的收縮能力有關(guān),心肌收縮能力越強(qiáng),則心輸出量越多LVEF也越大。而心輸出量是評(píng)價(jià)循環(huán)系統(tǒng)效率高低的重要指標(biāo)。本研究中,B組患者手術(shù)前后心輸出量無(wú)明顯差異,但A組患者術(shù)后心輸出量比術(shù)前明顯增加。A組術(shù)后1周的LVEF及心輸出量也明顯高于B組。另外對(duì)于血壓指標(biāo),在手術(shù)前2組患者收縮壓和CVP均無(wú)顯著性差異,而在手術(shù)后A組患者的收縮壓和CVP顯著低于B組。血壓升高常??稍黾有呐K負(fù)擔(dān)甚至對(duì)其功能產(chǎn)生負(fù)性作用,該結(jié)果均與上述結(jié)論相對(duì)應(yīng)。

綜上所述,艾司洛爾對(duì)先天性心臟病兒科患者具有良好的心肌保護(hù)作用,能顯著減少患兒術(shù)后強(qiáng)心藥的使用,降低心肌損傷程度并增加患者術(shù)后1周的LVEF和心輸出量。

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(本文編輯:楊江瑜)

Clinical efficacy of esmolol on myocardial protection in pediatrics with congenital heart disease

MuYaning,BaiJin,HuangCaihong,ZhangXiaoxing.

DepartmentofPediatric,BaojiMaternalandChildrenHealthCareHospital,Baoji721000,China

Correspondingauthor,BaiJin,E-mail:baijing19821210@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of esmolol on myocardial protection in pediatrics diagnosed with congenital heart disease. MethodsNinety pediatric patients scheduled to undergo the surgery of congenital heart disease were chosen and randomly divided into groups A and B(n=45 for each group). For the patients in the group A, 1.5 ml of esmolol at a dose of 250 mg/ml was supplemented to 1L of St. Thomas’Ⅱ solution, and an equivalent quantity of normal saline was added in the group B. Systolic arterial blood pressure, central venous pressure (CVP), heart rate, the administration amount of dopamine and epinephrine were recorded within 4 h after surgery. Left ventricle ejection fraction (LVEF) and cardiac output (CO) were measured at 1 d and 1 week following surgery. ResultsThere was no significant difference in the cardiopulmonary bypass, time of extubation and length of ICU stay between two groups (allP>0.05). In the group A, 39 patients (87%) were administered with the inotrope after surgery, significantly lower than 45 (100%) in the group B (P=0.026). Intraoperatively, the CK-MB level in the group A was (92.1±2.1) U/L, significantly lower compared with (110.9±4.5)U/L in the group B (P<0.05).Furthermore, the LVEF and CO in the group A were considerably higher than and in the group B at postoperative 1 week (bothP<0.05). ConclusionsEsmolol exerts effective effect upon myocardial protection in pediatrics with congenital heart disease, which can reduce postoperative use of inotrope, mitigate the severity of myocardial damage and increase the LVEF and CO at postoperative 1 week.

Esmolol; Congenital heart defect; Children; Myocardial protection

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.012

721000 寶雞,寶雞市婦幼保健院兒科(穆亞寧);718000 榆林, 陜西榆林市第一醫(yī)院兒科(白進(jìn),黃彩虹);721000 寶雞,陜西寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院(張孝興)

,白進(jìn),E-mail:baijing19821210@163.com

2016-04-06)

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